2011人工耳蝸植入和助聽器的補(bǔ)充資料

1、人工耳蝸植入與聽力語(yǔ)言訓(xùn)練一、人工耳蝸發(fā)展簡(jiǎn)史1800,意大利物理學(xué)家Alessandro Volta用直流電刺激外耳道1855，法國(guó)Duchenne交流電刺激1936，俄國(guó)Gersuni認(rèn)為耳蝸是主要的受刺激部位1965，美國(guó)Simmons，刺激部位與音調(diào)有關(guān)1968，美國(guó)Michelson，人工耳蝸植入的安全性1968，美國(guó)House，單導(dǎo)人工耳蝸1975，奧地利Hochmir，單導(dǎo)人工耳蝸1977，奧地利Hochmir，多導(dǎo)人工耳蝸1978，澳大利亞Clark，多導(dǎo)人工耳蝸1980，美國(guó)3M單導(dǎo)人工耳蝸臨床應(yīng)用于兒童1981，澳大利亞Cochlear公司成立，產(chǎn)品Nucleus1989，

2、奧地利MED-EL公司成立，產(chǎn)品C0MBI40/40+1991，奧地利MED-EL，耳背式言語(yǔ)處理器1993，美國(guó)ABC公司成立，產(chǎn)品Clarion1994年，法國(guó)MXM公司成立，產(chǎn)品Digsionic80年代初開始，中國(guó)開始研制自己的人工耳蝸80年代中，澳大利亞Cochlear進(jìn)入中國(guó)1997，奧地利MED-EL進(jìn)入中國(guó)1999，MED-EL的TEMPO+言語(yǔ)處理器問世二、人工耳蝸植入的基本原理圖】-Z 覆胞和EL細(xì)m工耳第JKStI IE卯阡辰背式或述見玉它丄片121畀汀卅1-貢甩出3理殳 二韋印蠱丈佩計(jì)謂生JU!再鼻殳電可畫骨一卻占業(yè)址一U-）詛旦Ulj政.丈圈廉.苗屯12年晞第用電桎三

3、、人工耳蝸植入術(shù)前的評(píng)估（一）對(duì)病人是否適合人工耳蝸植入術(shù)的全面評(píng)價(jià)十分重要人工耳蝸只是一種交流工具，而不是治療毛細(xì)胞損害的手段。無(wú)論采取哪種方法來恢復(fù)聽力，術(shù)前的期望值都會(huì)大大影響術(shù)后的滿意度。交流障礙具有多因性，通常必須進(jìn)行多個(gè)方面的康復(fù)，尤其是聽覺、發(fā)聲和理解能力都 欠缺的兒童，這一點(diǎn)需要提醒注意。患者應(yīng)具有學(xué)會(huì)使用并保持裝置達(dá)到最佳效果的愿望和心理特征(或患者的家屬)。人工耳蝸植入術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容聽力評(píng)估耳科學(xué)及其他醫(yī)學(xué)評(píng)估全身健康狀況評(píng)估心理評(píng)估四、人工耳蝸植入術(shù) 9 歲以下兒童適應(yīng)癥雙耳重度或極重度感音性聾，純音聽力測(cè)驗(yàn)的三個(gè)頻率500、 1000、 2000Hz 平均聽力損 失大于

4、 80dB (即 PTS 3Fs80dB)o年齡在18個(gè)月(美國(guó)FDA通過)9歲。配戴36月合適助聽器聽力康復(fù)訓(xùn)練后聽力改善基本無(wú)效或微效。5 歲以下患兒不能建立有效的聽覺交流能力。5歲以上患兒，開放式言語(yǔ)認(rèn)知三50%。2kHz及以上頻率的助聽聽閾在言語(yǔ)頻譜范圍之外。無(wú)手術(shù)禁忌癥，如急慢性中耳炎發(fā)作期和其他全身器官不適合手術(shù)。父母及家人對(duì)兒童改善聽力具有強(qiáng)烈的愿望。良好的家庭支持和良好的家庭聆聽環(huán)境。對(duì)人工耳蝸有正確的認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕?。針?duì)兒童患者需要一套完整的聽力語(yǔ)言康復(fù)教育計(jì)劃。五、助聽器和人工耳蝸使用者的異同 (一)助聽器和人工耳蝸使用者的相同處( 1 )聽覺學(xué)習(xí)的順序一致；都存在明顯

5、的個(gè)體差異；( 3)元音比輔音先獲得；(4)均受到背景噪聲影響。(二)助聽器和人工耳蝸使用者的不同處人工耳蝸植入者可以顯著地改善高頻聲的察覺；人工耳蝸者容易察覺人類的言語(yǔ)頻譜范圍；人工耳蝸植入者需要學(xué)習(xí)聆聽的時(shí)間和過程比極重度助聽器佩帶者所需要的時(shí)間 快過程短；人工耳蝸使用者具有隨意學(xué)習(xí)的潛力，明顯地表現(xiàn)出“有無(wú)意中聽到”和“再次聽覺 化”。六、兒童人工耳蝸術(shù)后聽力語(yǔ)言康復(fù)成功手術(shù)是兒童重新獲得聽覺的基礎(chǔ)；有效康復(fù)訓(xùn)練是兒童回歸主流的必要手段。(一)聽覺訓(xùn)練階段 人工耳蝸術(shù)后的兒童聽覺訓(xùn)練與佩戴助聽器的兒童基本一致，也遵循察覺、辨別、識(shí)別 和理解四個(gè)階段。(二)詞匯積累階段語(yǔ)言訓(xùn)練階段 語(yǔ)言訓(xùn)

6、練的范圍：韻母、聲母、字、句、文章、談話、電話交談、溝通技巧。 語(yǔ)言訓(xùn)練的方法：鼓勵(lì)聆聽；一對(duì)一單獨(dú)訓(xùn)練；聽和唇讀結(jié)合語(yǔ)言訓(xùn)練的六個(gè)方針(Rubbins, 1994)：整體化識(shí)別及發(fā)音目標(biāo)。將識(shí)別和發(fā)音整合到活動(dòng)中去，將聽和說結(jié)合在一塊進(jìn)行。創(chuàng)造一個(gè)對(duì)話環(huán)境，勝過教師個(gè)別輔導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)真實(shí)世界中的通用言語(yǔ)技能使用交流停頓法。傾聽，做好意外的準(zhǔn)備聽力訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練使用成對(duì)的相互比較內(nèi)容。實(shí)現(xiàn)交流能力的目的。言語(yǔ)技能的單獨(dú)發(fā)展沒有意義，應(yīng)實(shí)現(xiàn)交流的能力。家長(zhǎng)參與的重要性： 家長(zhǎng)要了解人工耳蝸的相關(guān)知識(shí)，如結(jié)構(gòu)和工作原理、給兒童帶來的感受、術(shù)后康復(fù)的 重要性、教育決定等。保證耳蝸正常工作。積極參與聽力語(yǔ)

7、言康復(fù)和教育。七、兒童人工耳蝸術(shù)后言語(yǔ)感知能力的影響因素(引自 Nipako 等，2003)1 兒童發(fā)生耳聾時(shí)的年齡，人工耳蝸植入術(shù)前耳聾發(fā)生的越晚、失聰?shù)臅r(shí)間越短，兒 童的言語(yǔ)感知能力好。2人工耳蝸植入術(shù)時(shí)的年齡：如果單考慮小于3 歲的學(xué)語(yǔ)前聾的兒童時(shí)，耳聾發(fā)生的 年齡對(duì)人工耳蝸植入術(shù)后的效果影響就不明顯了。先天性耳聾的兒童與3 歲前發(fā)生耳聾的兒 童術(shù)后言語(yǔ)識(shí)別能力沒有區(qū)別。因此，越早進(jìn)行人工耳蝸植入術(shù)，效果越好。3使用人工耳蝸的時(shí)間長(zhǎng)短：隨著佩戴人工耳蝸的兒童對(duì)裝置使用越來越有經(jīng)驗(yàn)，言 語(yǔ)識(shí)別能力也越來越高。4交流方式和術(shù)前的殘余聽力：兩者可能有共變關(guān)系。術(shù)前存在的殘余聽力與兒童選 擇的交

8、流方式有關(guān)。如果兒童在耳蝸植入前的殘余聽力較好，就容易學(xué)會(huì)口語(yǔ)交流，而有口 語(yǔ)交流經(jīng)驗(yàn)的兒童在佩戴人工耳蝸后言語(yǔ)能力也比較好。參考文獻(xiàn)：Nipako, J. K., Kirk, K. I., & Mello, N. K.等主編，王直中，曹克利等譯.人工耳蝸植入原理與 實(shí)踐北京：人民衛(wèi)生出版社， 200393 頁(yè)：圖6. 3Med El 人工耳蝸裝置示意圖，其中包括了圖6-2 所述的各主要部件。話筒安 裝在耳背式佩戴裝置上。韓德民主編.人工耳蝸.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003.助聽器的增益控制助聽器的放大線路分為線性放大和非線 性放大兩種。線性放大是助聽器按照1： 1 的關(guān)系放大，即輸入增加1

9、0dB，輸出也增 加10dB。受制于最大輸出值，當(dāng)輸入聲達(dá) 到一定程度時(shí)(一般為90dB)，輸出即達(dá)到 飽和(saturation)，不再增加(見圖1)。防止因突然的難以忍受的大音量而損害 患者殘余聽力，助聽器一般都有增益控制系 統(tǒng)。對(duì)一些小聲聽不見，大聲受不了的重振 患者，增益控制尤為重要。增益控制有削峰 (PC)和自 動(dòng)增益控 制(AGC)。一、削 峰(助聽器的放大線路分為線性放大和非線 性放大兩種。線性放大是助聽器按照1： 1 的關(guān)系放大，即輸入增加10dB，輸出也增 加10dB。受制于最大輸出值，當(dāng)輸入聲達(dá) 到一定程度時(shí)(一般為90dB)，輸出即達(dá)到 飽和(saturation)，不再

10、增加(見圖1)。防止因突然的難以忍受的大音量而損害 患者殘余聽力，助聽器一般都有增益控制系 統(tǒng)。對(duì)一些小聲聽不見，大聲受不了的重振 患者，增益控制尤為重要。增益控制有削峰 (PC)和自 動(dòng)增益控 制(AGC)。一、削 峰(Peak Clipping,PC )當(dāng)輸出 信號(hào)達(dá)到 _飽和點(diǎn)之 前，一直以 (UCL )時(shí)，輸來實(shí)現(xiàn)。圖3所示，助聽器在1000赫茲處 的無(wú)削峰(without PC )最大飽和輸出是 120dB，通過削峰(with PC),將最大輸出限制 在110dB。硬削峰起作用之前是線形放大。120J-ndJ.no圖1線性方是放大，超過某一點(diǎn)出波形的波峰就被削減，因此稱作削峰。削 峰

11、是將最大聲輸出控制在痛閾或UCL以下， 這樣可以防止重振患者因部分過大的音量 造成不適而不愿戴助聽器的現(xiàn)象。PC又分 為硬削峰和軟削峰。(1)硬削峰(hard peak clipping)硬削峰即通常所說的削峰，又稱峰值限 制(peak limiting)或線形削峰(linear PC)(見信號(hào)不會(huì)失真。當(dāng)輸入信號(hào)高時(shí)，削峰起作用，限制助聽器的最大輸出，輸出信號(hào)會(huì)失真。硬削峰一般通過降低飽和輸出值的方法34 的 GQ M 村 斛 兇 (HPUTSPL - dBWith PCSlurdtianWithout PGFreq. = 1 h 血Saturation90ao圖3(二)軟削峰(soft p

12、eak clipping)軟削峰現(xiàn)在通常稱作圓峰(peak rounding)，也稱曲線壓縮(curvilinear compression )、二極 管壓縮 (diode compression)、修飾性削峰或削峰修飾 (modified PC)。所謂圓峰，就是當(dāng)輸出限 制時(shí)，會(huì)產(chǎn)生某種形式的輸出壓縮，使得峰 形變圓(見圖4)。圓峰(電路中需要2個(gè)二 極管、1個(gè)電容和1個(gè)可變電阻)至少又三 個(gè)條件：1)形成負(fù)反饋回路；2)降低增益 和輸出(有時(shí)只降低輸出，不降低增益)；3) 可變電阻使負(fù)反饋的程度可以調(diào)節(jié)。與硬削 峰相似，但有兩個(gè)不同的特點(diǎn)：1)起效時(shí) 間是漸進(jìn)的；2)因?qū)ΨQ形削峰而失真，但

13、 不嚴(yán)重。SaturationFrgq 1： kHzDiode Clipping at 30 Input Diads Clipping at SQ InputM 6 BO- 70 8D 90INPUT SPL-dBo o8 7SaturationAim-o 應(yīng)-Id -典寸io叨kja aXII 福入2CAim-o 應(yīng)-Id -典寸io叨kja aXII 福入2C輸入式m.22 輸出式A航功能曲建踐圖5軌I50 B0 ?08090INPUT SPL-dB30圖 6二.： IFigure 35.25. Generafized I/O cues and descriptors of AGC hea

14、ring aids一、自動(dòng)增益控制 （Automatic Gain Control AGC）自動(dòng)增益控制是通過電子反饋裝置，能自動(dòng)降低助聽器的增益而不引起失真，從而限制助聽器 的輸出。一 旦AGC起作用時(shí)，在輸入和輸出之間就會(huì)建立起新的線形關(guān)系（即壓縮比不変）輸 入信號(hào)增大時(shí)，AGC控制系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)調(diào)校并改變?cè)鲆嬷?，使輸出信?hào)不超過預(yù)設(shè)的最大聲輸出。 壓縮不同于削峰，有一定的啟動(dòng)時(shí)間，即壓縮需要在反饋線路檢測(cè)好信號(hào)是否過大，是否達(dá)到壓縮 起效的標(biāo)準(zhǔn)，才能作出是否壓縮的決定。AGC的目的：1）降低增益，使得輸入聲壓級(jí)Input SPL）增加時(shí)，不超出助聽器的輸出能力， 因此保證低失真（見圖5左）

15、；2）降低輸出信號(hào)的動(dòng)態(tài)范圍，以更好地與患耳地聽覺動(dòng)態(tài)范圍匹配 （見圖5右）。AGC助聽器I/O曲線至少有三個(gè)成分（見圖6左）：1）在低輸入聲壓級(jí)的線形部分，輸入聲壓 級(jí)的增加導(dǎo)致相同的輸出聲壓級(jí)output SPL）的增加；2）在壓縮部分，輸入聲壓級(jí)的增加導(dǎo)致較少 輸出聲壓級(jí)的增加；3）在壓縮限制部分輸入聲壓級(jí)的增加不導(dǎo)致輸出聲壓級(jí)的明顯增加。有關(guān)壓縮的參數(shù)1）壓縮拐點(diǎn)（compressing knee, CK; AGC kn）壓縮起效需要的最小輸入聲壓 級(jí)，又稱壓縮閾Compression threshold，指增益比線形區(qū)域減少2dB時(shí)的輸入聲壓級(jí)。CK將輸入 輸出的直線和曲線兩部分的交

16、界處（見圖）。2）壓縮比（compressionratio，CR），壓縮控制工 作時(shí)所減少的放大量dB SPL），等于輸入變化量（1）和輸出變化量（XO）之比（AI/AO）。3）起 效時(shí)間（attack time），當(dāng)一個(gè)較大輸入信號(hào)進(jìn)來時(shí)，反饋電路確定新增益（增益改變?cè)贐以內(nèi)） 所需要的時(shí)間。4）釋放時(shí)間（release time）,當(dāng)一個(gè)較大輸入信號(hào)消失時(shí)，反饋電路降低增益（增 益改變?cè)?dB以內(nèi)）恢復(fù)道正常放大水平所需要的時(shí)間。通過自動(dòng)增益控制的作用，使重振患者按 受的信號(hào)既不超過忍耐度又不失真，即保證聲音信號(hào)處于舒適。自動(dòng)增益控制對(duì)一般聽域范圍較窄 的患者都適用。樹R卍汁丨沖“ 翩12

17、（1-亠 i亠 I.21J-AGC的優(yōu)點(diǎn)：1）避免了削峰的失真；2）音質(zhì)好；3）有AGC的助聽器不會(huì)影響言語(yǔ)的清晰度；3）在噪聲環(huán)境下信噪比和原來的輸入信號(hào)一樣（壓縮可減少言語(yǔ)和噪音的增益）。AGC的缺點(diǎn)：AGC助聽器較削峰助聽器的增益低，而重度和極重度聾需要較大的增益。第二節(jié) 助聽器的選配三、單耳(monaural fitting)還是雙耳選配(binaural fitting)助聽器雙耳聽覺生理優(yōu)勢(shì)1雙耳靜噪效應(yīng)( binaural squelch effect )。提高信噪比。雙耳融合作用(binaural fusion)。雙耳對(duì)類似聲信號(hào)的綜合作用。雙耳累加作用(binaural su

18、mmation)o雙耳聲響度可增加6-10dB,雙耳聽閾也可改善3dB。雙耳定向作用(binaural location)o雙耳作用依賴雙耳對(duì)其間的強(qiáng)度、時(shí)間、相位和頻 率之差的辨別能力。雙耳配戴助聽器的好處聲源定向。立體聲效應(yīng)，有利于分辨聲源，提高聲源定向能力。累加效應(yīng)。整合效應(yīng)好，聽聲音的響度增加。改善噪聲中的言語(yǔ)辨別力。消除“頭影效應(yīng)”。預(yù)防聽覺剝奪或退化在一定程度上改善音質(zhì)易聽( ease of listening)最大限度發(fā)揮聽覺系統(tǒng)的能力靜噪效應(yīng)好。在噪聲較大的環(huán)境中能提高選擇性聽取聲的能力和提高言語(yǔ)辨別能力。雙耳掩蔽級(jí)差縮短老年患者的助聽器適應(yīng)期耳鳴減低回響效應(yīng)融合作用。雙耳對(duì)失

19、真信號(hào)的融合作用好于單耳。頻帶分離放大( split-band amplification)患者和選配師的態(tài)度四、雙耳選配的禁忌癥退化作用( degradation effect)若雙耳言語(yǔ)辨別得分差別大，應(yīng)防止差耳一側(cè)的放大使好耳聽力變差。因?yàn)椴∽儑?yán)重的 耳蝸聲音放大可能導(dǎo)致好耳的信號(hào)在聽覺通路傳輸過程中失真。整合或融合作用中樞聽覺功能減退者雙耳聽覺可能不如單耳聽聲，有些可能因長(zhǎng)期不使用雙耳聽聲而導(dǎo) 致功能退化。動(dòng)態(tài)范圍一側(cè)動(dòng)態(tài)范圍過窄，一般選配動(dòng)態(tài)范圍寬的一側(cè)。復(fù)聽(diplacus is)雙耳交替聽同一個(gè)純音時(shí)感覺為不同的音高。此時(shí)，雙耳選配應(yīng)慎重。不適閾一側(cè)不適閾很低，該側(cè)動(dòng)態(tài)范圍小。

20、一般選配不適閾高和動(dòng)態(tài)范圍寬的一側(cè)。心理因素患者心理上拒絕雙耳選配。生理原因 年老或因疾病操作不靈活。五、助聽器選配的處方公式(一)線性放大助聽器的增益/頻響處方公式11/2 增益公式助聽器要達(dá)到MCL所需要的增益等于純音聽閾的1/2。同時(shí)增加10-15dB的保留增益。 1/2增益公式(half gain formula)適用于以前使用過助聽器者。但是對(duì)有重振的患者應(yīng)慎用。2Libby 公式每個(gè)頻率的純音聽閾值乘以1/3,然后將所得結(jié)果在250Hz處減去5dB, 500Hz處減去 3dB。適用于第一次使用助聽器者。Lybarger公式500Hz的純音聽閾乘以1/3, 1000-4000HZ聽閾

21、乘以1/2。Skinner 公式選擇助聽器的頻率增益特性使放大的言語(yǔ)聲位于動(dòng)態(tài)范圍的中部。適用于徒降型聽力圖 (ski-slope loss)患者。為了使500-1000HZ和2000-4000Hz之間保持輸出平衡，高頻增益不 能超過 15dB。Pogo n(prescription of gain and output) 公式針對(duì)65dB以上的聽力損失對(duì)增益進(jìn)行了補(bǔ)充，將聽力損失超過65dB部分的一半作為 附加增益。Pogo 公式頻率但z)真耳插入增益飽和聲壓級(jí)2501/2HL+1/2(HL-65)-10SSPL90=(UCL500+1000+2000)/3+45001/2HL+1/2(HL

22、-65)-510001/2HL+1/2(HL-65)20001/2HL+1/2(HL-65)30001/2HL+1/2(HL-65)40001/2HL+1/2(HL-65)6. Berger 公式 其原則是助聽器既能將大聲言語(yǔ)放大聲言語(yǔ)放大無(wú)失真,又不能超過患者的不適閾(UCL)。Berger推薦的方法是用脈沖純音測(cè)定500Hz、1000Hz、2000Hz和4000Hz的不適 閾，然后將HL轉(zhuǎn)換成SPL。這被稱為最大允許飽和聲壓級(jí)(maximum permissible SSPL)。 將高強(qiáng)度言語(yǔ)聲放大而無(wú)失真時(shí)的聲級(jí)成為最小理想飽和聲壓級(jí)( maximum desirable SSPL)。當(dāng)最小值超過最大值時(shí)，使用最低的數(shù)值設(shè)定助聽器的輸出。7. NAL-R( National Acoustic Laboratories Revised)Byrne & Tonnisson (1976)， Byrne &Dillon 后修訂。NAL-R采用1/3增益原則，適用輕度到中度聽力損失患者以幫助他們達(dá)到MCL水平。(二)非線性放大助聽器的增益/頻響處方公式(已有商用軟件)FIG6 處方公式 計(jì)算輸入聲級(jí)和增益；低頻帶壓縮比；高頻帶壓縮比；助聽器的耦合腔的測(cè)試參數(shù)DSLi/o公式NAL-NL 1LGOB 公式IHAFF 公式第三節(jié) 耳