患者入院評估培訓(xùn)課件

1、一、入院評估二、病情觀察1患者入院評估10/12/20221.評估目的2.評估內(nèi)容3.評估方法 入院評估2患者入院評估10/12/2022 評估目的 為分析、判斷和正確作出護理診斷提供依據(jù)。 3患者入院評估10/12/2022 評估內(nèi)容1.患者基本信息2.入院方式3.基本情況 意識狀態(tài) 生命體征 體位 皮膚黏膜 飲食情況 排泄情況 既往史 家族史 過敏史4.自理能力評估 5.營養(yǎng)狀況評估6.跌倒墜床風(fēng)險評估7.壓瘡風(fēng)險評估8.疼痛評估9.心里狀態(tài)評估 患者入院評估表 4患者入院評估10/12/2022 評估方法1.患者基本信息2.入院方式3.基本情況 意識狀態(tài) 生命體征 體位 皮膚黏膜 飲食情

2、況 排泄情況 既往史 家族史 過敏史4.自理能力評估 5.營養(yǎng)狀況評估6.跌倒墜床風(fēng)險評估7.壓瘡風(fēng)險評估8.疼痛評估9.心里狀態(tài)評估 如何正確評估？5患者入院評估10/12/2022意識狀態(tài)：（1）嗜睡：最輕度的意識障礙。（2）意識模糊（3）昏睡（4）昏迷：最嚴重的意識障礙，可分為：淺昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷量表 6患者入院評估10/12/2022項目狀態(tài)分數(shù)睜眼反應(yīng)自發(fā)性睜眼反（正常）聲音刺激有睜眼反應(yīng)（呼喚睜眼）疼痛刺激有睜眼反應(yīng)（疼痛睜眼）任何刺激均無睜眼反應(yīng)（無反應(yīng)）4321語言反應(yīng)對人物、時間、地點等定向問題清楚（回答正確）不能準確回答人物、時間、地點等定向問題（回答錯誤）

3、言語不當，但字意可辯（吐詞不清）言語模糊不清，字意難辯（有音無語）任何刺激均無語言反應(yīng)（無反應(yīng)）氣管插管或切開54321T運動反應(yīng)可按指令動作（遵囑動作）能確定疼痛部位（定痛部位）對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)（肢體回縮）疼痛刺激時肢體過屈（去皮質(zhì)強直）（過度屈曲）疼痛刺激時肢體過伸（去大腦強直）（過度強直）疼痛刺激時無反應(yīng)（無反應(yīng)）6543217患者入院評估10/12/2022Glasgow評分的意義Glasgow昏迷量表總分范圍為分，正常為分，總分低于分者為淺昏迷，低于分者為深昏迷。若評分為分說明病人預(yù)后差，分為預(yù)后不良，分為預(yù)后良好。應(yīng)用Glasgow昏迷量表評估病人反應(yīng)時，必須以最佳反應(yīng)計分

4、。 8患者入院評估10/12/2022自理能力評估 奧倫的自理理論1.全補償系統(tǒng)（完全依賴）：病人沒有能力自理，需要護理進行全面幫助。它適用于：昏迷病人、意識清醒但無法行動者如高位截癱以及意識不清有一定行動能力者如重型顱腦損傷恢復(fù)期或智能低下者。2.部分補償系統(tǒng)（部分依賴）：護士和病人共同承擔(dān)病人的自理活動，在滿足自理需要方面都能起主要作用。適用于手術(shù)后病人，盡管他能滿足大部分自理需要，但需護士提供不同程度的幫助，如協(xié)助上廁，幫助更換敷料等。3.教育支持系統(tǒng)（可自理）：病人有能力執(zhí)行和學(xué)習(xí)一些自理方法，但必須在護士的幫助下完成。幫助的方法有支持、指導(dǎo)，提供促進健康的環(huán)境或教育病人提高自理能力。

5、9患者入院評估10/12/2022營養(yǎng)狀況評估 住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表 姓名住院號性別病區(qū)年齡床號身高（m）體重（kg）體重指數(shù)（BMI）蛋白質(zhì)（g/L）臨床診斷一、患者資料10患者入院評估10/12/2022二、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分數(shù)若是請打鉤骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護病患（APACHE10分）3合計11患者入院評估10/12/2022三、營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀況指標（單選）分數(shù)若是請打鉤正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月內(nèi)體重減輕5%或最近1個星期進食量（與需要量

6、相比）減少0%50%12個月內(nèi)體重減輕5%或BMI18.520.5或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少50%75%2個月內(nèi)體重減輕5%（或3個月內(nèi)減輕15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少70%100% 3合計12患者入院評估10/12/2022四、年齡 五、營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估結(jié)果營養(yǎng)風(fēng)險篩查總分處理總分3.0：患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需營養(yǎng)支持治療總分3.0：若患者將接受重大手術(shù)，則每周重新評估其營養(yǎng)狀況執(zhí)行者： 時間：年齡70歲加算1分113患者入院評估10/12/2022營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutrition risk screening,N

7、RS2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN)推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法。NRS（2002）總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)評分+年齡評分（若70歲以上加1分）。14患者入院評估10/12/2022評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系：（1）總評分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果如果3分，即進入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計劃進行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（3分）。15患者入院評估10/12/20

8、22跌倒墜床風(fēng)險評估-患者跌倒（墜床）危險因素評估表評估項目病情分值年齡75歲或10歲1使用藥物鎮(zhèn)靜安眠藥降壓藥降糖藥 其它高危藥物2111自理能力無部分43感覺視覺聽覺異常1身體狀況肢體障礙體位性低血壓22神志煩躁譫妄嗜睡模糊4211既往史有跌倒墜床史216患者入院評估10/12/2022評估說明1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暫時性意識喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。2.“體位性低血壓”又稱“直立性低血壓”，是由體位的改變，如從平臥改為直立或長時間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓。3.“肢體障礙”包含上肢及下肢的功能障礙。4.“視力障礙”即任何疾病及其他原因?qū)е碌囊?/p>

9、物不清，影響正常生活者。5.“使用藥物”主要是指患者入院前正在服用或住院期間服用高危藥物，“其它高危藥物”主要包括麻醉藥、抗癲癇藥、抗痙攣藥、肌肉松弛藥、緩瀉劑、利尿劑、抗抑郁藥、抗焦慮藥等，同時使用兩種以上不同類型藥物累計計算分值。17患者入院評估10/12/2022患者跌倒（墜床）危險因素評估意義經(jīng)評估，患者有表中所列任何一種情況即視為有跌倒/墜床的風(fēng)險，無此種情況時即在相應(yīng)評分欄內(nèi)標記“0”分，總評分2分為低度危險，3-5分為中度危險，5分為高度危險。18患者入院評估10/12/2022壓瘡風(fēng)險評估-諾頓評估表 項目 評 分 4 3 2 1 評分身體狀況好一般差極差精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏

10、迷活動情況活動自如扶助行走能坐輪椅臥床不起運動性運動自如輕度受限嚴重受限運動障礙大小便失禁未發(fā)生偶發(fā)生小便失禁二便失禁合計19患者入院評估10/12/2022壓瘡風(fēng)險評估分數(shù)提示： 14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險；12分高度危險；8分極度危險；（分值12分的患者每班評估1次，12分每周評估12次或病情變化時隨時評估）20患者入院評估10/12/2022病情觀察及意義護理人員應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容 病情觀察21患者入院評估10/12/2022病情觀察病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；觀察病情變化是護理工作的一

11、項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。22患者入院評估10/12/2022護理人員應(yīng)具備的條件 廣博的醫(yī)學(xué)知識；嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力及判斷力；五勤：勤巡視、勤視察、 勤詢問、 勤思考、勤記錄23患者入院評估10/12/2022病情觀察的方法直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀,血糖檢測儀等。24患者入院評估10/12/2022病情觀察的內(nèi)容

12、一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。25患者入院評估10/12/2022一般情況的觀察1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。（1）均稱型：身體各部分勻稱適中（2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角90o26患者入院評估10/12/20222、飲食與營養(yǎng)飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)危重患者分解代謝增強，機體消耗大，應(yīng)觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要

13、。27患者入院評估10/12/20223.面容與表情常見的幾種典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。 28患者入院評估10/

14、12/2022急性病容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。?腎上腺腫瘤 慢性肝病面容二尖瓣面容29患者入院評估10/12/20224.體位疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直等。常見體位：自動體位 被動體位 強迫體位30患者入院評估10/12/20225.姿勢與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait）醉酒步態(tài)（drinking mans gait）31患者入院評估10/12/202232患者入

15、院評估10/12/20226.皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。33患者入院評估10/12/20227.嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。 3

16、4患者入院評估10/12/2022嘔吐物的觀察1)時間：清晨妊娠嘔吐；夜晚或凌晨幽門梗阻。2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。3)性狀：幽門梗阻宿食；高位小腸梗阻者伴膽汁；霍亂，、副霍亂米泔。4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量， 考慮有無幽門梗阻或常情況。35患者入院評估10/12/20225)顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時

17、 間較長。6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味。7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。36患者入院評估10/12/2022生命體征的觀察生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。 37患者入院評估10/12/2022脈 搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇

18、脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 38患者入院評估10/12/2022呼 吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。39患者入院評估10/12/2022血 壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。 40患者入院評估10/12/2022體 溫體溫，應(yīng)觀察溫度

19、高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35或突然升高達40以上提示病情嚴重。 41患者入院評估10/12/2022意識狀態(tài)的觀察 1、意識：是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。 2、意識障礙：凡影響大腦功能活動的疾病均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。意識障礙根據(jù)程度可分： （1）嗜睡：最輕度的意識障礙。 （2）意識模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最嚴重的意識障礙，可分為：淺昏迷 深昏迷 42患者入院評估10/12/2022嗜睡是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。43患者入院評估10/12/202

20、2意識模糊意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。 44患者入院評估10/12/2022昏睡 接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡。45患者入院評估10/12/2022昏迷是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。 按其程度可分為： （1）淺昏迷 （2）深昏迷深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，對強烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生

21、命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留46患者入院評估10/12/2022格拉斯哥昏迷計分法（GCS）睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好47患者入院評估10/12/2022瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。 48患者入院評估10/12/2022正常瞳孔正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm 4mm。49患者入院評估10/12/2022雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 常見于 ： 顱內(nèi)壓增高、 顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài)。 50患者入院評估10/12/2022雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小 有機磷農(nóng)藥中毒、常見于 氯丙 嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。51患者入院評估10/12/2022兩側(cè)瞳孔大