支氣管哮喘(內(nèi)科學)課件

1、支氣管哮喘桂林醫(yī)學院附院 王昌明教授支氣管哮喘桂林醫(yī)學院附院 王昌明教授支氣管哮喘（bronchia asthma，簡稱哮喘） 是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。支氣管哮喘（bronchia asthma，簡稱哮喘） 哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非【流行病學】 全球約有3億患

2、者，各國患病率1%-30%不等，我國的患病率0.5%-5%。哮喘死亡率為1.6-36.7/10萬。我國已成為全球哮喘病死率最高的國家之一?！玖餍胁W】 全球約有3億患者，各國患病率1%-30% 哮喘是當今世界最常見的慢性疾病之一， 1994年美國國立衛(wèi)生研究院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個國家的30多位專家組成小組，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略，并出版了一套名為全球哮喘防治創(chuàng)議簡稱“創(chuàng)議”（Global Initiative for Asthma-GINA）的系列叢書。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南。 哮喘是當今世界最常見的慢性疾病之一，一、病因 哮喘的病因還

3、不十分清楚，大多認為是與多基因遺傳有關(guān)的疾病，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。 發(fā)病具有家族集聚現(xiàn)象，親緣關(guān)系越近，患病率越高；具有哮喘易感基因的人群發(fā)病與否受環(huán)境因素影響較大。環(huán)境因素包括變應(yīng)原性因素，如：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、油漆、食物、藥物等；和非變應(yīng)原性因素如感染、氣候變化、運動、妊娠、吸煙、肥胖等。一、病因 哮喘的病因還不十分清楚，大多認為是與多基因遺傳有支氣管哮喘(內(nèi)科學)課件支氣管哮喘(內(nèi)科學)課件支氣管哮喘(內(nèi)科學)課件支氣管哮喘(內(nèi)科學)課件顯微鏡下的塵埃螨顯微鏡下的塵埃螨二、發(fā)病機制1.氣道免疫炎癥機制粒細胞反應(yīng)：嗜中性粒細胞 嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞 活化單核細

4、胞巨噬細胞 淋巴細胞哮喘非免疫刺激性(病毒感染、物理和化學刺激)細胞激活免疫學刺激(抗原致敏后，變應(yīng)原再次刺激)肥大細胞 上皮細胞巨噬細胞 淋巴細胞嗜酸性粒細胞炎癥反應(yīng)呼吸道水腫 細胞浸潤上皮下纖維化粘膜和血管通透性增加氣道高反應(yīng)性炎性介質(zhì)細胞因子黏附分子氣道平滑肌細胞氣道上皮細胞(1)氣道炎癥形成機制二、發(fā)病機制1.氣道免疫炎癥機制粒細胞反應(yīng)：哮喘非免疫刺激根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間可分為:速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）：立即發(fā)病，15-30min達高峰，2h后逐漸恢復正常。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）：6h左右發(fā)病，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間可分

5、為:速發(fā)型哮喘反應(yīng)（支氣管哮喘(內(nèi)科學)課件（2）氣道高反應(yīng)性（AHR）AHR是指氣道對各種刺激因子如變應(yīng)原、理化因素、運動、藥物等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)。出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等也可出現(xiàn)AHR。AHR是哮喘的基本特征，可通過支氣管激發(fā)試驗來量化和評估，有癥狀的哮喘者幾乎都存在AHR。目前普遍認為氣道慢性炎癥是導致AHR的重要機制之一。AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。無癥狀的氣道高反應(yīng)性者出現(xiàn)典型哮喘癥狀的風險明顯增加。 （2）氣道高反應(yīng)性（AHR）AHR是指氣道對各種刺激因子如變是哮喘的重要病理特征，表現(xiàn)為氣道

6、上皮細胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等，多出現(xiàn)在反復發(fā)作、長期沒有得到良好控制的哮喘患者。氣道重構(gòu)使哮喘患者對吸入激素的敏感性降低，出現(xiàn)不可逆氣流受限以及持續(xù)存在的AHR。氣道重構(gòu)的發(fā)生主要與持續(xù)存在的氣道炎癥和反復的氣道上皮損傷/修復有關(guān)。除了炎癥細胞參與氣道重構(gòu)外，TGF-、血管內(nèi)皮生長因子、白三烯、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、解聚素-金屬蛋白酶-33等多種炎癥介質(zhì)也參與了氣道重構(gòu)的形成。（3）氣道重構(gòu)是哮喘的重要病理特征，表現(xiàn)為氣道上皮細胞黏液化生、平滑肌肥大2.神經(jīng)機制 支氣管受復雜的自主神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NAN

7、C）神經(jīng)系統(tǒng)。支氣管哮喘與-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)，并可能存在有-腎上腺素神經(jīng)的反應(yīng)性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽（VIP）、一氧化氮（NO），及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽，兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。從感覺神經(jīng)末梢釋放的P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽、神經(jīng)激肽A等導致血管擴張、血管通透性增加和炎癥滲出，此即為神經(jīng)源性炎癥。神經(jīng)源性炎癥能通過局部軸突反射釋放感覺神經(jīng)肽而引起哮喘發(fā)作。 2.神經(jīng)機制 支氣管受復雜的自主神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎有關(guān)哮喘發(fā)作機制總結(jié)于圖遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用

8、氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道重構(gòu)氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘哮喘發(fā)病機制示意圖遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道重構(gòu)氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘有關(guān)哮喘發(fā)作機制總結(jié)于圖遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細胞、細胞因病理 早期纖毛上皮細胞脫落，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。氣道上皮下有肥大細胞、嗜酸性細胞、淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。 后期可導致平滑肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化、基底膜增厚等，導致氣道重構(gòu)和周圍肺組織對氣道的支持作用消失。病理肺組織HE染色及氣道壁EOS浸潤情況*對照組 哮喘

9、4周組 哮喘6周組 治療4周組 治療6周組 Fig.各組大鼠肺組織HE染色圖肺組織HE染色及氣道壁EOS浸潤情況*對照組 診斷哮喘 癥狀癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難喘憋 胸悶:對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘（CTVA）咳嗽:對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘（CVA）反復發(fā)作夜間加重及凌晨發(fā)作和加重運動性哮喘季節(jié)性和家族史【臨床表現(xiàn)】診斷哮喘 癥狀癥狀【臨床表現(xiàn)】體 征發(fā)作時典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但非常嚴重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。 非發(fā)作期：可無異常體征體 征發(fā)作時典型的體征

10、是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延支氣管哮喘(內(nèi)科學)課件哮喘的危害有多大？哮喘突然發(fā)作引起氣胸、呼吸衰竭甚至危及生命生長發(fā)育障礙阻塞性肺疾患和慢性肺心病哮喘的危害有多大？哮喘突然發(fā)作引起氣胸、呼吸衰竭甚至危及生命哮喘的危害有多大？誤工誤學影響患兒的心理發(fā)育哮喘的危害有多大？誤工誤學由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬1770-1827由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬鄧麗君19531995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國鄧麗君哮喘癥狀-非特異性COPD, 心衰, 嚴重貧血, 其它肺疾病等COPD,心衰, 聲帶麻痹任何肺疾病COPD,心衰, 心絞痛, 肺癌呼吸困難喘息咳嗽胸悶哮喘癥狀-非特

11、異性呼吸困難喘息咳嗽胸悶實驗室和其他檢查 （一）血液檢查 （二）痰液檢查 （三）動脈血氣分析 (四）胸部X/CT線檢查 實驗室和其他檢查 （一）血液檢查 (五）肺功能檢查1、通氣功能檢測呈阻塞性通氣功能改變 第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMEF）以及呼氣峰值流速（PEF）均減少。其中以FEV1/FVC70%或FEV130次/分，常有三凹征，聞及 響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常120次/分，奇脈，使 用支氣管舒張劑后PEF占預(yù)計值60%或絕對值 100L/min，或作用時間2小時，PaO245mmHg，SaO290%，pH可降低。危重：患者不能講話

12、，嗜睡或意識模糊，胸腹矛盾運動，哮鳴音 減弱甚至消失，脈率變慢或不規(guī)則，嚴重低氧血癥和高二 氧化碳血癥，pH降低。1急性發(fā)作期 嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級。表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預(yù)計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休

13、息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級 臨床特點輕度中度重度2、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）無急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀，肺通氣功能下降。應(yīng)長期評估哮喘的控制水平2、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級A.目前臨床控制評估（最好四周以上）臨床特征控制（滿足以下所有條件）部分控制（出現(xiàn)以下任何1項臨床特征）未控制白天癥狀無（或2次/周）2次/

14、周出現(xiàn)3項哮喘部分控制的表現(xiàn)*活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥或急救治療無（或2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常正常預(yù)計值或個人最佳值的80%B未來風險評估（急性發(fā)作風險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，藥物不良反應(yīng)）與未來不良事件風險增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因嚴重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量藥物治療注：* 患者出現(xiàn)急性發(fā)作后都必須對維持治療方案進行分析回顧，以確保治療方案的合理性。 依照定義，任何1周出現(xiàn)1次哮喘急性發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制。 肺功能結(jié)果對5歲以下的兒童的可靠性差。非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級臨

15、床特征控制部分控制未控制白天鑒別診斷（一）左心衰竭引起的呼吸困難 可霧化吸入2受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后進 一步檢查。忌用腎上腺素或嗎啡。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD） 如患者同時具有哮喘和慢阻肺的特征，可以診斷哮喘合并慢 阻肺或慢阻肺合并哮喘。（三）上氣道阻塞（四）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA） 反復哮喘發(fā)作為特征，可咳出棕褐色黏稠痰塊或咳出樹枝狀 支氣管管型。痰嗜酸粒細胞數(shù)增加，痰鏡檢或培養(yǎng)可查及曲 菌。胸部X線呈游走性或固定性浸潤病灶，CT可顯示近端支 氣管呈囊狀或柱狀擴張。曲菌抗原皮膚試驗呈雙相反應(yīng)，曲 菌抗原特異性沉淀抗體（IgG)測定陽性，血清總IgE顯著升高

16、鑒別診斷（一）左心衰竭引起的呼吸困難【并發(fā)癥】 發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發(fā)作和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病?！静l(fā)癥】 發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期【治療】 雖然目前哮喘不能根治，但長期規(guī)范化治療可使大多數(shù)患者達到良好或完全的臨床控制。 哮喘治療的目標是長期控制癥狀、預(yù)防未來風險的發(fā)生，即在使用最小有效劑量藥物治療或不用藥物的基礎(chǔ)上，能使患者與正常人一樣生活、學習和工作。（一）確定并減少危險因素接觸 部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，使患者脫離并長期避免接觸這些危險因素是防治哮喘最有效的方法?！局委?/p>

17、】（一）確定并減少危險因素接觸支氣管哮喘(內(nèi)科學)課件(二）藥物治療1.藥物分類和作用特點 哮喘治療藥物分為控制性藥物和緩解性藥物。前者指需要長期 使用的藥物，主要用于治療氣道慢性炎癥，使哮喘維持臨床控制，亦稱抗炎藥。后者指按需使用的藥物，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，亦稱解痙平喘藥。(二）藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素: 是目前控制哮喘最有效的藥物。吸入：吸入型糖皮質(zhì)激素由于其局部抗炎作用強、全身不良反應(yīng)少，已成為目前哮喘長期治療的首選藥物。 常用藥物：倍氯米松（beclomethasone，必可酮）和布地奈德（budesonide，普米克氣霧劑或都保），氟替卡松，環(huán)索奈德，莫米松。為減

18、少吸入大劑量激素的不良反應(yīng)，可采用低、中劑量ICS與長效2受體激動劑、白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿聯(lián)合使用?？诜河糜谖爰に責o效或需要短期加強治療的患者。常用藥物：潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）、甲潑尼龍。起始30 60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 藥 物 低劑量吸入糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的第一線藥物 發(fā)病率(癥狀，急性發(fā)作) 生活質(zhì)量 死亡率 防止肺功能下降吸入糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的第一線藥物 發(fā)病率(癥狀，急性全身循環(huán)全身性副作用(PJ

19、Barnes, N. Eng. J. Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10 - 20 % 在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)肝臟首過效應(yīng)失活吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑全身全身性(PJ Barnes, N. Eng. J. Me糖皮質(zhì)激素的作用機理 抗氣道變應(yīng)性炎癥效應(yīng)抑制氣道炎癥細胞的激活，阻止炎性介質(zhì)的釋放減少局部lgE合成和抑制lgE 有活性直接抑制肺、氣道內(nèi)的炎性的細胞趨化和浸潤顯著減少道粘膜肥大細胞的數(shù)目糖皮質(zhì)激素的作用機理 抗氣道變應(yīng)性炎癥效應(yīng)哮喘經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療前后氣道壁的病理變化治療前(氣道慢性炎癥)氣道上皮(E)嚴重受損基底膜下(BM)嚴重炎癥反應(yīng)可見各種炎癥細胞哮酸性粒細胞(E0

20、)淋巴細胞(L)肥大細胞(M)治療效個月后(同一個病人)氣道上皮(E)正?；啄は?BM)未見炎癥變化哮喘經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療前后氣道壁的病理變化治療前(氣道慢性炎癥吸入型糖皮質(zhì)激素期望效果副作用效應(yīng) 劑 量利：弊比值吸入激素的療效與副作用劑量效應(yīng)曲線吸入型糖皮質(zhì)激素期望效果副作用效應(yīng) 劑 量利：弊比值吸入吸入皮質(zhì)激素的其他副作用- 主要見于老年病人- 劑量 800 mg/天 皮膚變薄和容易挫傷 口腔鵝口瘡 (2-5%病人)- 同用抗生素時更嚴重- 如用儲霧罐和吸藥后漱口可降低發(fā)生率 聲音嘶啞(80吸入皮質(zhì)激素潛在副作用 - 容易顯示- 最常用檢測指標- 可能并無臨床相關(guān)性 抑制腎上腺皮質(zhì)醇釋放

21、增加感染/結(jié)核復發(fā)的危險 - 無與吸入糖皮質(zhì)激素相關(guān)的證據(jù) 吸入皮質(zhì)激素潛在副作用 - 容易顯示- 最常用檢測指標- 可支氣管哮喘(內(nèi)科學)課件支氣管哮喘(內(nèi)科學)課件支氣管哮喘(內(nèi)科學)課件支氣管哮喘(內(nèi)科學)課件（2）2受體激動劑：為強有力支氣管擴張劑， SABA是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。 吸入劑：局部濃度高且作用迅速 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反應(yīng)較少 吸入劑包括定量氣霧劑（MDI）、干粉劑和霧化溶液。（2）2受體激動劑：聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑是目前最常用的哮喘控制性藥物。但要注意：LABA不能單獨用于哮喘的治療。 起效時間短效長效速效沙丁胺醇特布他

22、林班布特羅福莫特羅慢效沙美特羅表4 吸入2受體激動劑的分類聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑是目前最常用的哮喘控制支氣管哮喘(內(nèi)科學)課件定量氣霧吸入(MDI)方法 摘下蓋子，搖晃吸入器 起立，呼氣 把吸入器放在嘴前，在開用口吸氣的同時，按下吸入器的頂部并繼續(xù)慢慢吸氣 屏氣10秒或盡可能長，然后呼氣定量氣霧吸入(MDI)方法 摘下蓋子，搖晃吸入器 起立，使用MDI的常見錯誤未開蓋未搖晃吸前無呼氣不能同步吸后無屏氣多次連續(xù)吸入用鼻吸氣用口含著使用MDI的常見錯誤未開蓋吸后無屏氣口服型：短效：沙丁胺醇，特布他林，非諾特羅長效（包括緩釋控釋片）：沙美特羅；福莫特羅；特布他林緩解片注射用藥： 沙丁胺

23、醇：用于嚴重哮喘，其他療法無效時使用口服型：短效：沙丁胺醇，特布他林，非諾特羅長效（包括緩釋（3）白三烯調(diào)節(jié)劑：是目前除ICS外唯一可單獨應(yīng)用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘ICS的替代治療藥物和中、重度哮喘的聯(lián)合治療用藥，尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。常用藥物有扎魯司特、孟魯司特。不良反應(yīng)通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復正常。（3）白三烯調(diào)節(jié)劑：（4）茶堿類藥物: 是目前治療哮喘的有效藥物之一。應(yīng)用時間較長（1937年用于臨床）除了舒張支氣管平滑肌作用外，還有強心、利尿、擴冠、興奮呼吸中樞和增強呼吸肌收縮力作用最

24、近研究表明小劑量茶堿同時具有消炎和免疫調(diào)節(jié)作用：有效濃度與中毒濃度接近 強調(diào)血藥濃度監(jiān)測。影響血藥濃度的因素多，個體差異大 強調(diào)“個體化”用藥（4）茶堿類藥物: 是目前治療哮喘的有效藥物之一。應(yīng)用時口服：用于輕中度哮喘急性發(fā)作以及哮喘的維持治療，常用藥物有氨茶堿和緩釋茶堿，常 用劑量每日610mg/kg?？诜忈尣鑹A尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。小劑量緩釋茶堿與ICS 聯(lián)合是目前常用的哮喘控制性藥物之一?？诜河糜谳p中度哮喘急性發(fā)作以及哮喘的維持治療，常用藥物有靜脈用藥： 主要用于重癥及危重癥哮喘注意劑量和注射速度： 靜脈注射氨茶堿首次劑量為4-6mg/kg,注射速度不超過0.25mg/(kg.

25、min)，靜脈滴注維持量為0.6-0.8mg/kg/小時，日注射量不超過1.0g（維持血漿濃度在6-15ug/ml之間）靜脈用藥： 主要用于重癥及危重癥哮喘注意劑量茶堿的主要副作用為 胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），心血管癥狀（心動過速、心律失常、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。茶堿的主要副作用為（5）抗膽堿藥: 優(yōu)點：可局部霧化，平喘作用接近或稍弱于2激動劑；療效維持時間長；可減少痰液分泌；與 2激動劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用；副作用少。 短效(SAMA )：異丙托溴胺 長效(LAMA )：噻托溴胺（ 選擇性M1、M3受體阻滯劑）SAMA主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與2受體激動

26、劑聯(lián)合應(yīng)用。LAMA 主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的長期治療。（5）抗膽堿藥: 優(yōu)點：可局部霧化，平喘作用接近或稍弱（6）抗IgE抗體（omalizumab):是一種人源化的重組鼠抗人IgE單克隆抗體，具有阻斷游離IgE與IgE效應(yīng)細胞表面受體結(jié)合的作用。主要用于經(jīng)吸 入ICS和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制且血清IgE水平增高的重癥哮喘患者。使用方法為每 2周皮下注射1次，持續(xù)至少36個月。（6）抗IgE抗體（omalizumab):2.急性發(fā)作期的治療 （1）輕度:經(jīng)MDI吸入SABA，在第1小時內(nèi)每20分鐘吸入12噴。隨后輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34小時吸入12噴。（2）中度:吸入

27、SABA(常用霧化吸入），第1小時內(nèi)可持續(xù)霧化吸入。聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液。也可聯(lián)合靜脈注射茶堿類。如果治療效果欠佳，尤其是在控制性藥物治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素，同時吸氧。（3）重度至危重度:持續(xù)霧化吸入SABA，聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物。吸氧。盡早靜脈應(yīng)用激素，待病情得到控制和緩解后改為口服給藥。注意維持 水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，當pH400800g，高劑量為800 1600g 哮喘長期治療方案 降 對大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，初始治療應(yīng)從第2級方案開始，如果初始評估提示哮喘處于嚴重未控制，治療應(yīng)從第3級方案開始。

28、而在每一級中緩解藥物都應(yīng)按需使用，以迅速緩解哮喘癥狀。 當達到哮喘控制之后并能夠維持至少3個月以上，可考慮降級治療。建議減量方案如下：單獨使用中至高劑量ICS的患者，將劑量減少50% ；單獨使用低劑量ICS的患者可改為每日1次用藥；聯(lián)合吸入ICS/LABA的患者，先將ICS劑量減少50%，繼續(xù)使用聯(lián)合治療；當達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用ICS治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。 對大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，初始治療應(yīng) 升級治療 如目前的治療策略維持34月后仍未達到哮喘控制，則考慮升級治療。但首

29、先應(yīng)：核查病人用藥技術(shù)，病人遵循用藥計劃的情況及周圍環(huán)境控制情況（避免變應(yīng)原及其它觸發(fā)因素）。 升級治療 如目前的治療策略維持34以上方案為基本原則 但必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，達到最佳控制癥狀為原則。每3-6個月對病情進行一次評估，然后再根據(jù)病情進行調(diào)整治療方案，或升級或降級治療。以上方案為基本原則 但必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最4.免疫療法 特異性免疫治療是指將誘發(fā)哮喘發(fā)作的特異性變應(yīng)原（如蛾、花粉、貓毛等）配制成各種不同濃度的提取液，通過皮下注射、舌下含服或其他途徑給予對該變應(yīng)原過敏的患者，使其對此種變應(yīng)原的耐受性增高，當再次接觸此變應(yīng)原時，不再誘發(fā)哮喘發(fā)作，或發(fā)作程度減輕，此法又稱脫敏療法或減敏療法。一般需治療12年，若治療反應(yīng)良好，可堅持35年。4.免疫療法5.咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入低劑量ICS聯(lián)合支氣 管舒張劑（2受體激動劑或緩釋茶堿）即可，或用兩者的聯(lián)合制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要時