一例心肌梗死并發(fā)應(yīng)激性高血糖的護(hù)理個(gè)案

1、一例心肌梗死并發(fā)應(yīng)激性高血糖的護(hù)理摘要：高血糖在心肌梗死患者入院時(shí)相當(dāng)常見，超過30%的急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI)患者有合并血糖升高，尤其是老年患者無論既往 有無糖尿病，高血糖對(duì)預(yù)后的不利影響均得到肯定。入院時(shí)血糖升高作為AMI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素常在治療中被忽視田。持續(xù)高血糖增加患者的充血性心力衰竭、 嚴(yán)重心律失常、心源性休克、猝死等并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致AMI患者預(yù)后不良, 所以，預(yù)防和控制血糖水平可改善預(yù)后。關(guān)鍵詞：心肌梗死；應(yīng)激性高血糖；護(hù)理前百血糖增高是心肌梗死患者的常見現(xiàn)象，是一種應(yīng)激反響，其反響程度與刺激 強(qiáng)度有關(guān)。發(fā)病機(jī)理可能是由

2、于心肌梗死后刺激傳至下下丘腦，引起中樞神經(jīng)和 內(nèi)分泌反響，釋放各種能促使代謝紊亂的物質(zhì)，使血中腎上腺素、去甲腎上腺素 釋放增加，同時(shí)皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素分泌增加以及抑制了胰島素的 分泌，從而促使糖原分解，促使血糖增高。臨床資料患者，男，60歲，因“胸悶間作3天”由門診收住入院，入院體檢：體溫36.3, 脈搏96次/分，呼吸24次/分，血壓128/92mmHg,心電圖示：1.竇性心律2.ST II、III、avF 下移 0.05-0.075mv, STv5、v6 下移 ； 3.TIK IIL avF、 v5、v6倒置；4、III導(dǎo)聯(lián)異常Q波。心臟彩超示：左心功能不全，左室射血分?jǐn)?shù) 約3

3、5%O肌鈣蛋白：1.79ng/ml, BNP： 723pg/mlo葡萄糖干片法依次檢查結(jié)果 6.40 mmol/lo凝血酶原時(shí)間100s。糖化血紅蛋白：7.2%?；颊哂小?型糖尿病” 和“高血壓”病史。入院后予阿司匹林、氯毗格雷、依諾肝素抗栓，單硝酸異山 梨酯擴(kuò)冠,阿托伐他汀調(diào)脂,美托洛爾控制心率,曲美他嗪、環(huán)磷腺甘葡胺改善 心肌能量代謝，泮托拉嗖抑酸護(hù)胃，瓜萎皮注射液寬胸理氣。末梢血糖在 15-26mmol/l之間，予賴脯胰島素、地特胰島素、二甲雙胭、阿卡波糖、比格列 酮等治療，后血糖降至o十九天后予患者行PCI術(shù)并植入支架2 枚。術(shù)后7天康復(fù)出院。護(hù)理1、病情觀察予床邊心電監(jiān)測(cè)及指脈氧監(jiān)測(cè)

4、監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓、呼吸等的變化，及 時(shí)識(shí)別各種心律失常?；颊呷朐呵捌谘撬捷^高，所以要注意患者的神志，呼 吸氣味有無異常等酮癥酸中毒現(xiàn)象。如有呼吸困難、不能平臥、煩躁不安、咳粉 紅色泡沫痰等急性左心衰的臨床病癥.應(yīng)立即通知醫(yī)生并采取搶救措施。2、生活護(hù)理AMI患者一旦確診應(yīng)絕對(duì)臥床休息，做好日常生活護(hù)理，定時(shí)協(xié)助患者翻 身，做好皮膚護(hù)理，保持患者皮膚的清潔和防止壓瘡的發(fā)生。根據(jù)患者的病情制 定合理的活動(dòng)計(jì)劃.滿足患者日常生活所需，營造良好的休息環(huán)境.如保持病室 的安靜整潔、合適的溫度和濕度，減少或謝絕家屬及親友的探視。3、飲食護(hù)理該患者有“2型糖尿病”病史，入院后因血糖控制水平較差，病

5、人自己很多 事物不敢進(jìn)食，因此護(hù)士在飲食上可以詳細(xì)的指導(dǎo)患者，根據(jù)患者體重、身高及 病情，算出病人每天需要的能量1800千卡，再對(duì)應(yīng)各種食物千卡為患者列出飲 食方案，原那么上行低鹽、低糖、低脂、低膽固醇、高維生素、高纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋 白的清淡易消化飲食，鼓勵(lì)少食多餐，防止飽餐，以免引起腹脹和便秘。4、藥物護(hù)理一般心臟病患者血清胰島素水平低于正常人，心功能越差，胰島素水平越 低，造成心肌對(duì)糖的利用進(jìn)一步受損，心功能不全越重，糖變化就越大，因此要 嚴(yán)格控制胰島素用量及速度.隨時(shí)注意控制高血糖同時(shí)有低血糖的可能.可適當(dāng) 縮短血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間如2h、Ihl次，監(jiān)測(cè)部位應(yīng)避開輸液處或在輸液肢體的對(duì)側(cè)肢 體采血

6、。防止使用升高血糖的藥物.嚴(yán)格控制外源性葡萄糖輸入。該患者長(zhǎng)期使 用長(zhǎng)效和短效的胰島素皮下注射，住院期間也要告知患者相關(guān)考前須知包括時(shí)間 和用法?；颊呒韧诩移陂g一直服用平時(shí)服用“苯乙雙肌:、格列本胭”。降糖藥， 在住院期間醫(yī)生予患者改成了阿卡波糖、二甲雙弧、毗格列酮片，因此要告知患 者相關(guān)降糖藥的考前須知，責(zé)任護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者服藥到口并關(guān)注其服藥后血糖的 情況，尤其注意防止低血糖的發(fā)生?；颊呤褂玫头肿痈嗡乜鼓?，注射時(shí)要注意更換注射部位，防止注射部位血 腫，用藥后注意觀察皮膚黏膜有無出血，定期檢測(cè)凝血指標(biāo)。5、再灌注治療護(hù)理溶栓和急診經(jīng)皮冠脈介入（PCD治療是治療AMI的重要療法，均可以有效的

7、減少梗死灶范圍，改善心功能，此患者入院后行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)示：左主干病變、 三支彌漫性病變。由于該患者過于緊張，對(duì)相關(guān)支架的知識(shí)不了解，當(dāng)時(shí)拒絕行 PCI術(shù)，后醫(yī)生進(jìn)行反復(fù)溝通才于次日行PC I術(shù)，植入支架2枚，帶入鞘管一 根。責(zé)任護(hù)士做好了 PCI手術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)前指導(dǎo)：向病人說明介入的必要 性，簡(jiǎn)單過程及手術(shù)后的獲益等，幫助病人保持穩(wěn)定的情緒，增強(qiáng)信心。進(jìn)行 床上大小便的訓(xùn)練。防止術(shù)后臥位不習(xí)慣而引起的排便困難。備好各種搶救藥品 和搶救器械。術(shù)后告知患者臥床休息為主，持續(xù)吸氧，氧氣3L/min吸入，建立一組靜 脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格控制輸液速度，囑患者2小時(shí)飲1000ml溫開水以 促進(jìn)造

8、影劑的排泄，予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察各種心律失常及生命體征的變 化，重視患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常匯報(bào)醫(yī)生。注意有無溶栓和（或）手術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、血栓、再灌注心 律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察患者的病癥有無緩解，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并 積的處理。心理護(hù)理AMI患者常伴有復(fù)雜的負(fù)性情緒體驗(yàn)，而焦慮是出現(xiàn)最早而且最嚴(yán)重的心 理反響之一，大約有90%的PTCA術(shù)前患者會(huì)出現(xiàn)如緊張恐懼、焦慮、抑郁等 心理反響的。大量的研究證實(shí)這些負(fù)性心理反響會(huì)影響患者的預(yù)后。該患者入院 前期急性心肌梗死引發(fā)的應(yīng)激性血糖，血糖水平一直較高，控制不理想，這些都 造成了患者心理負(fù)擔(dān)，患者當(dāng)時(shí)很焦慮，因此我們對(duì)于該患

9、者的原因制定相應(yīng)的 護(hù)理計(jì)劃，多和患者溝通，向患者做針對(duì)健康宣教，告知其血糖升高的原因，現(xiàn) 在的治療措施，并且注意患者平時(shí)的重要主訴及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，做好患者的身體、 心理、社會(huì)、心靈的舒適護(hù)理。提高患者的住院滿意度，減少患者的負(fù)性心理反 應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率。出院指導(dǎo)出院后要定期復(fù)診，堅(jiān)持服用抗栓藥物，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓及血糖，正確按時(shí)按 量服用降糖藥，注意飲食控制，日常適當(dāng)活動(dòng)，防止劇烈運(yùn)動(dòng)，保持情緒舒暢。 小結(jié)AMI的心肌組織通過無氧代謝利用葡萄糖可造成血液中乳酸水平升高，引起 局部酸中毒，增加心肌的毒性作用，加劇心肌細(xì)胞水腫，擴(kuò)人梗死灶范圍。高血 糖還可影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境,導(dǎo)致水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,

10、增加心律失常的發(fā)生率, 特別是室性心律失常3；當(dāng)血管內(nèi)皮功能障礙和異常血栓的形成后，急性高血 糖可促進(jìn)血小板激活和聚集，引起血栓增大，一過性高血糖也可增加炎性反響， 促進(jìn)血栓形成；高血糖干擾局部血流，使血液黏稠度增加，加重微循環(huán)障礙。此 外，高血糖產(chǎn)生滲透性利尿，交感神經(jīng)興奮，釋放過多的兒茶酚胺，加重心臟負(fù) 荷，促進(jìn)心衰和心律失常的發(fā)生。以上機(jī)理共同影響AMI患者的病情和預(yù)后。 研究說明，血糖水平越高，患者的病情就越重，預(yù)后越差，病死率就越高。所以 醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間應(yīng)密切病情觀察，對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，針對(duì)其病 情，對(duì)病人及家屬進(jìn)行專業(yè)化的飲食藥物健康宣教及活動(dòng)指導(dǎo)，多予其撫慰、鼓 勵(lì)幫助患者樹立信心，積極配合治療，定期隨訪。參考文獻(xiàn)Norhammar A,Malmberg K,Ryden L,et al.Under utilization of evidence based treatment partially explains for the unfavourable prognosis in diabetic patients with acute myocardial infarctionJ.Eur Heart J,2003,29):828.Deedwania P,Kosiborod M,Barrett E,et al.