肛腸科疾病情況介紹課件

1、第 三十三 章結(jié)腸、直 腸 與 肛 管 疾 病Colon, rectum and anal canal disease孫潔慧2016.05.10 直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要 直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要 結(jié)腸解剖示意圖直腸、肛管的解剖直腸 上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12-15cm肛管 上至齒狀線、下至肛緣，長約1.5-2cm肛管齒線上下解剖生理示意圖入門靜脈植物性神經(jīng)肛直線括約肌間溝脊神經(jīng)入下腔靜脈直腸頸(復(fù)

2、層柱狀上皮)痔上動脈入腰淋巴結(jié)齒線櫛膜區(qū)(復(fù)層扁平上皮)入腹股溝淋巴結(jié)痔下動脈 肛管直腸環(huán)的組成及其意義肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提肌（恥骨直腸?。├w維共同構(gòu)成的肌環(huán)繞過肛管直腸分界， 指診可觸及括約肛管的重要結(jié)構(gòu)大便失禁肛管括約肌環(huán)結(jié)腸淋巴回流: 腸壁 腸旁 中間 中央11432341234肛管直腸的血管、淋巴和神經(jīng)動脈靜脈淋巴神經(jīng)左結(jié)腸動脈腸系膜下靜脈(入門靜脈）下腔靜脈乙狀結(jié)腸動脈髂內(nèi)靜脈直腸上靜脈(痔上靜脈)直腸下靜脈(痔中靜脈)肛門靜脈(痔下靜脈)直腸上靜脈叢(痔上、痔內(nèi)叢)直腸下靜脈叢(痔下、痔外叢)腹主動脈腸系膜下動脈髂內(nèi)動脈直腸上動脈(痔上

3、動脈)直腸下動脈(痔中動脈)左右主枝前后分枝陰部內(nèi)動脈 肛門靜脈 (痔下靜脈)盆腔冠狀面觀骨盆直腸間隙閉孔內(nèi)肌肛提肌坐骨直腸間隙深層聯(lián)合縱肌皮下間隙外括約肌皮下層內(nèi)括約肌外括約肌深層外括約肌淺層粘膜下肌恥骨直腸肌粘膜下間隙 直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要肛管直腸檢查方法體位側(cè)臥位膝胸位截石位俯臥位蹲位肛門視診直腸指診肛門鏡檢查肛門直腸指檢右手戴手套涂以潤滑液，首先進(jìn)行肛門周圍指診，肛管有無腫塊、壓痛，皮膚有無疣狀物等。測試肛管括約肌的松緊度，在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán)。檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動感、腫塊

4、及狹窄， 觸及腫塊時(shí)要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動。直腸前壁距肛緣45 cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤診為病理性腫塊。根據(jù)檢查的具體要求，必要時(shí)作雙合診檢查。抽出手指后，觀察指套有無血跡或粘液，若有血跡而未觸及病變，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查。 肛門直腸指檢：結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸檢查 鋇劑灌腸 結(jié)腸鏡 CT/MR直腸肛管檢查 視診、肛門鏡、指診 、直腸鏡結(jié)直腸與肛管疾病不同類型的肛門鏡結(jié)直腸與肛管疾病纖維結(jié)腸鏡檢查 目前臨床上應(yīng)用廣泛 不僅能觀察到直腸、結(jié)腸的病變，還可行腫物活檢、結(jié)直腸息肉的摘除、出血點(diǎn)的止血、腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位、腸吻合口良性狹窄的擴(kuò)張等治療檢查記錄方法

5、表明體位按時(shí)鐘定位 直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要痔定義：直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)。內(nèi)容：病因分類和病理痔的臨床表現(xiàn)治療病 因解剖因素肛墊下移學(xué)說 肛墊 由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成誘因分類和病理內(nèi)痔 四度外痔 血栓外痔 結(jié)締組織外痔 靜脈曲張外痔 炎性外痔混合痔34內(nèi)痔伴出血血栓性外痔混合痔伴肛乳頭肥大炎性外痔痔的臨床表現(xiàn)1.內(nèi)痔主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難 可發(fā)生血栓、嵌頓。 內(nèi)痔分度:I度： 便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后

6、出血可自行停止。無痔脫出 。度: 常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納 。度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納。IV度： 偶有便血； 痔脫出不能還納。 臨床表現(xiàn)便血痔塊脫出 疼痛瘙癢診斷及鑒別診斷肛門檢查直腸癌、息肉、脫垂治 療一般治療注射治療紅外線凝固治療膠圈套扎治療手術(shù)治療 痔單純切除術(shù) 痔環(huán)形切除術(shù)血栓外痔剝離術(shù) 混合之外剝內(nèi)扎術(shù) 吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH)PPH手術(shù)PPH手術(shù) 直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要定義：直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess

7、）是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫 男性多見，多為2040歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺急性期表現(xiàn)：膿腫，慢性病程：肛瘺 肛管直腸周圍膿腫病因和病理 絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔藥物注射、骶尾骨骨髓炎等克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、愛滋病等病人易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫肛腺開口于肛竇，位于內(nèi)外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時(shí)易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結(jié)締組織，感染極易蔓延、擴(kuò)散 直腸肛管旁間隙的感染途徑臨

8、床表現(xiàn) 位置表淺可有肛周的局部癥狀：紅、腫、熱、痛，早期有硬結(jié)和壓痛；膿腫形成后可有波動感，穿刺可抽出膿液 位置較深則局部癥狀不明顯，可出現(xiàn)全身中毒癥狀：頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒戰(zhàn)等診斷 肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI 診斷上應(yīng)明確兩點(diǎn)：膿腫與肛門括約肌的關(guān)系；有無感染內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道 治療非手術(shù)治療 抗生素治療 溫水坐浴 局部理療 口服緩瀉劑或石臘油以減輕排便時(shí)疼痛手術(shù)治療 膿腫切開引流 膿腫切開并掛線手術(shù)肛瘺定義：指肛門周圍的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)容：病因、病理分類臨床表現(xiàn)治療病因病理直腸肛管周圍膿腫引起結(jié)核 潰瘍性結(jié)腸炎

9、 惡性腫瘤 外傷感染分 類按瘺管位置高低分類按瘺管及瘺口多少分類按瘺管與括約肌的關(guān)系分類肛瘺Parks 分型A括約肌間B經(jīng)括約肌CD 括約肌上括約肌外臨床表現(xiàn)癥狀 瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物查體 外口 瘺管 內(nèi)口Goodsall規(guī)律內(nèi)口外口典型單純性肛瘺瘺管肛瘺(復(fù)雜)肛瘺(復(fù)雜)肛瘺內(nèi)口及瘺管分布規(guī)律（Goodsall規(guī)律）治 療肛瘺不能自愈術(shù)式 瘺管切開術(shù) 掛線術(shù) 肛瘺切除術(shù)治療瘺管切開術(shù) 適用于低位肛瘺肛瘺切除術(shù) 適用于低位單純性肛瘺掛線療法 適用于距肛緣35cm內(nèi)，有內(nèi)外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開、切除的輔助治療橡皮筋掛線肛瘺切除術(shù)引流掛線復(fù)雜性肛瘺，先

10、掛引流線 直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要肛裂定義：齒狀線以下肛管皮膚全層裂傷后形成的慢性潰瘍（多在截石位6時(shí)和12時(shí)處）內(nèi)容：病因病理臨床表現(xiàn)治療病因及病理 可能與多種因素有關(guān)：外傷，感染肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時(shí)存在，稱為肛裂“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血疼痛一般較劇烈，有典型的周期性：排便時(shí)疼痛 -便后緩解-緩解后再次疼痛可出現(xiàn)肛門分泌物、肛門瘙癢治 療非手術(shù)治療 原則：解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合。 坐浴 通便 擴(kuò)肛手術(shù)治療 肛裂切除術(shù) 肛管內(nèi)括

11、約肌切斷術(shù) 直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理 直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要直腸息肉定義：泛指從直腸粘膜突出腸腔的隆起性病變。結(jié)、直腸息肉腺瘤性息肉幼年型息肉炎性息肉絨毛狀腺瘤家族性腺瘤性息肉病結(jié)腸息肉電切后息肉病家族性大腸息肉病臨床上常用息肉超過100枚稱之息肉病，亦有采用基因分析法診斷息肉病。臨床表現(xiàn)腸道刺激癥狀便血息肉脫出腸梗阻及腸套疊檢查方法與診斷便常規(guī)潛血腫瘤標(biāo)記物直腸指診肛門鏡檢查和直腸鏡檢查影像學(xué)檢查治療電灼法切除法其他 大腸癌死亡率全國 3.71/10萬 4.39/10萬 （70年代） （90年代）廣西 1.74/10萬

12、2.97/10萬上海 6.21/10萬死亡年齡： 平均60.68歲結(jié)腸癌結(jié)腸癌的病因癌前疾病膳食和運(yùn)動遺傳病理與分期大體形態(tài)分型（1）腫塊型（2）浸潤型（3）潰瘍型組織學(xué)分型：腺癌黏液癌未分化癌病理分期：目前多采用改良的杜克斯法。（1）A期：癌僅局限于腸壁內(nèi)。（2）B期：癌穿透腸壁侵及漿膜或漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）C期：癌穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。TNM分期：IIII期原發(fā)腫瘤（T）分期Tx： 原發(fā)腫瘤無法評估；T0： 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis： 原位癌：上皮內(nèi)癌或粘膜內(nèi)癌未穿透粘膜肌層而達(dá)粘膜下層；T1： 腫瘤侵及粘膜下

13、層；T2： 腫瘤侵及腸壁固有肌層；T3： 腫瘤侵透固有肌層并侵達(dá)漿膜下，或原發(fā)病灶位于無漿膜層的結(jié)腸、直腸時(shí)、腫瘤已侵達(dá)結(jié)腸旁或直腸旁組織；T4： 腫瘤已穿透腹膜或直接侵入其他臟器 。TNM分期：IV期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx： 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估；N0： 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1： 13個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2： 4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期M0： 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑(Spreed path) * 淋巴管轉(zhuǎn)移(主要) * 血行轉(zhuǎn)移 * 直接浸潤 * 腹膜種植 臨床表現(xiàn)(Clinic Feature) 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變 腹痛 腸梗阻表現(xiàn) 腹部包塊 全身癥狀

14、 診斷 (diagnosis) 高危人群（ 40歲） 直系親屬有結(jié)直腸癌病史 有癌癥病史或腸道有癌前病變 大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性 有粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、 慢性闌尾炎、精神創(chuàng)傷史（二項(xiàng)以上）輔助檢查*大便檢查（潛血試驗(yàn)） *血清癌胚 抗原（CEA) 陽性率60% *X線檢查 *結(jié)腸鏡檢查 *B超，CT,MRI治療 (treatment)以手術(shù)切除為主的綜合療法術(shù)前準(zhǔn)備 支持療法 飲食 抗菌藥物 腸道準(zhǔn)備 藥物 瀉劑切除范圍：腫瘤所在腸袢、系膜、區(qū)域淋巴結(jié)右半結(jié)腸切除術(shù)(Right Hemicolectomy)結(jié)腸癌 根治性手術(shù) (radical operation)橫結(jié)腸切除術(shù)(Tran

15、sverse colectomy)左半結(jié)腸切除術(shù)(Left Hemicolectomy)乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)(Sigmoid Colectomy)合并臟器 切除結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù) 腸梗阻的基礎(chǔ)療法+手術(shù)治療*右側(cè)：右半結(jié)腸切除*左側(cè)：二期切除（造口，切除） 一期切除*腫瘤不能切除者 造口(stoma) 短路手術(shù)術(shù)后化療(chemotherapy) 5-FU CF+5-FU FT207 氟鐵龍 希羅達(dá) 支持療法 直腸癌消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌的病因目前不明，但與下列因素有關(guān)：直腸慢性炎癥的刺激癌前病變高蛋白、高脂肪、少纖維素膳食遺傳因素病理與分期大體形態(tài)分型（1）潰瘍型（2）腫塊型

16、（3）浸潤型組織學(xué)分型：腺癌（7585%）黏液癌（1020%）未分化癌（較少）擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移病理分期：目前多采用改良的杜克斯法。（1）A期：癌腫僅局限于直腸壁。（2）B期：癌腫穿透直腸全層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）C期：癌腫累及直腸周圍組織，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）D期：癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，不能根治性切除。 臨床表現(xiàn)(Clinic Feature) 排便異常 腸梗阻征象 其他 診斷直腸指診內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查癌胚抗原治 療 因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術(shù)治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等

17、的綜合治療。 治 療手術(shù)治療原則凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌均需盡早手術(shù)；切除范圍：癌腫及足夠的兩端腸段，已侵犯的鄰近器官全部或部分，四周可能受浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)；不能行根治性手術(shù)，則行姑息性手術(shù)，以緩解癥狀；伴肝轉(zhuǎn)移，如能切除則同時(shí)行肝轉(zhuǎn)移癌切除。治 療直腸癌根治手術(shù)原則 足夠充分的原發(fā)灶切除合理的淋巴結(jié)清掃直腸系膜全切除（TME）保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙 治 療治 療腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸，腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜，肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛門周圍直徑約5cm

18、皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺。Miles術(shù)治 療經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸癌前切除術(shù)，Dixons術(shù)）： 適用于齒狀線以上5cm的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術(shù)原則基礎(chǔ)上，要求切除癌腫遠(yuǎn)端3cm以上，但術(shù)后可能存在控便困難等，近期有行J型貯袋手術(shù)，但療效待評價(jià)。治 療經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用于全身情況差，不能耐受miles術(shù)或合并急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人。后盆腔臟器清掃或全盆腔清掃術(shù)：前者適用于子宮侵犯，一并切除子宮，后者適用于膀胱侵犯，直腸連同膀胱或子宮、膀胱切除。治 療腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微創(chuàng)手術(shù)方式。局部切除：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下