血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件-3

1、 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)青島市市立醫(yī)院曲彥.概要有創(chuàng)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（Swan-Ganz導(dǎo)管 ）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(PiCCO技術(shù))心阻抗血流圖超聲多普勒技術(shù)肺水測(cè)定.基本概念血流動(dòng)力學(xué)（hemodynamics）是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)，通過對(duì)作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（hemodynamics monitoring）是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地測(cè)量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)。.一 、有創(chuàng)

2、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（Swan-Ganz導(dǎo)管）及臨床應(yīng)用 .適應(yīng)證一般來說，對(duì)任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素的情況，為了明確診斷和指導(dǎo)治療都有指征應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管。.診斷應(yīng)用肺水腫的鑒別診斷休克的鑒別診斷肺動(dòng)脈高壓心包填塞急性二尖瓣關(guān)閉不全右室梗死調(diào)節(jié)正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥的劑量增加組織的氧輸送機(jī)械通氣時(shí)調(diào)節(jié)容量和正性肌力藥.指導(dǎo)治療指導(dǎo)液體量的管理調(diào)節(jié)肺水腫時(shí)的液體平衡降低充血性心衰患者的前負(fù)荷維持少尿型腎衰患者液體平衡指導(dǎo)休克治療指導(dǎo)血容量的調(diào)整和液體復(fù)蘇.禁忌證Swan-Ganz導(dǎo)管的絕對(duì)禁忌證 在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無

3、法通過或?qū)Ч艿谋旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重。 如右心室流出道梗阻 肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄 肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形 法樂氏四聯(lián)癥等。.Swan-Ganz導(dǎo)管的相對(duì)禁忌證1肝素過敏。2細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎，活動(dòng)性風(fēng)濕病。3完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。4嚴(yán)重心律失常，尤其是室性心律失常。5嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。6各種原因所致的嚴(yán)重缺氧。7近期置起搏導(dǎo)管者，施行PAC插管或拔管時(shí)不慎，可將起搏導(dǎo)線脫落。8嚴(yán)重出血傾向或凝血障礙，如溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝。9心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓。10疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者。.Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù).插管途徑的選擇: 臨床上以右頸內(nèi)靜脈穿刺插管最為常用。Swan-Ganz

4、導(dǎo)管置管技術(shù).穿刺點(diǎn)：在以鎖骨為底，胸鎖乳突肌胸骨頭附著點(diǎn)為內(nèi)側(cè)緣、鎖骨頭附著緣為外側(cè)緣所圍成的動(dòng)脈三角的頂點(diǎn)。Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù).用帶套管的穿刺針與皮膚呈3045角，朝向同側(cè)乳頭或髂前上棘方向行負(fù)壓穿刺。見到暗紅色回血既進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù).抽出針頭保留套管，將導(dǎo)絲從套管中送入頸內(nèi)靜脈。Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù).將導(dǎo)管鞘套在靜脈擴(kuò)張器外，通過導(dǎo)絲送入，退出導(dǎo)絲及靜脈擴(kuò)張器，保留導(dǎo)管鞘。Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù).通過導(dǎo)管鞘插入Swan-Ganz導(dǎo)管。(成人7號(hào)，小兒5號(hào)）。Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù).Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)入20cm左右即可

5、進(jìn)入右房。Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù).將導(dǎo)管與測(cè)壓裝置聯(lián)結(jié)，監(jiān)視器上可以顯示右房壓力及其波形，壓力波動(dòng)幅度大約在08mmHg。.氣囊充氣1.01.5ml后將導(dǎo)管繼續(xù)前送，至出現(xiàn)右室壓力波形(深度3035cm)。右室收縮壓為達(dá)25 mmHg，舒張壓為05mmHg。Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù).導(dǎo)管繼續(xù)前行直至出現(xiàn)肺動(dòng)脈(PAP)壓力波形(深度4045cm)，PAP收縮壓為1525 mmHg，舒張壓為515mmHg。Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù).導(dǎo)管繼續(xù)推進(jìn)直至出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌入壓(PAWP)(深度5055cm), PAWP為512mmHg。Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù).開放氣囊，觀察能否轉(zhuǎn)

6、換為PAP壓力和波形，如能則說明導(dǎo)管位置適當(dāng)。如不能則應(yīng)將導(dǎo)管適當(dāng)后撤，直到PAP壓力和波形出現(xiàn)為止，然后再將氣囊充氣，如無PAWP波形，再將導(dǎo)管適當(dāng)推入，直至在某一位置上PAP和PAWP均能顯示為止。Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù).主要并發(fā)癥及防治：心律失常發(fā)生率達(dá)30%以上，多為偶發(fā)或陣發(fā)性室性心律失常?？沙霈F(xiàn)持續(xù)性右束支傳導(dǎo)阻滯、室顫、心跳驟停。應(yīng)注意插管手法輕柔、迅速。導(dǎo)管頂端進(jìn)入右心室后應(yīng)立即將氣囊充氣，應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備好相應(yīng)的治療和搶救裝備。如果出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即將導(dǎo)管退出少許，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可經(jīng)靜脈給予利多卡因 12mg/kg，對(duì)于治療無效的頑固性心律

7、失常應(yīng)該終止導(dǎo)管置入。.主要并發(fā)癥及防治：導(dǎo)管打結(jié)插管時(shí)應(yīng)注意避免一次將導(dǎo)管插入過多，注意壓力波形變化，如果已經(jīng)超過預(yù)計(jì)深度10cm以上，仍然未出現(xiàn)相應(yīng)的壓力波形，應(yīng)將導(dǎo)管退回至原位重新置入。在X線直視下進(jìn)行操作可以有效地防止導(dǎo)管的打結(jié)。退管困難時(shí)，可注入冷鹽水10ml。退管時(shí)必須將氣囊排空。若打結(jié)不能解除，由于導(dǎo)管的韌性較好，能將打結(jié)拉緊，然后輕輕退出。 .主要并發(fā)癥及防治：肺動(dòng)脈破裂常發(fā)生在高齡、低溫、肺動(dòng)脈高壓的病人，女性較多見。脈破裂的主要原因包括：導(dǎo)管插入過深，導(dǎo)管較長時(shí)間嵌頓; 肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈破裂的常見臨床表現(xiàn)為突發(fā)性咯血，多為鮮紅色，量多少不等。有時(shí)還可能出現(xiàn)血胸。如果是大量

8、咯血，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管，首選雙腔氣管插管，保證氣道通暢。同時(shí)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。.主要并發(fā)癥及防治：肺栓塞主要原因防止方法每次氣囊充氣時(shí)間不能持續(xù)超過30秒，放氣時(shí)應(yīng)盡量將氣體放盡。持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力波形，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，可防止靜脈血栓。如已知病人原有心內(nèi)附壁血栓，應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管。深靜脈血栓形成；原有附壁血栓脫落；導(dǎo)管對(duì)肺動(dòng)脈的直接損傷；導(dǎo)管長時(shí)間在肺動(dòng)脈內(nèi)嵌頓。.主要并發(fā)癥及防治：氣囊破裂 多見于肺動(dòng)脈高壓和重復(fù)使用氣囊的患者，應(yīng)注意檢查和保護(hù)氣囊：導(dǎo)管儲(chǔ)藏的環(huán)境不宜25，在高溫中乳膠氣囊易破裂；從盒內(nèi)取出及剝開塑料外套時(shí)需輕柔；充氣容

9、量不要1.5ml，間斷和緩慢充氣。.主要并發(fā)癥及防治：感染應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，導(dǎo)管穿過皮膚的部位應(yīng)每天消毒，并更換無菌敷料。盡可能減少或避免經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管注入液體的次數(shù)。導(dǎo)管保留時(shí)間一般不超過72h。. 常用血流動(dòng)力學(xué)參數(shù).漂浮導(dǎo)管在危重病的應(yīng)用1低血容量的觀察2肺充血的診斷3心衰的臨床及血流動(dòng)力學(xué)分型4急性心肌梗死的評(píng)估.低血容量的觀察低血容量狀態(tài)時(shí)，心臟指數(shù)、右房壓、肺動(dòng)脈壓和PAWP均趨下降但在心肌收縮力或左室壁順應(yīng)減弱者，LVEDP、LAP及PAWP升高時(shí)，右房壓可仍在正常范圍內(nèi)，故此時(shí)右心房不能反映左心情況。因此，應(yīng)通過心臟指數(shù)和PAWP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來指導(dǎo)糾治循環(huán)容量的改變。

10、當(dāng)補(bǔ)充容量后，PAWP回升至正常范圍，心臟指數(shù)亦隨之明顯增高，則說明心臟功能正常，而其心排血量的減低系由于有效血容量降低所致。若PAWP雖增高至2.02.4kPa，而心臟指數(shù)仍無明顯增加或反而更減低時(shí)，則提示由于心臟本身的改變或/及后負(fù)荷增高所致。此時(shí)，若PAWP再增高，則將加重心衰或甚而引起肺水腫，故應(yīng)暫?；驕p慢輸液。.平均PAWP與心源性肺充血的關(guān)系. 心衰的臨床及血流動(dòng)力學(xué)分型和預(yù)后的關(guān)系 .型者，如適量給予補(bǔ)液而使平均PAWP不增高或僅輕微增高時(shí)，則心臟指數(shù)可回增至正常范圍。說明其心功能正常，原心臟指數(shù)的降低系由于有效循環(huán)容量減低所致。型者，系心衰較早期的表現(xiàn)也是臨床上較常見的類型?？?/p>

11、在密切觀察下給予補(bǔ)液，如補(bǔ)液后平均PAWP明顯增高，而心排血量增高不明顯，則表示其心功能已處于Frank-Starling定律的代償期。處理的原則為給予利尿劑或擴(kuò)張小靜脈為主的血管擴(kuò)張劑，以減輕前負(fù)荷。.型者，發(fā)生主要與容量不足有關(guān)。應(yīng)先給予補(bǔ)液。因此類患者左室功能曲線的最佳值通常在左室舒張未壓2.73.2 kPa（2024mmHg），故應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行補(bǔ)液。型者，其心衰的程度很嚴(yán)重，已進(jìn)入心源性休克的階段，治療應(yīng)選用血管擴(kuò)張劑。對(duì)血壓明顯下降者應(yīng)先用升壓藥，適當(dāng)提高動(dòng)脈壓，以增加冠脈的灌注壓。但本型對(duì)藥物反應(yīng)較差，死亡率高，若對(duì)藥物治療效應(yīng)差，應(yīng)采用主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏術(shù)治療。若心泵衰竭于

12、病情改善后而對(duì)反搏術(shù)有依賴者，則應(yīng)及時(shí)作冠狀動(dòng)脈造影及左室造影，考慮作冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)或冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)。.急性心肌梗死的評(píng)估（1）協(xié)助估計(jì)損害區(qū)范圍。如梗死區(qū)范圍大于心室肌總面積的15%時(shí)，左室舒張末壓即可增高；大于23%時(shí)則可出現(xiàn)心力衰竭；大于40%時(shí)則出現(xiàn)心源性休克。因此可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變的程度，以估計(jì)梗死區(qū)的范圍，便于對(duì)心功能有定量的了解及有利于指導(dǎo)合適的治療。（2）鑒別休克的病因。一般認(rèn)為在休克患者中，如PAWP2.4kPa（18mmHg）者應(yīng)提高左室充盈壓，即在10 min內(nèi)給予輸入生理鹽水100200ml后，如 PAWP不增高，常表明血容量不足，應(yīng)重復(fù)給予輸注；如 PAWP

13、已高達(dá)2.4kPa而心排血量仍未見改善者，多系心源性休克。.（3）協(xié)助發(fā)現(xiàn)早期肺水腫。臨床上肺水腫的診斷，主要根據(jù)兩肺底濕羅音及X線胸片的改變。然而當(dāng)PAWP已增高達(dá)到可引起肺水腫的水平時(shí)，患者的兩肺仍可無羅音出現(xiàn)，且患者年齡大常伴有慢性氣管炎。后者在不伴肺水腫時(shí)肺部亦可有羅音，故PAWP對(duì)早期肺水腫的判斷遠(yuǎn)較臨床表現(xiàn)，如X線胸部檢查為靈敏和準(zhǔn)確（4）右室梗死。較少見。通常右室梗死患者右房平均壓明顯增高，在2.l3.7kPa（l628mmHg），而PAWP僅示輕度增高。.二、 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè). 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有潛在危險(xiǎn)的患者2危重患者、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)

14、3需低溫或控制性降壓時(shí)4需反復(fù)取動(dòng)脈血樣的患者5需用血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的患者6呼吸、心跳停止后復(fù)蘇的患者相對(duì)禁忌證為嚴(yán)重凝血功能障礙和穿刺部位血管病變，但并非絕對(duì)禁忌證.動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)選擇：動(dòng)脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險(xiǎn)小于靜脈。通常留置于橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈等位點(diǎn)，其中以橈動(dòng)脈發(fā)生感染幾率最低。股動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染（CRLI）發(fā)生率顯著高于橈動(dòng)脈（3.02/1000導(dǎo)管日；0.75/1000導(dǎo)管日）。股動(dòng)脈CRBSI發(fā)生率同樣高于橈動(dòng)脈（1.92/1000導(dǎo)管日；0.25/1000導(dǎo)管日）。橈動(dòng)脈因其操作管理方便，在ICU應(yīng)用較為廣泛。但對(duì)心臟手術(shù)后、嚴(yán)重休克、體外循環(huán)患者則股動(dòng)脈的準(zhǔn)確

15、性較好。.橈動(dòng)脈穿刺術(shù)術(shù)前作Allen試驗(yàn)：（1）抬高前壁，術(shù)者用雙手拇指分別摸到橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）囑患者做3次握拳和松拳動(dòng)作，壓迫阻斷橈、尺動(dòng)脈血流，直至手部變蒼白。（3）放平前壁，只解除尺動(dòng)脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅的時(shí)間。正常為5s7s；0s7s表示常弓側(cè)支循環(huán)良好；8s15s屬可疑；15s屬掌弓側(cè)支循環(huán)不良，禁忌選用橈動(dòng)脈穿刺插管。.操作方法（1）常選用左手，固定手和前壁，腕下放墊子，背曲或抬高60。定位：腕部橈動(dòng)脈在橈側(cè)屈肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)。（2）術(shù)者左手中指膜及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，食指在其遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在搏動(dòng)最明顯處的遠(yuǎn)端約0.5cm左右。（3）常規(guī)消毒

16、、鋪巾，用1%普魯卡因作皮丘。（4）套管針與皮膚呈30角，對(duì)準(zhǔn)中指摸到的橈動(dòng)脈搏動(dòng)方向，當(dāng)針尖接近動(dòng)脈表面時(shí)刺入動(dòng)脈，直到針尾有血溢出為止（一般穿透動(dòng)脈）。.（5）抽出針芯，如有血噴出，可順勢(shì)推進(jìn)套管，血外流通暢表示穿刺置管成功。（6）如無血流出，將套管壓低呈30角，并將導(dǎo)管徐徐后退，直至尾端有血暢流為止，然后將導(dǎo)管沿動(dòng)脈平行方向推進(jìn)。（7）排盡測(cè)壓管道通路的空氣，邊沖邊接上連接管，裝上壓力換能器（調(diào)整好零點(diǎn)）和監(jiān)測(cè)儀，加壓袋壓力保持26.6kPa（200mmHg）。（8）用粘貼紙固定以防滑出，除去腕下墊子，用肝素鹽水沖洗一次，即可測(cè)壓。肝素生理鹽水每15分鐘沖洗一次，保持導(dǎo)管通暢，覆蓋敷料，

17、即可測(cè)壓。.并發(fā)癥1血栓形成與動(dòng)脈栓塞 血栓形成率發(fā)生為20%50%，分析其原因有：置管時(shí)間較長；導(dǎo)管過粗或質(zhì)量差；穿刺技術(shù)不熟練或血腫形成；嚴(yán)重休克和低心排綜合征；動(dòng)脈栓塞發(fā)生率橈動(dòng)脈為17%，肱動(dòng)脈為44%，顳動(dòng)脈和足背動(dòng)脈發(fā)生率較低。2動(dòng)脈空氣栓塞。3滲血、出血和血腫。4局部或全身感染。.防治方法1動(dòng)脈栓塞防治方法（1）Allens試驗(yàn)陽性或并存動(dòng)脈病變者，避免用橈動(dòng)脈穿刺插管。（2）嚴(yán)格無菌操作。（3）減少動(dòng)脈損傷。（4）排盡空氣。（5）發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)及時(shí)抽出，嚴(yán)禁注入。（6）測(cè)壓肢體末梢循環(huán)不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換測(cè)壓部位。（7）導(dǎo)管妥加固定，避免移動(dòng)。（8）定時(shí)用肝素鹽水沖洗。（9）發(fā)現(xiàn)血栓

18、形成和遠(yuǎn)端肢體缺血，應(yīng)立即拔除測(cè)壓導(dǎo)管，必要時(shí)可手術(shù)取血栓，以挽救肢體。2動(dòng)脈置管期間嚴(yán)格無菌和局部消毒，置管時(shí)間最長1周，如需繼續(xù)應(yīng)更換測(cè)壓部位。3嚴(yán)防動(dòng)脈空氣栓塞，換能器圓蓋和管道必須充滿肝素鹽水，排盡空氣，應(yīng)選用袋裝鹽水，外圍用氣袋加壓沖洗裝置。.股動(dòng)脈穿刺術(shù)髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)的連線為腹股溝韌帶，中心處為股動(dòng)脈，此點(diǎn)下方1-2cm處為股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，進(jìn)針方向與水平面成30-45度角，與正中線成10-20度角，送入導(dǎo)絲15-20，然后尋導(dǎo)絲送入套管（股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)）。若在腹股溝韌帶上方穿刺，此處股動(dòng)脈較深，不易壓迫止血，且可能進(jìn)入腹膜腔；如位置太低，則可能穿入股深動(dòng)脈，導(dǎo)致插管困難，并

19、可能因反復(fù)穿插導(dǎo)致動(dòng)靜脈損傷，引起動(dòng)靜脈瘺，甚至腹膜后血腫。. 高血壓病人橈動(dòng)脈波形圖.并發(fā)癥橈動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù) 最顯著的并發(fā)癥是由于血栓形成或栓塞、內(nèi)膜剝離、導(dǎo)管部位痙攣所引起的前臂和手的缺血性壞死。動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)性與動(dòng)脈內(nèi)徑呈反比（可解釋女性發(fā)生率多于男性）以及和導(dǎo)管術(shù)的間期直接有關(guān)。動(dòng)脈閉塞幾乎都見于導(dǎo)管拔除后再次插導(dǎo)管時(shí)。股動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù) 在導(dǎo)絲插入時(shí)常發(fā)生插入部位的出血和動(dòng)脈栓塞。發(fā)生血栓形成和遠(yuǎn)端缺血遠(yuǎn)低于橈動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)。.有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的影響因素測(cè)量部位 一般股動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈高10mmHg20 mmHg ,而舒張壓低 15 mmHg20 mmHg 。足背動(dòng)脈收縮壓可能較橈動(dòng)脈高約 10

20、 mmHg ,而舒張壓低 10 mmHg 。試驗(yàn)證明：收縮壓自主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈至橈動(dòng)脈逐漸升高 ,舒張壓逐漸降低 。而平均動(dòng)脈壓由于血壓壓力波的折返從主動(dòng)脈至周圍小動(dòng)脈逐漸降低 。.有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的影響因素呼吸影響 吸氣相動(dòng)脈血壓降低不超過5-10mmHg，機(jī)械通氣前后動(dòng)脈血壓的差值一般不超過10mmHg，如差值過大提示血容量不足。.有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)與無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的比較有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓之間有一定的差異。據(jù)對(duì)比觀察 ,收縮壓在 100 mmHg150 mmHg ,兩者結(jié)果相仿;超過或低于此范圍就有差別。一般認(rèn)為 ,對(duì)于血壓正常者來說 ,有創(chuàng)法測(cè)得的動(dòng)脈壓比無創(chuàng)法略高 ,收縮壓常常會(huì)高出 5 mmHg2

21、0mmHg。.三 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)主要通過深靜脈置管來實(shí)施。CVP的正常值為5cmH2O10cmH2O，5cmH2O表示血容量不足，15cmH2O20cmH2O提示輸液過多或心功能不全。通過CVP的變化，可以掌握心功能的變化，指導(dǎo)液體的補(bǔ)充和相關(guān)藥物的應(yīng)用。.適應(yīng)證1需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者2需要多腔同時(shí)輸注幾種不相容藥物者3需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者4需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重患者5需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者禁忌證一般禁忌癥包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。相對(duì)禁忌癥為凝血功能障礙，但這并非絕對(duì)禁忌證。.穿刺點(diǎn)：在以鎖骨為底，胸鎖乳突

22、肌胸骨頭附著點(diǎn)為內(nèi)側(cè)緣、鎖骨頭附著緣為外側(cè)緣所圍成的動(dòng)脈三角的頂點(diǎn)。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置管技術(shù).患者平臥，頭低2030或肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般取右側(cè)穿刺）。用帶套管的穿刺針與皮膚呈3045角，朝向同側(cè)乳頭或髂前上棘方向行負(fù)壓穿刺。見到暗紅色回血既進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，一般深度為2.53.0cm 。一般導(dǎo)管插入深度為15cm為宜。 頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置管技術(shù).抽出針頭保留套管，將導(dǎo)絲從套管中送入頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置管技術(shù).將導(dǎo)管鞘套在靜脈擴(kuò)張器外，通過導(dǎo)絲送入，退出導(dǎo)絲及靜脈擴(kuò)張器，保留導(dǎo)管鞘。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置管技術(shù).通過導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)管。(成人7號(hào)，小兒5號(hào)）。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置管技術(shù).鎖骨下靜脈導(dǎo)管置管技術(shù)

23、患者取仰臥位，去枕，頭低15，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 以鎖骨中外1/3交界為處穿刺點(diǎn)，左手中指放于頸靜脈切跡，大拇指導(dǎo)引穿刺針，穿刺針指向頸靜脈切跡。進(jìn)針深度為35cm。 也可在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方1cm定點(diǎn)。 導(dǎo)管插入深度為15cm為宜。 .股靜脈穿刺術(shù)患者平臥，穿刺側(cè)大腿外展、外旋3045，常規(guī)備皮（清潔局部，剃去陰毛）。定位在腹股溝韌帶下方34cm，針軸方向與大腿縱軸一致，與皮膚夾角為3045，針尖指向劍突，進(jìn)針深度為24cm。當(dāng)股動(dòng)脈搏動(dòng)觸摸不清時(shí)，可用下述方法確立股靜脈的位置：將髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間的連線分為三等份，股動(dòng)脈位于中內(nèi)1/3段交界處，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)11.5cm處，可

24、先用細(xì)針試穿。若誤穿動(dòng)脈，即拔出，在穿刺點(diǎn)重壓3-5分鐘。.貴要靜脈和肘正中靜脈穿刺經(jīng)皮貴要靜脈和肘正中靜脈穿刺針尖斜面向上與皮膚成15-20度角。外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管術(shù)PICC首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈.中心靜脈導(dǎo)管位置導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈處。一般右頸內(nèi)靜脈12cm,左頸內(nèi)靜脈15cm，右鎖骨下靜脈15cm，左鎖骨下靜脈18cm.中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥并發(fā)癥可能的后果肺或胸膜穿孔氣胸鎖骨下動(dòng)脈損傷出血，肢體血管病變，血胸，血流動(dòng)力學(xué)異常靜脈穿孔出血，液體外溢，血流動(dòng)力學(xué)異常頸動(dòng)脈損傷出血，呼吸異常，神經(jīng)領(lǐng)域事件導(dǎo)管侵蝕出血，液體外溢，血流動(dòng)力學(xué)異常淋巴管損傷乳糜胸鎖骨、肋骨或脊椎損傷骨髓

25、炎臂叢損傷肢體異?？諝馑ㄈ呐K停搏心律失常心臟停搏感染敗血病瓣膜損傷心內(nèi)膜炎.中心靜脈壓過高 補(bǔ)液量過多或過快 右心衰竭 血管收縮 心包填塞 急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓 機(jī)械通氣和高呼氣末正壓.中心靜脈壓過低 血容量不足：失血，缺水 血管擴(kuò)張 血管舒縮功能障礙：敗血癥.影響中心靜脈壓的因素 導(dǎo)管末端位置 回心血量 血管張力 右心室的順應(yīng)性 三尖瓣 胸腔的壓力 呼吸機(jī).影響CVP的因素（1）病理因素：CVP升高見于右心房及左或右心室心力衰竭、心房顫動(dòng)、肺梗塞、支氣管痙攣、輸血補(bǔ)液過量、縱隔壓迫、張力性氣胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、縮窄性心包炎、腹內(nèi)壓增高的各種疾病及先天性和后天性心臟病等。CV

26、P降低的原因有失血和脫水引起的低血容量，以及周圍血管擴(kuò)張，如分布性休克等。（2）神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素和醛固酮等分泌增加，血管張力增加，使CVP升高。相反，某些擴(kuò)血管活性物質(zhì)，使血管張力減少，血容量相對(duì)不足，CVP降低。.（3）藥物因素：快速輸液、應(yīng)用去甲腎上腺素等血管收縮藥，CVP明顯升高；用擴(kuò)血管藥或心動(dòng)能不全患者用洋地黃等強(qiáng)心藥后，CVP下降。（4）其它因素：有缺氧和肺血管收縮，氣管插管和氣管切開，患者掙扎和騷動(dòng)，控制呼吸時(shí)胸內(nèi)壓增加，腹腔手術(shù)和壓迫等均使CVP升高，麻醉過深或椎管內(nèi)麻醉時(shí)血管擴(kuò)張，CPV降低。.如何測(cè)量中心靜脈壓測(cè)壓前應(yīng)首先選擇零點(diǎn)，病人

27、平臥時(shí)，測(cè)壓管的零點(diǎn)位置應(yīng)定位在病人第四肋腋中線的水平。然后將測(cè)壓管充滿液體，再夾住輸液器，使測(cè)壓管與靜脈相通，待液柱徐徐降至穩(wěn)定位置時(shí)，其水柱的厘米數(shù)即為中心靜脈壓。測(cè)量后將測(cè)壓管夾閉，開放輸液器，以保持靜脈通暢。 .插管后感染的預(yù)防控制措施：用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無菌紗布為2d，專用貼膜可至7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。病人洗澡或擦身時(shí)要注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。輸液管更換不宜過頻

28、，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。.四 、脈波指示劑連續(xù)心排血量（Pulseindicator Continous Cadiac Output，PiCCO） PiCCO導(dǎo)管和監(jiān)測(cè)方法PICCO監(jiān)測(cè)儀只需要一條輸液用中心靜脈通路，而不需要使用漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管），另外只需要在患者的股動(dòng)脈放置一條PiCCO專用監(jiān)測(cè)管。測(cè)量開始，從中心靜脈注入

29、一定量的涼鹽水（2-15），經(jīng)過上腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈血管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管接收端；計(jì)算機(jī)可以將整個(gè)熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動(dòng)對(duì)該曲線波形進(jìn)行分析，得出一基本參數(shù)；然后結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測(cè)得的股動(dòng)脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。.臨床參數(shù)1心排血量/心排血指數(shù)（CO/CI）：注一次冰水就可以顯示出兩者的精確數(shù)值；而且，以后不需要注射冰水就可以連續(xù)顯示。有資料介紹其變異度只有3.58%。2心臟舒張末總?cè)莘e量（Global end diastolic volume，GEDV），該參數(shù)較準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，可以不受呼吸和心臟

30、功能的影響，較好的反映心臟的前負(fù)荷數(shù)值。3胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）：可以反映患者的血容量情況，指導(dǎo)臨床輸液治療。4血管外肺水（EVLW）：是目前監(jiān)測(cè)肺水腫較好的量化指標(biāo)。5其它指標(biāo)：血壓（Bp）、心率（HR）、每搏輸出量（SV）、體循環(huán)阻力（SVR）、心功能指數(shù)（CFI）、心肌收縮指數(shù)（dmax/dt）.臨床應(yīng)用技術(shù)優(yōu)勢(shì)與現(xiàn)狀PiCCO技術(shù)歷經(jīng)10余年發(fā)展與修正，1996年以來才逐漸被臨床工作者認(rèn)同。PiCCO監(jiān)測(cè)適應(yīng)范圍任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素，或存在可能引起血管外肺水增加的危險(xiǎn)因素。為凡需要心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)的患者，包括休克、急性呼吸窘迫

31、綜合癥（ARDS）、急性心功能不全、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。.該項(xiàng)技術(shù)可見的優(yōu)勢(shì)如下：1）使用方便，不需要應(yīng)用漂浮導(dǎo)管，只用一根中心靜脈和動(dòng)脈通道，就能提供多種特定數(shù)據(jù)如CCO，SV，SVV，SVR，CO，ITBV，EVLW，CFI等同時(shí)反映肺水腫的情況和患者循環(huán)功能情況。2）將單次心排血量測(cè)定發(fā)展為以脈波的每搏心輸出量為基準(zhǔn)的連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)，其反應(yīng)時(shí)間快速而直觀，確實(shí)為臨床能及時(shí)地，將多種血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)比較和綜合判斷，提供了很大方便。3）EVLW比PAWP在監(jiān)測(cè)肺水腫的發(fā)生與程度方面有一定準(zhǔn)確與合理性。4）成人及小兒均可采用，使用方便、持續(xù)時(shí)間教長，及時(shí)準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，減縮了患者住院時(shí)間與花費(fèi)。5）PiCCO操作簡單，損傷小，避免了肺動(dòng)脈導(dǎo)管的損傷與危險(xiǎn)。.中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管 PV4046動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管(e.g. PV2015L20)注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 27