加速康復(fù)外科理念及應(yīng)用課件

1、加速康復(fù)外科概念的提出 Company Logo由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出并且予以實(shí)施加速康復(fù)外科概念的提出 Company Logo由丹麥外科醫(yī)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀國(guó)外FTS最初起源于心臟外科手術(shù), 現(xiàn)在, FTS已經(jīng)擴(kuò)展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等國(guó)內(nèi)我國(guó)對(duì)FTS這一新理念研究應(yīng)用較早的是南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士的團(tuán)隊(duì), 他們?cè)诮Y(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中的研究表明, FTS治療是安全、有效的11劉勇軍 管向東 加速康復(fù)外科理念及其應(yīng)用 新醫(yī)學(xué) 2009Vol4 No40(4):211Company Logo國(guó)內(nèi)外

2、現(xiàn)狀國(guó)外FTS最初起源于心臟外科手術(shù), 現(xiàn)在, F概 念Company Logo加速康復(fù)外科(Fast track surgery ,FTS） 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)。概 念Company Logo加速康復(fù)外科(Fas 概 念基于應(yīng)激理論是促使手術(shù)病人加速康復(fù)的圍手術(shù)期處理程序Company Logo 概 念Company LogothemegalleryCompany Logo降低應(yīng)激反應(yīng)的措施1術(shù)前患者有良好的體質(zhì)與精神方面的準(zhǔn)備2減少治療措施的應(yīng)激性 3阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo) themegall

3、eryCompany Logo降低應(yīng)激反應(yīng)應(yīng) 激措 施機(jī) 體康 復(fù)激活神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)硬膜外麻醉微創(chuàng)外科手術(shù)有效的止痛方法適當(dāng)輸液早期活動(dòng)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)應(yīng) 激措 施機(jī) 體康 復(fù)激活神經(jīng)內(nèi)分泌術(shù)后機(jī)體的康復(fù)在于應(yīng)激的量術(shù)前取得病人的理解與合作 （減少應(yīng)激因素）應(yīng)用硬膜外麻醉與止痛 （減少應(yīng)激的傳導(dǎo)）采用微創(chuàng)的手術(shù) （減少手術(shù)創(chuàng)傷）術(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng) （減少代謝應(yīng)激）減少不必要的醫(yī)療措施的應(yīng)激 （胃管、導(dǎo)尿管、引流管等） Company Logo術(shù)后機(jī)體的康復(fù)在于應(yīng)激的量術(shù)前取得病人的理解與合作CompaFast track surgery不是簡(jiǎn)單的手術(shù)操作快捷，而是應(yīng)用現(xiàn)在臨床上已成熟的理論與方法來

4、減少與阻斷對(duì)病人機(jī)體的應(yīng)激，降低病人機(jī)體由此而產(chǎn)生的反應(yīng)，尤其是負(fù)效應(yīng)的反應(yīng)，以加快病人從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)過來，更快地康復(fù)Company LogoCompany Logo縮短使用抗生素時(shí)間入院的教育不需腸道準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后不常規(guī)放鼻胃管小切口口服非阿片類止痛劑FTS保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度圍手術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)不需禁食不常規(guī)放置引流管早期下床活動(dòng)中胸段硬膜外止痛麻醉FTS計(jì)劃的主要內(nèi)容縮短使用抗生素時(shí)間入院的教育不需腸道準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后不FTS與傳統(tǒng)方法比較傳統(tǒng)方法 FTS方法術(shù)前腸道準(zhǔn)備常規(guī)進(jìn)行不常規(guī)進(jìn)行禁食時(shí)間整夜較短（術(shù)前2小時(shí)）口服碳水化合物術(shù)前2小時(shí)口服12.5%碳水化合物400m

5、l放置鼻胃管減壓常規(guī)放置不常規(guī)放置術(shù)中切口減小切口腹腔引流常規(guī)放置不常規(guī)放置術(shù)中保溫注意術(shù)中保溫輸液控制嚴(yán)格控制，防止過多術(shù)后術(shù)后止痛病人自控式靜脈止痛泵（PCA）止痛PCA口服（少用阿片類藥）術(shù)后抗生素3劑量3天手術(shù)日2劑量早期飲水及進(jìn)食是（手術(shù)日開始）早期拔除腹腔引流管是（48小時(shí)內(nèi)）早期拔除導(dǎo)尿管是（24小時(shí)內(nèi)）早期下床活動(dòng)是（手術(shù)日開始）FTS與傳統(tǒng)方法比較傳統(tǒng)方法 FTS方法術(shù)前腸道2術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備3術(shù)前飲食4術(shù)前訓(xùn)練1做好術(shù)前宣教具體措施術(shù)前準(zhǔn)備2術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備3術(shù)前飲食4術(shù)前訓(xùn)練1做好術(shù)前宣教具體措施術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教住院須知快速康復(fù)知識(shí)診斷與手術(shù)方式出院須知 打消病人對(duì)環(huán)境和手術(shù)

6、等治療的陌生和恐懼術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教住院須知術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教入院宣教（Fast-track理念）病員同志，首先感謝您對(duì)我科、我治療組的信任入住我科。為了使您盡快康復(fù)，我治療組將綜合應(yīng)用當(dāng)前各種業(yè)已證實(shí)有效的醫(yī)療措施，即加速康復(fù)外科理念，加快您的康復(fù)，減少您的住院時(shí)間及治療費(fèi)用。加速康復(fù)外科理念是一種新型的治療理念。它不僅在于選擇最新的治療技術(shù)，也僅僅不在于選擇某種單一有效的治療技術(shù)，其核心在于將各種醫(yī)療實(shí)踐中已證實(shí)有效的治療技術(shù)加以優(yōu)化組合并綜合應(yīng)用，從而現(xiàn)實(shí)112的目標(biāo)，并最終加速您的康復(fù)，而減輕由于疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲得最佳的健康狀態(tài)。加速康復(fù)外科作為20

7、世紀(jì)末從國(guó)外興起的一種最新的外科理論，已經(jīng)近10年的發(fā)展，業(yè)已成為一種成熟的外科理念并為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，并廣為實(shí)踐。我科從數(shù)年前開始跟蹤這一理念，已成功運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐中，并取得良好的效果。加速康復(fù)外科旨在綜合運(yùn)用各種成熟有效的醫(yī)療技術(shù)，并形成最優(yōu)組合而應(yīng)用于病員，以達(dá)到減少并發(fā)癥、加速術(shù)后康復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲利最佳的健康狀況。從入院伊始，我們將向您闡述這一理念，通過您的配合與理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來的不適（如應(yīng)激、焦慮等）對(duì)日后手術(shù)康復(fù)所造成的不利影響。入院后，我們將按照加速康復(fù)外科的理念合理的安排各項(xiàng)必要、有效的檢查，完成對(duì)疾病的診斷；并指導(dǎo)您進(jìn)行如深呼吸、吹氣

8、球、上樓梯等簡(jiǎn)單有效的方式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)病的出現(xiàn)。在圍手術(shù)期，我們將減少不必要的置胃管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療操作，以避免其對(duì)康復(fù)的不利影響。而通過術(shù)前口服200ml糖水、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?、術(shù)中保溫、減少術(shù)中損害、術(shù)后止痛、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期下床活動(dòng)、減少抗生素的運(yùn)用等方式，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。通過這一系列簡(jiǎn)單而有效的方法，加速您的康復(fù)，并進(jìn)而減少住院時(shí)間、減低住院花費(fèi)。而在您出院后，我們將以電話或郵件的方式對(duì)您進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況；并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)有效的處理。因此，請(qǐng)您務(wù)必留下詳細(xì)而有效的聯(lián)系方式，以方便院外隨訪工作的開展。您對(duì)加速康復(fù)外科理念的理解將有

9、助于這一理念的實(shí)施，并有助于您更快的康復(fù)。您的經(jīng)治醫(yī)生是護(hù)士是歡迎您就您所感興趣的相關(guān)醫(yī)療問題咨詢本治療組各級(jí)醫(yī)生。愿我們?yōu)榱四目祻?fù)共同努力！經(jīng)治護(hù)士：年月日術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教入院宣教（Fast-track理念）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不放置鼻胃管有研究表明226項(xiàng)臨床研究，共3964例手術(shù)病人未放胃管者術(shù)后腹脹和嘔吐發(fā)病率 ，發(fā)熱 肺不張 、肺炎腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間不受影響進(jìn)食時(shí)間提前胃管降低食道括約肌張力，促進(jìn)消化液返流 導(dǎo)致肺部并發(fā)癥王建忠 江志偉 胃腸道手術(shù)中不常規(guī)留置胃腸減壓管并早期進(jìn)食的臨床應(yīng)用研究 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2009 Vol4 No9 (4) :331術(shù)

10、前準(zhǔn)備術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不放置鼻胃管有研究表明2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備有大量國(guó)外文獻(xiàn)證實(shí)：結(jié)腸切除不行腸道準(zhǔn)備是安全的 可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備有大量國(guó)外文獻(xiàn)證實(shí)術(shù)前禁食方案和代謝準(zhǔn)備的差異 傳 統(tǒng)為了避免麻醉和手術(shù)過程中導(dǎo)致的誤吸，術(shù)前12小時(shí)患者就要禁食禁飲，甚至在術(shù)后，胃腸道功能未完全恢復(fù)前患者還要經(jīng)受約兩到三天的禁食和限制活動(dòng)。 FTS理念 手術(shù)前夜給予12.5%碳水化合物的飲料1000ml,、術(shù)前2-3小時(shí)給予500ml飲料，可以減輕患者術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài)，明顯減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率 3Soop M, Nygren J, Thore

11、ll A , et al. Preoperative oral carbohy-drate treatment attenuates endogenous glucose release 3days afrer surgeryJ.Clin Nutr,2004,23(4):733. Karolinska Institutet, Centre for Surgical Sciences at Centre for Gastrointestinal Disease at Ersta Hospital, PO Box 4622, SE 11691 Stockholm, Sweden. 循證依據(jù)：過早的

12、禁飲禁食易導(dǎo)致低血糖和術(shù)中血壓波動(dòng)幅度過大3 以及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前飲食術(shù)前禁食方案和代謝準(zhǔn)備的差異 傳 統(tǒng)為了避免麻醉和手術(shù)過術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前飲食 手術(shù)前夜20:00囑患者口服10%葡萄糖糖液1000ml，術(shù)前3h囑患者再口服500ml建議：采用微波爐加溫，以防止冷飲引起患者胃腸道不適術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前飲食 手術(shù)前夜20:00囑患者口服10%術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前訓(xùn)練健康教育：術(shù)前通過吹氣球進(jìn)行器官功能鍛煉術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前訓(xùn)練健康教育：2補(bǔ)液3保溫1麻醉方式具體措施術(shù)中處置2補(bǔ)液3保溫1麻醉方式具體措施術(shù)中處置術(shù)中處置麻醉方式采用中胸段的硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)：具有阻滯應(yīng)激激素的釋放以及減輕術(shù)后胰島素抵抗

13、現(xiàn)象的優(yōu)點(diǎn)使用 半 衰 期短的麻醉藥如異丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手術(shù)當(dāng)天就可以進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)術(shù)中處置麻醉方式術(shù)中處置術(shù)中補(bǔ)液限制性輸液調(diào)節(jié)好輸液的速度，控制液體的輸入量預(yù)防性使用抗生素術(shù)中處置術(shù)中補(bǔ)液限制性輸液術(shù)中處置保 溫手術(shù)超過2小時(shí)者易發(fā)生原因：麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞血管擴(kuò)張室溫低輸液和輸血等低溫危害：兒茶酚胺類物質(zhì)釋放 全身應(yīng)激反應(yīng) 影響凝血，心律失常體溫下降1-3 切口感染 2-3倍 出血 心率失常 分解代謝Sessler DI. N Engl J Med 1997; 336: 17301737.Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, et al. An

14、esthesiology 1995; 82: 8393 術(shù)中處置保 溫手術(shù)超過2小時(shí)者易發(fā)生低溫危害：術(shù)中處置保 溫（1）室溫控制在25 （2）給病人應(yīng)用保溫毯和保溫被防止體溫散失 （3）腹腔沖洗液及輸液均應(yīng)加溫輸液加熱裝置術(shù)中處置保 溫（1）室溫控制在25 輸液加熱裝置頭部和上肢保暖床墊加熱裝置術(shù)中處置保 溫頭部和上肢保暖床墊加熱裝置術(shù)中處置保 溫腹腔沖洗液加熱術(shù)中處置保 溫腹腔沖洗液加熱術(shù)中處置保 溫具體措施術(shù)后處置1術(shù) 后 止 痛2術(shù) 后 飲 食3.術(shù)后康復(fù)鍛煉具體措施術(shù)后處置1術(shù) 后 止 痛2術(shù) 后 飲 食3.術(shù)后硬膜外止痛疼痛刺激脊神經(jīng)根下丘腦一垂體一腎上腺軸激 素機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)硬膜外

15、止痛泵炎癥反應(yīng)高血糖等硬膜外止痛疼痛刺激脊神經(jīng)根下丘腦一垂體一腎上腺軸激 素機(jī)體術(shù)后處置術(shù)后飲食鼓勵(lì)盡早進(jìn)食指導(dǎo)飲食方法：手術(shù)當(dāng)天囑患者飲溫開水總量500ml，溫度不宜過低，防止引起胃腸道不適術(shù)后第1天總量增至1000ml術(shù)后第2天總量可增至1500ml術(shù)后第3天可進(jìn)食稀飯、面條等軟食，以后逐漸過渡至正常飲食每日液體攝入均需遵循少量多次的原則注意觀察胃腸道反應(yīng)術(shù)后處置術(shù)后飲食鼓勵(lì)盡早進(jìn)食注意觀察胃腸道反應(yīng)術(shù)后處置術(shù)后康復(fù)鍛煉 早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，減少術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，為早期營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件Company Logo功能鍛煉器材術(shù)后處置術(shù)后康復(fù)鍛煉 早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)Company Logo術(shù)后處置術(shù)后康復(fù)鍛煉手術(shù)當(dāng)天：床上鍛煉Company Logo術(shù)后處置術(shù)后康復(fù)鍛煉手術(shù)當(dāng)天：床術(shù)后處置術(shù)后康復(fù)鍛煉themegalleryCompany Logo術(shù)后第一天：攙扶患者下床活動(dòng)，上、下午各1次術(shù)后第二天：協(xié)助患者下床活動(dòng)，活動(dòng)量以患者不感覺疲勞為宜術(shù)后處置術(shù)后康復(fù)鍛煉themegalleryCompan出 院 標(biāo) 準(zhǔn)口服 止 痛 藥可以很好地止痛恢復(fù)進(jìn)食固體食物無須靜脈補(bǔ)液可以自由活動(dòng)到衛(wèi)生間病人達(dá)到以上全部要求并愿意出院時(shí)，應(yīng)給予出院確定的出院指征應(yīng)嚴(yán)格遵守themegalleryComp