惡性胸膜間皮瘤治療進展課件

1、惡性胸膜間皮瘤的治療進展 惡性胸膜間皮瘤的治療進展 IntroductionIntroduction Functions of mesothelial cells Functions of mesothelial cellPathology-WHO 上皮型 50%肉瘤型 20%混合型 30%Pathology-WHO 上皮型 與肺腺癌的鑒別診斷 免疫組化/電鏡 MPM腺癌keratinEMA細胞膜 細胞漿 S-100CEALeu-M1分泌成分微絨毛（電鏡）長短Respiratory Medicine (1996) 90, 191-199與肺腺癌的鑒別診斷 免疫組化/電鏡 MPM腺癌kerati

2、IntroductionM:F 1.87.5:1, mostly 4060yrs Rare but ascending morbidity World 0.973.54/105 (Australia)China 0.10.6 /105, 云南大姚8.5/105 Pleural:peritoneum 10:1Primary:metastatic 1:100Pericardium:pleural 1:100Might get its peak at around 2025Mostly fatal:natural history1 yearIntroductionM:F 1.87.5:1, mos我

3、國19802004年間發(fā)表的 2219例MPM常見癥狀胸痛 79.6咳嗽61.4呼吸困難43.5胸腔積液41.4消瘦乏力24.8胸壁腫塊18.2發(fā)熱10.0關(guān)節(jié)腫痛 2.9貧血 1.5無痛性淋巴結(jié)腫大 1.1痰血 0.9我國19802004年間發(fā)表的 2219例MPM常見癥狀胸期別病變范圍期病變局限在由壁層胸膜腔內(nèi)，可侵及同側(cè)胸膜、肺、橫膈以及胸膜返折以內(nèi)的壁層心包;II期病變侵犯胸壁、縱隔組織, 包括食管、心臟、氣管、大血管, 伴有或不伴有胸膜腔內(nèi)淋巴結(jié)侵犯; III期 病變通過膈肌侵犯腹腔或腹膜后間隙，或者侵犯對側(cè)胸膜，或伴有胸膜腔外淋巴結(jié)侵犯; IV期 遠處血行轉(zhuǎn)移 表一 Butchar

4、t 分期Butchart EG et al. Thorax 1976;31:15-24.期別病變范圍期病變局限在由壁層胸膜腔內(nèi)，可侵及同側(cè)胸膜、肺T1a腫瘤局限于同側(cè)壁層胸膜 ，包括縱膈胸膜以及膈肌胸膜，臟層胸膜未受累 T1b腫瘤局限于同側(cè)壁層胸膜 ，包括縱膈胸膜以及膈肌胸膜，臟層胸膜有散在病灶 T2同側(cè)胸膜的所有這些部位均可見到腫瘤侵犯：臟層，壁層，縱膈，橫膈；并至少有以下一項：膈肌受侵；臟層胸膜腫瘤彼此融合（含葉間裂）或臟層胸膜腫瘤直接侵犯到肺；T3局部進展但潛在可切除的腫瘤同側(cè)胸膜的所有這些部位均可見到腫瘤侵犯：臟層，壁層，縱膈，橫膈；并至少有以下一項：胸內(nèi)筋膜受侵；縱膈脂肪受侵；伴有孤

5、立、可完全切除的胸壁軟組織病灶；非透壁性心包受侵； T4局部進展，不可切除的腫瘤同側(cè)胸膜的所有這些部位均可見到腫瘤侵犯：臟層，壁層，縱膈，橫膈；并至少有以下一項：胸壁的彌漫多發(fā)病變，伴或不伴有直接的肋骨破壞；腫瘤穿透膈肌侵犯到腹膜；腫瘤直接侵犯對側(cè)胸膜；腫瘤直接侵犯到一個或多個縱膈器官；腫瘤直接侵犯椎體；腫瘤直接侵犯到臟層心包，伴或不伴有心包積液，或腫瘤侵犯心??； 表二 國際間皮瘤學會（IMIG)TNM 分期Chest 1995, 108(4):1122T1a腫瘤局限于同側(cè)壁層胸膜 ，包括縱膈胸膜以及膈肌胸膜，臟N1同側(cè)肺門淋巴結(jié)受侵 N2隆凸下或同側(cè)縱膈淋巴結(jié)受侵，包括同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)；N3對

6、側(cè)縱膈，對側(cè)內(nèi)乳，同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)受侵； M0無遠處轉(zhuǎn)移M1伴有遠處轉(zhuǎn)移表二 國際間皮瘤學會（IMIG)TNM 分期Chest 1995, 108(4):1122N1同側(cè)肺門淋巴結(jié)受侵 N2隆凸下或同側(cè)縱膈淋巴結(jié)受侵，包括Ia期 T1aN0M0 Ib期 T1bN0M0 II期 T2N0M0III期 T3 N0-2 M0, T1-3 N1-2M0 IV期 T4N0-3M0-1；T1-4N3M0-1；M1 表二 國際間皮瘤學會（IMIG)TNM 分期Chest 1995, 108(4):1122Ia期 T1aN0M0 Ib期 T1bN0M0 II期 T2影響預后的因素Rusch VW,et

7、al.J. of Thorac. & Cardiovasc. Surg. 122( 4) 788-795影響預后的因素Rusch VW,et al.J. of Th影響預后的因素Rusch VW,et al.J. of Thorac. & Cardiovasc. Surg. 122( 4) 788-795影響預后的因素Rusch VW,et al.J. of ThSandra Tomeka,Lung Cancer (2004) 45S, S103S119影響預后的因素Sandra Tomeka,Lung Cancer (200影響預后的因素分期KPS組織學類型男性體重下降血紅蛋白降低白細胞計數(shù)

8、高于8.5 G/ L 伴有血管生成 腫瘤壞死 EGFR COX-2 基質(zhì)金屬蛋白酶MMPs影響預后的因素分期 伴有血管生成TreatmentTreatment外科手術(shù)治療手術(shù)治療是否優(yōu)于其他治療手段？手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率？大范圍手術(shù)的必要性？外科手術(shù)治療手術(shù)治療是否優(yōu)于其他治療手段？手術(shù)治療胸膜外肺切除術(shù)（胸膜全肺切除術(shù)） （extrapleural pneumonectomy,EPP)胸膜剝脫術(shù)(pleurectomy/decortication,P/D)胸膜固定術(shù)手術(shù)治療胸膜外肺切除術(shù)（胸膜全肺切除術(shù)） （extraple胸膜全肺切除術(shù)（EPP）Introduced in 1940sUse

9、d in MPM for more than 30 yearsOperative mortalities 8% 31%.胸膜全肺切除術(shù)（EPP）Introduced in 1940Morbidity distribution (%; n 328). AFIB, Atrial fibrillation;MI, myocardial infarction; GI, gastrointestinal. The overall morbidity was 60.4%.Complications of 328 patients undergoing EPPSugarbaker et al. J. of

10、Thorac. & Cardiovasc. Surg. 128( 1);138-146Morbidity distribution (%; n EPP not better than P/DRUSCH & VENKATRAMAN，Ann Thorac Surg 1999;68:1799804EPP not better than P/DRUSCH &手術(shù)治療沒有證據(jù)表明，手術(shù)治療優(yōu)于任何其他治療手段！手術(shù)治療沒有證據(jù)表明，手術(shù)治療優(yōu)于任何其他治療手段！綜合治療優(yōu)于單純手術(shù)RUSCH & VENKATRAMAN，Ann Thorac Surg 1999;68:1799804綜合治療優(yōu)于單純手術(shù)R

11、USCH & VENKATRAMAN，EPP盡管圍手術(shù)期死亡率下降，但并發(fā)癥仍然高達60%以上現(xiàn)有證據(jù)（III類）表明，EPP的療效并不優(yōu)于P/D沒有證據(jù)表明手術(shù)作為單一治療優(yōu)于其他治療手段手術(shù)治療EPP盡管圍手術(shù)期死亡率下降，但并發(fā)癥仍然高達60%以上手術(shù)化學治療化學治療Sandra Tomeka,Lung Cancer (2004) 45S, S103S119Sandra Tomeka,Lung Cancer (200Sandra Tomeka,Lung Cancer (2004) 45S, S103S119Sandra Tomeka,Lung Cancer (200Sandra Tome

12、ka,Lung Cancer (2004) 45S, S103S119Sandra Tomeka,Lung Cancer (200Meta analysis of chemo1965-2001年6月間發(fā)表的II期臨床研究83項研究，共2320例病人 (80 phase II, 3 randomized phase II) T. Berghmans et al. / Lung Cancer 38 (2002) 111-121Meta analysis of chemo1965-200Meta analysis for chemoGroup 1, trials testing cisplatin

13、but not doxorubicin; Group 2, trials testing doxorubicin but not cisplatin; Group 3, trials testing cisplatin and doxorubicin; Group 4, trials without cisplatin and doxorubicin. R/E, number of patients responding to the allowed treatment between the number of evaluable patients according to ELCWP cr

14、iteria. P0.001.T. Berghmans et al. / Lung Cancer 38 (2002) 111-121Meta analysis for chemoGroup 1Meta for Chemo-conclusion順鉑+阿霉素是反應率最高的聯(lián)合化療方案 (28.5%; P0.001)順鉑是最有效的單藥.T. Berghmans et al. / Lung Cancer 38 (2002) 111-121Meta for Chemo-conclusion順鉑+阿霉Phase III trial of chemo -Eligibilityhistologically p

15、rovenChemotherapy-naive patientsnot eligible for curative surgeryuni- or bidimensionally measurable diseaseage 18 years with life expectancy 12 weeks KPS no less than 70. no second primary malignancyno brain metastasesexcluded if unable to interrupt nonsteroidal anti-inflammatory drugs.Vogelzang NJ,

16、 et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644Phase III trial of chemo -EligVogelzang NJ, et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644Vogelzang NJ, et al.JCO 2003, Vogelzang NJ, et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644Vogelzang NJ, et al.JCO 2003, Phase III trial of chemo456 pts : 226 received pemetrexed+ cisplatin, 222 re

17、ceived cisplatin alone, 8 never received therapy.pemetrexed 500 mg/m2 and cisplatin75 mg/m2 on day 1 in combined group cisplatin 75 mg/m2 on day 1 in PDD only groupregimens were given intravenously every 21 days.Vogelzang NJ, et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644Phase III trial of chemo456 ptPDD+Alimt

18、a（226) PDD（222)P valueMST12.1 m9.3 m =.022TTP 5.7 m3.9 m =.001RR* 41.3%16.7% .0001*:all PRHazard ratio: 0.77Phase III trial of chemoVogelzang NJ, et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644PDD+Alimta（226) PDDP valueMSTVogelzang NJ, et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644Vogelzang NJ, et al.JCO 2003, Vogelzang N

19、J, et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644Vogelzang NJ, et al.JCO 2003, 化學治療MPM對化療敏感性不佳，大多數(shù)化療方案有效率僅1020%1個meta：鉑類是最有效的單藥鉑類為主的聯(lián)合方案更優(yōu)III期臨床：PDD+Alimta優(yōu)于PDD證據(jù)級別：I 治療建議級別：A化學治療MPM對化療敏感性不佳，大多數(shù)化療方案有效率僅10放射治療體外試驗表明MPM對放療敏感RCT表明預防照射可以明顯減少針道/引流口種植發(fā)生傳統(tǒng)放療難以提高劑量IMRT的出現(xiàn)使得提高劑量的同時不增加乃至降低并發(fā)癥成為可能含有放療的綜合治療可改善生存放射治療體外試驗表明

20、MPM對放療敏感放射治療預防針道種植胸腔鏡檢后種植發(fā)生率高達45%Boutin C,et al.Cancer 1993;72:389-93.放射治療預防針道種植胸腔鏡檢后種植發(fā)生率高達45%Bouti放療預防種植RCT(France)40pts,(33 male,7 female),20 for radio,20 for surveillance Life expectancy no less than 3 mReceived thoracoscopy 1 m after biopsyPuncture sites still visible28 received chemo,none succ

21、eededRadiotherapy :21Gy/3f/3d,12.5-15Mev-, 1cm paraffin bolusBoutin c,et al. Chest 1995,108(3),754-758放療預防種植RCT(France)40pts,(33 maChest 1995,108(3),754-758Chest 1995,108(3),754-758放療預防種植RCT(France)Boutin c,et al. Chest 1995,108(3),754-758Result subcutaneous nodules: 0/20 of R group vs 8/20 of contr

22、ol group p0.001放療預防種植RCT(France)Boutin c,et 20cases,38 sites irradiated140 kV or 250 kV X-rays, 21Gy /3f/3dNo recurrence in radiation field4 patients act as self-control. Nodules were found in untreated sites.放療預防種植retrospective(UK)Clinical Oncology (1995) 7:317-31820cases,38 sites irradiated放療預姑息止痛

23、Graaf-strukowska L等14對189例病人的共227程姑息放療進行了回顧性分析，局部有效率40-50%，中位緩解期僅69天(32-363天) 。Bisset D等15對胸痛患者進行了30Gy的半胸照射, 近期有效率68%，但在五個月以后幾乎無一例外出現(xiàn)疼痛復發(fā)。 姑息止痛Graaf-strukowska L等14對18傳統(tǒng)放療合并癥發(fā)生率較高TOBLER M，et al.IJROBP 1999, 43（ 3）, 511516, 難以提高劑量傳統(tǒng)放療合并癥發(fā)生率較高TOBLER M，et al.IJR精確放療技術(shù)可安全提高劑量精確放療技術(shù)可安全提高劑量惡性胸膜間皮瘤治療進展課件IMRT在提高劑量同時可較好保護正常器官IMRT在提高劑量同時可較好保護正常器官IMRT在提高劑量同時