心力衰竭-課件

1、心力衰竭1心力衰竭1心力衰竭概述心力衰竭 是一種臨床綜合征由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起靜息或者負(fù)荷時(shí)心輸出量減少和/或心內(nèi)壓力增加，從而引發(fā)典型癥狀，體征。 初始心肌損害心室充盈和射血能力受損泵血功能下降2心力衰竭概述心力衰竭 初始心肌損害心室充盈和射血能力受損泵血33心衰的流行病學(xué)流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院（1980年，1990年，2000年三個(gè)全年段），對(duì)10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜病比列則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為泵衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。對(duì)35

2、-74歲城鄉(xiāng)居民共15518人的隨機(jī)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，心衰的患病率（觀察期內(nèi)某種疾病新舊病例所占的比例）為0.9%，心衰患者約有400萬，其中女性多于男性，隨年齡的增長患病率明顯增高。4心衰的流行病學(xué)流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院（198預(yù)后根據(jù)歐洲數(shù)據(jù)（ESC-HF先驅(qū)研究）反應(yīng)，住院的心衰患者和穩(wěn)定/不臥床的患者，12個(gè)月全因死亡率分別為17%和7%，12個(gè)月住院率分別為44%和32%。所有的心衰患者中，最多的死亡原因是心血管原因，主要是猝死和心衰惡化。HFrEF的全因死亡率一般是高于HFpEF。5預(yù)后根據(jù)歐洲數(shù)據(jù)（ESC-HF先驅(qū)研究）反應(yīng)，住院的心衰患者心力衰竭常見病因心肌病變

3、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害（心肌梗死、慢性心肌缺血）；炎癥免疫性心肌損害（心肌炎）；遺傳性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心室肌致密化不全，線粒體肌?。┑壤^發(fā)性心肌損害內(nèi)分泌代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒓谞钕偌膊。?、結(jié)締組織?。⊿LE）、心臟毒性藥物（蒽環(huán)類抗癌藥）、系統(tǒng)性浸潤性疾?。ㄐ募〉矸蹣幼冃裕?；酒精性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病等心臟負(fù)荷異常壓力負(fù)荷過重高血壓病，主動(dòng)脈流出道受阻（主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄）、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、肺動(dòng)脈狹窄、阻塞性肺疾病等容量負(fù)荷過重瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病左向右或者右向左分流、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、腳氣病性心臟病、動(dòng)靜脈瘺等舒張功能受限心室舒張期順應(yīng)性減低

4、（缺血性心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、縮窄性心包炎等）6心力衰竭常見病因心原發(fā)性心缺血性心肌損害（心肌梗死、慢性心肌7788心衰的病理生理改變9心衰的病理生理改變9心衰的臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）10心衰的臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）10俯身呼吸困難 俯身呼吸困難即患者俯身時(shí)發(fā)生氣促等呼吸困難癥狀。 研究納入65例心衰患者中有29例（28%）有俯身呼吸困難癥狀，出現(xiàn)的中位時(shí)間為 8 秒。其俯身時(shí)右房壓（RAP）和 PCWP 進(jìn)一步增加，提示鈉水儲(chǔ)留。機(jī)制：俯身導(dǎo)致回心血量增加從而加重心臟負(fù)荷。這與夜間陣發(fā)性呼吸困難而端坐位有所緩解的表現(xiàn)，有異曲同工之妙。11俯身呼吸困難 俯身呼吸困難即患者俯身時(shí)發(fā)

5、生氣促等呼吸困難 頸靜脈充盈 下肢水腫12 頸靜脈充盈 下肢水腫12心力衰竭的分型LAE =左心房擴(kuò)大； LVH =左心室肥厚； 鈉尿肽水平升高： BNP35 pg/ml和/或NT-proBNP125 pg/mlHFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留性心衰HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低性心衰HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)中間值心衰13心力衰竭的分型LAE =左心房擴(kuò)大； LVH =左心室肥心竭分期及心功能的分級(jí)14心竭分期及心功能的分級(jí)14心功能Killip分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)無心衰征象病死率0-5%級(jí)輕至中度心衰，肺啰音范圍小于兩肺野的50%，有肺淤血的X線表現(xiàn)病死率10-20%級(jí)重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音范圍

6、大于兩肺的50%病死率35-40%級(jí)出現(xiàn)心源性休克，皮膚濕冷、發(fā)紺病死率85-95%15心功能Killip分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)無心衰征象病死率0-56分鐘步行試驗(yàn)用于評(píng)定慢性心衰患者的活動(dòng)耐量、預(yù)測患者預(yù)后450m 輕度心衰150-450m 中重度心衰150m 重度心衰166分鐘步行試驗(yàn)用于評(píng)定慢性心衰患者的活動(dòng)耐量、預(yù)測患者預(yù)后11717心電圖心電圖完全正常的患者，心衰的概率非常低（敏感性89%），可作為排除診斷依據(jù)。診斷特異性低，但心電圖異常可以提高心衰的診斷概率，可提供一定的病因信息，并為治療的適應(yīng)癥提供依據(jù)，如房顫的抗凝，心動(dòng)過緩的起搏器治療，寬QRS行CRT治療。18心電圖18BNP與

7、NT-proBNPBNP（B 型腦鈉肽）NT-proBNP（氨基末端腦利鈉前體）19BNP與NT-proBNPBNP（B 型腦鈉肽）NT-pro血漿腦利鈉肽是關(guān)鍵的心衰排除診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦利鈉肽正常的患者不可能有心衰（94-98%）。排除切點(diǎn)：非急性心衰：BNP35pg/ml NT-proBNP125pg/ml急性心衰： BNP100pg/ml NT-proBNP300pg/ml陽性預(yù)測值：非急性（44-57%） 急性（66-67%）確診切點(diǎn)： BNP400pg/ml NT-proBNP （50歲）450pg/ml （50-75歲）900pg/ml （75歲）1800pg/ml 20血漿腦利鈉肽是

8、關(guān)鍵的心衰排除診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦利鈉肽正常的患者不可其他可引起血清腦利鈉肽的情況升高：非心衰因素：快速性心律失常，敗血癥、燒傷、卒中、肺部感染、肺癌、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、腎功能嚴(yán)重?fù)p失 腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素 地高辛 劇烈活動(dòng)（一過性增高）降低：ACEI、ARB、-受體阻滯劑、腎上腺素拮抗劑、利尿劑 胺碘酮21其他可引起血清腦利鈉肽的情況升高：非心衰因素：快速性心律失常心臟彩超 （最有意義）診斷心包、心肌或心瓣膜疾病定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)評(píng)估舒張功能不全和收縮功能不全估測肺動(dòng)脈壓為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。一般50%以上屬于正

9、常范圍，人體安靜時(shí)的射血分?jǐn)?shù)約為55%65%。22心臟彩超 （最有意義其他輔助檢查X-線胸片：可檢出引起癥狀、體征的肺部病變，肺部惡性腫瘤、間質(zhì)性肺病，亦可顯示心衰患者的肺靜脈充血或水腫的情況。經(jīng)食道超聲：不必須的，對(duì)于疑似主動(dòng)脈夾層、心內(nèi)膜炎、合并房顫患者可選用。心臟磁共振：是測量左右心室容量、質(zhì)量、射血分?jǐn)?shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估心肌纖維化的首選檢查，可明確心肌組織特征（如心肌炎、淀粉樣變性、致密化不全等），亦可評(píng)估冠心病患者的心肌缺血和心肌活性情況。冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)于患有藥物難治性心絞痛的心衰患者，明確冠狀動(dòng)脈情況。23其他輔助檢查X-線胸片：可檢出引起癥狀、體征的肺部病變，肺部檢驗(yàn)項(xiàng)目血紅蛋白/

10、血常規(guī)電解質(zhì)肝功能腎功能血糖、糖化血紅蛋白血脂肌鈣蛋白：慢性或急性失代償心力衰竭患者可能增高，提示心肌細(xì)胞損傷或壞死，預(yù)后不良/死亡率增高。甲狀腺及促甲狀腺激素鐵蛋白等24檢驗(yàn)項(xiàng)目血紅蛋白/血常規(guī)24心衰的治療治療目的：延緩心衰的進(jìn)展、緩解心衰癥狀和體征，改善生活質(zhì)量、降低住院、降低死亡率。病因治療一般治療藥物治療器械/手術(shù)治療25心衰的治療治療目的：延緩心衰的進(jìn)展、緩解心衰癥狀和體征，改善病因治療基本病因治療： 冠心病通過冠狀動(dòng)脈介入治療或者旁路移植手術(shù)改善心肌供血 心臟瓣膜病行瓣膜修復(fù)或置換手術(shù) 先天性心血管畸形行矯正手術(shù) 治療心肌炎、心肌病 控制高血壓及其靶器官損壞 控制糖尿病及其靶器官

11、損壞 血脂異常等去除誘因：感染、心律失常、肺栓塞、勞力過度、妊娠和分娩、貧血和出血、電解質(zhì)紊亂、輸液過快等 26病因治療基本病因治療：26一般治療1.心理干預(yù)：抑郁和認(rèn)知功能障礙多見，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)并進(jìn)行干預(yù)，特別是需要進(jìn)行器械治療、甚至心臟移植等重大決策時(shí)，亦包括與家屬的溝通、臨終關(guān)懷等內(nèi)容。2.患者教育及自我管理：根據(jù)患者的依從性及溝通意愿，進(jìn)行有關(guān)疾病、治療選擇、病情變化等信息的溝通，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)依從性，進(jìn)行必要指標(biāo)、癥狀的自我監(jiān)測，包括體重、血壓、心率、血糖等指標(biāo)。體重：有助于早期發(fā)現(xiàn)液體潴流，如發(fā)現(xiàn)3天內(nèi)體重增加2Kg以上，考慮已有隱性水腫，需要利尿或加大利尿劑

12、的劑量。3.氧氣治療：慢性心衰沒有氧氣治療的指征，但是急性心衰時(shí)是需要的。對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙的患者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥進(jìn)而緩解心衰。 27一般治療1.心理干預(yù)：抑郁和認(rèn)知功能障礙多見，及時(shí)了解患者的4.生活方式調(diào)整 限鈉：輕度心衰鈉攝入應(yīng)控制在2-3g/d（1g鈉相當(dāng)于氯化鈉2.5g），中重度心衰應(yīng)2g/g，應(yīng)用大量利尿劑時(shí)不必控制過嚴(yán)，避免出現(xiàn)低鈉血癥。 限水：液體攝入量應(yīng)控制在1.5-2.0L/d。 飲食：低脂飲食，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。惡病質(zhì)患者應(yīng)給子營養(yǎng)支持，必要時(shí)給與白蛋白補(bǔ)充。戒煙限酒：吸煙會(huì)明顯增加心血管疾病的發(fā)生，戒煙是很必要的。少量飲酒對(duì)心衰無明顯加重

13、，但對(duì)于酒精性心肌病患者必須戒酒。休息和運(yùn)動(dòng)：心衰早期運(yùn)動(dòng)量與心衰風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，為有效降低心衰風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)行超出最低水平的活動(dòng)量。失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。284.生活方式調(diào)整28藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）-受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑利尿劑血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑If通道抑制劑血管緊張素受體阻滯劑地高辛和其他洋地黃甙.29藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）29血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可降低發(fā)病率和死亡率，能夠延緩心室重構(gòu)，防止心室擴(kuò)大、降低神經(jīng)體液和細(xì)胞因子水平，是心衰治療的基石。對(duì)于無癥狀的左室收縮功能不全，可以降低心衰發(fā)生率，

14、心衰住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)全部有癥狀的心衰患者，如果沒有禁忌癥或不能耐受，均推薦使用，并給與最大可耐受劑量。30血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可降低發(fā)病率和死亡率，能夠不良反應(yīng)：咳嗽、血管性水腫禁忌證:曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。慎用:雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐265.2mol/L(3mg/dl)，血鉀5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVEF;治療4-12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。長期治療能夠降低死亡率和心衰住院率，降低猝死率41-44%。與ACEI類藥物聯(lián)合進(jìn)一步降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)

15、癥所有穩(wěn)定期心衰應(yīng)盡早開始應(yīng)用從小劑量逐漸增加達(dá)到目標(biāo)或者最大耐受劑量32-受體阻滯劑長期應(yīng)用(3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVE禁忌證:支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（起搏器植入者除外）不良反應(yīng)：1.低血壓：一般在首劑量或加量的24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，可停用不必要的擴(kuò)血管藥物。 2.液體潴流：起始治療前應(yīng)確定患者達(dá)到干體重，否則應(yīng)增加利尿劑劑量。 3.心衰惡化：可暫時(shí)減量或逐漸停用，2-4天減量一次，避免突然撤藥，并在病情穩(wěn)定后繼續(xù)應(yīng)用。 4.心動(dòng)過緩：如心率55次/分或伴有眩暈癥狀，應(yīng)減量。 5.房室傳導(dǎo)阻滯：出現(xiàn)二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)停用。3333醛固酮受體拮抗劑醛固

16、酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用，特別是人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活性增加，醛固酮水平與心衰嚴(yán)重程度成正比。長期應(yīng)用ACEI并不能抑制醛固酮的分泌。ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑可抑制醛固酮的有害作用，降低全因死亡率、心源性猝死和心衰住院率。適應(yīng)癥全部HFrEF（應(yīng)用ACEI和受體阻滯劑治療）仍有癥狀的患者，急性心肌梗死后心衰34醛固酮受體拮抗劑醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用，特別禁忌證:高鉀血癥、腎功能異常不良反應(yīng)：1.高鉀血癥：開始治療后要檢測血鉀和腎功能，血鉀5.5mmol/L應(yīng)停用或減量。除非有明確的低鉀血癥，一般應(yīng)停止補(bǔ)鉀制劑。 2.男性乳腺增生：為可逆性，停藥后可

17、消失。依普利酮 初始劑量 12.5mg qd 目標(biāo)劑量 25-50mg qd螺內(nèi)酯 初始劑量 10-20mg qd 目標(biāo)劑量 20mg qd3535利尿劑抑制鈉/氯的重吸收，遏制心衰時(shí)的鈉水潴流，減少靜脈回流，降低前負(fù)荷，減輕肺淤血、腹水、外周水腫，提高活動(dòng)耐量，降低慢性心衰患者死亡和心衰惡化的風(fēng)險(xiǎn)。心衰藥物治療的必要組成部分。適應(yīng)癥有液體潴流的患者均應(yīng)給與利尿劑，且應(yīng)早期應(yīng)用。不推薦無液體潴流的心衰患者應(yīng)用?？捎?xùn)練患者根據(jù)體重檢測情況或出入量自行調(diào)整利尿劑劑量。36利尿劑抑制鈉/氯的重吸收，遏制心衰時(shí)的鈉水潴流，減少靜脈回流不良反應(yīng)：1.多與水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)，尤其是大劑量或長期應(yīng)用時(shí)，如體

18、位性低血壓、休克、低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈣血癥、口渴、乏力、心律失常等。 2.激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，應(yīng)在心衰癥狀控制的同時(shí)開始ACEI、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑的應(yīng)用。用法：從小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量增加，體重每天減少0.5-1kg；至干體重狀態(tài)。常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)(劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期)，再增量

19、也無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。37不良反應(yīng)：1.多與水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)，尤其是大劑量或長期應(yīng)用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑一類作用于RAAS和中性肽鏈內(nèi)切酶的新型藥物，第一個(gè)藥物是LCZ696,它是纈沙坦基團(tuán)和腦啡肽抑制劑沙庫巴曲結(jié)合的單一物質(zhì)分子，可以抑制腦啡肽酶，延緩利鈉肽、緩激肽和其他肽類的降解而發(fā)揮作用?？梢栽黾永颉⒃黾幽蜮c排泄，抗心肌重構(gòu)，抑制腎素、醛固酮的分泌。安全性沒有完全確定38血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑一類作用于RAAS和中性肽鏈內(nèi)切If通道抑制劑伊法布雷定通過抑制竇房結(jié)中的If通道減慢

20、心率，因而，只應(yīng)用竇性心律的患者。須在基礎(chǔ)治療（利尿劑、地高辛、ACEI或ARB ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）背景下應(yīng)用，心血管死亡率、心衰住院率下降，左室功能、生活質(zhì)量改善。適應(yīng)癥：竇性心律的HF-REF患者，基礎(chǔ)治療已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHA II-IV級(jí))的患者。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者。劑量:起始2.5 mg bid，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5 mg bid，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。39If通道抑制劑伊法布雷定39血管緊張素受體阻滯劑只推薦作為不能耐受ACEI的

21、患者的一種替代方案適應(yīng)證:基本與ACEI相同，也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(II b類，A級(jí))。應(yīng)用方法:小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量。注意事項(xiàng):與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等;開始應(yīng)用及改變劑量的1 -2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。40血管緊張素受體阻滯劑只推薦作為不能耐受ACEI的患者的一種替4141地高辛和其他洋地黃甙洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/

22、K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+ -Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。地高辛對(duì)總死亡率的影響為中性。適應(yīng)癥：適用于慢性HFrEF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB ) ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45 %，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA I級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。禁忌癥及慎用：禁用于竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，畸形心肌梗死。與胺碘酮、受體阻滯劑等抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物聯(lián)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。劑量：0.125-0.25mg qd42地高辛和其他洋地黃甙洋地黃類藥物通過抑制衰竭心

23、肌細(xì)胞膜Na+尚有爭議的藥物治療血管擴(kuò)張劑 中藥治療n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA) 能量代謝藥物腎素抑制劑阿利吉侖 他汀類藥物 鈣通道阻滯劑(CCB) 抗凝和抗血小板藥物43尚有爭議的藥物治療血管擴(kuò)張劑 血管擴(kuò)張劑在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，但對(duì)治療心衰則缺乏證據(jù)。有一項(xiàng)非洲裔研究表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用硝酸酯類和肼屈嗪聯(lián)合可降低HFrEF和-級(jí)患者的死亡率和心衰住院率，但這2種藥物在中國心衰患者中應(yīng)用是否同樣獲益，尚無研究證據(jù)。 中藥治療我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)道，一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為

24、替代終點(diǎn)的多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用某中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。44血管擴(kuò)張劑44n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA)在一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中顯示出該治療有一定治療效果，可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但對(duì)心肌梗死后患者的作用不明確?？梢钥紤]作為接受ACEI、受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑治療患者的輔助治療。 能量代謝藥物心衰患者特別是長期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改善

25、心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益的探索性研究，但總體證據(jù)不強(qiáng)，缺少大樣本前瞻性研究，曲美他嗪在近幾年國內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。45n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA)45腎素抑制劑阿利吉侖最新臨床試驗(yàn)(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對(duì)照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。 他汀類藥物2項(xiàng)最近的試驗(yàn)(CORONA和GISSI-HF試驗(yàn))評(píng)估他汀類治療慢性心衰的療效，均為中性結(jié)果。目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或