夏增勝心血管病合理用藥講座

1、夏增勝心血管病合理用藥講座第1頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四目 錄高血壓病冠心病 急性冠脈綜合癥 穩(wěn)定型心絞痛 陳舊性心肌梗死心律失常 快速型室上性心律失常 快速型室性心律失常 緩慢型心律失常心力衰竭第2頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四高血壓患者眾多：中國患病人數(shù)已接近3億，每年新增1000萬高血壓是我國人群發(fā)生心血管病事件的第1位危險(xiǎn)因素：在任一TC水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險(xiǎn)，已相當(dāng)于合并3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對危險(xiǎn)。高血壓病第3頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)“規(guī)范診療”項(xiàng)目辦公

2、室中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)“規(guī)范診療”項(xiàng)目辦公室中國高血壓患者腦卒中發(fā)生率高 每年新發(fā)腦卒中250萬人，心肌梗死50萬，比例5:1；歐美1:1.第4頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四原 因高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一超重和肥胖成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險(xiǎn)因素飲酒精神緊張老齡化第5頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因（5%）（略）通過查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓的診斷要點(diǎn)第6頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四血壓水平的定義和分

3、類（ 2010年中國高血壓防治指南） 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg）正常血壓 120 80正常高值 120-139 80-89高血壓1 級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-99 2 級(jí)高血壓(中度) 160-179 100-1093 級(jí)高血壓(重度) 180 110單純性收縮期高血壓 140 55歲 女性65歲吸煙血脂異常 TC5.0mmol/L(190mg/dl) LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl) HDL-C： 男1.0 mmol/L (40mg/dl) 女1.7mmol/L (150mg/dl) 空腹血糖：5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl

4、) 糖耐量異常腹型肥胖 (腰圍) 男102cm 女88cm早發(fā)心血管病家族史 男55歲 女38mm Cornell2440mm*ms超聲心動(dòng)圖左心室肥大：LVMI 男125g/m2 女110g/m2頸動(dòng)脈壁增厚(IMT0.9mm) 或斑塊頸-股動(dòng)脈PWV12m/s踝-肘血壓指數(shù) 0.9血肌酐輕度升高 男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)腎小球?yàn)V過率60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率11.0mmol/L(198mg/dl) 腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血； 短暫性腦缺血發(fā)作 心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠

5、脈血 運(yùn)重建；心力衰竭 腎臟病變： 糖尿病性腎?。?血肌酐 男133,女124mmol/L； 蛋白尿（300mg/24h） 周圍血管疾病 高度視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視神經(jīng)乳頭水腫第9頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四高血壓危險(xiǎn)程度分層 血 壓 其它危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素或 高危 高危 極高危 靶器官損害或糖尿病 并存的臨床情況 極高危 極高危 極高危第10頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四2010年中國高血壓防治指南有關(guān)高血壓治療的血壓目標(biāo)高血壓患者降

6、壓治療的血壓目標(biāo)是2010年中國高血壓防治指南修訂討論的重點(diǎn)1.一般高血壓患者血壓目標(biāo)為140/90mmHg2.高血壓冠心病患者的血壓目標(biāo)為130/80mmHg3.高血壓伴慢性腎臟病的血壓目標(biāo)為130/80mmHg對終末期腎臟病腎透析者的血壓目標(biāo) .放寬至140/90mmHg第11頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四4.高血壓伴糖尿病的血壓目標(biāo)為130/80mmHg5.腦血管病后血壓理想血壓目標(biāo)為130/80mmHg；一般目標(biāo)為140/90mmHg6 老年高血壓（65歲）的血壓目標(biāo)為150/90mmHg。如能耐受，還可進(jìn)一步降低至140/90mmHg第12頁，共71頁，20

7、22年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四非藥物治療措施減輕體重，BMI 采用合理膳食 *限制鈉鹽每人每日 克 *減少脂肪占總熱量的以下 *增加蔬菜、水果和鮮奶 *控制飲酒 每日酒精量心臟）（面紅、水腫、心悸）第一代：硝苯地平10-20mg Bid第二代：新劑型 尼群地平20-60mg Bid第三代：氨氯地平2.5-10mg qd非二氫吡啶類（心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心功能抑制）維拉帕米80-120mg tid 地爾硫焯30-120mg tid第19頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】可用于原發(fā)性或腎性高血壓、老年高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效，治療

8、合并冠心病，尤以冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛更佳，老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。左室肥厚、頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈硬化、妊娠【不良反應(yīng)】面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，與安慰劑比較，死亡率增加一般長效或改良劑型的鈣拮抗藥，治療高血壓仍是有效和安全的藥物 第20頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利 25-100mg Bid-Tid依那普利 5-40mg Bid【優(yōu)點(diǎn)】：1.降壓譜較廣2.能逆轉(zhuǎn)“構(gòu)形重構(gòu)”3.能推遲或防止糖尿病性腎病的進(jìn)展

9、，減少尿蛋白或改善腎功能4.無中樞不良反應(yīng)，無水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能，不致直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性，停藥無反跳現(xiàn)象【不良反應(yīng)】:出現(xiàn)頻繁的干咳，發(fā)生率為15%30皮疹，血清鉀的升高,神經(jīng)源性水腫,禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者第21頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四血管緊張素受體阻滯劑纈沙坦 80-160mg qd適應(yīng)癥： 同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。ACEI誘發(fā)的干咳患者進(jìn)食不影響其生物利用度。老年、腎功衰或血液透析患者均應(yīng)調(diào)整給藥劑量不良反應(yīng)： 禁忌癥同ACEI，咳嗽少?？僧a(chǎn)生ACEI抑制A所致的副作用，如低血壓、單或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所

10、致的腎功能降低。第22頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四其他-國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑北京降壓0號(hào) 利血平0.1mg/雙肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/ 三氨苯喋啶12.5mg/氯氮卓3mg復(fù)方降壓片 利血平0.032mg/雙肼屈嗪3.2mg/HCTZ3.2mg/利眠寧2.0mg/氯化鉀、三矽酸鎂各30mg / 異丙嗪2.0mg/維生素B1、B6、泛酸鈣各1.0mg第23頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞從而引起心肌缺血或梗死的心臟病分類急性冠脈綜合征由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性狹窄或閉塞導(dǎo)致的綜合癥慢性穩(wěn)定性冠

11、心病由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致心肌缺血，臨床表現(xiàn)為一定運(yùn)動(dòng)量下誘發(fā)心絞痛第24頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四 ACS是指急性心肌缺血所引起的一組臨床綜合征，常常由于不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而出血和血栓形成引起冠狀動(dòng)脈血流減少的病理過程所致。急性冠脈綜合征Acute coronary syndrome,ACS第25頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四1. ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI ）2. 非ST段抬高的急性心肌梗死 (NSTEMI）3. 不穩(wěn)定型心絞痛（ UA ）ACS包括第26頁，共71頁，2022年

12、，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四ST段抬高的急性心肌梗死癥狀及體征胸痛、胸部不適性質(zhì):緊縮感、絞榨感、壓迫感、沉重感或僅僅是不適感持續(xù)時(shí)間:持續(xù)30分鐘或以上位置: 胸骨后（典型）誘因: 勞累或情緒激動(dòng)最常見緩解方式：硝酸甘油不能緩解體征心尖區(qū)第一心音減弱S4心前區(qū)新出現(xiàn)的SM第27頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四ST段抬高的急性心肌梗死心電圖檢查極早期T波高尖ST段呈弓背向上抬高病理性Q波T波倒置演變：極早期T波高尖ST弓背抬高病理性Q波ST回落T波倒置第28頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四MI的ECG演變過程第29頁，共71頁，2022年，5

13、月20日，6點(diǎn)24分，星期四ST抬高心肌梗死心電圖檢查第30頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四ST段抬高的急性心肌梗死心肌壞死標(biāo)志物檢查肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）肌紅蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶（CKmb）第31頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四ST段抬高的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死血清標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變第32頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四非ST段抬高的急性心肌梗死臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）同STEMI心肌壞死標(biāo)記物變化同STEMI心電圖表現(xiàn)

14、為動(dòng)態(tài)變化的ST段下移改變（而非ST 段弓背抬高）第33頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四NSTEMI第34頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四不穩(wěn)定心絞痛類型以心絞痛為主要癥狀，分為以下類型靜息性心絞痛休息時(shí)發(fā)作，持續(xù)20分鐘初發(fā)心絞痛1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛惡化勞力型心絞痛既往有心絞痛，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度變異性心絞痛持續(xù)30分鐘，ECG ST抬高第35頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四不穩(wěn)定心絞痛鑒別與STEMI相同之處心前區(qū)痛的部位疼痛性質(zhì)誘發(fā)因素體征與STEMI不同之處持續(xù)時(shí)間（短于S

15、TEMI，變異性心絞痛除外）硝酸甘油的效應(yīng)：舌下含服硝酸甘油片如有效，心絞痛應(yīng)于15分鐘內(nèi)緩解心肌壞死標(biāo)記物正常（cTnT、Ckmb）心電圖與NSTEMI相似（無ST弓背抬高、無Q波）第36頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四ACS治療原則鎮(zhèn)靜、止痛維持生命體征穩(wěn)定（包括心律、心率、血壓）心肌梗死患者應(yīng)最大限度減少劇烈活動(dòng)和搬動(dòng) ACS一旦確診應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療（優(yōu)選能夠進(jìn)行PCI治療的醫(yī)院）心肌梗死患者應(yīng)呼叫急救中心進(jìn)行轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)診過程中注意生命體征強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是生命、時(shí)間就是心肌”第37頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四一般處理1. 吸氧、持續(xù)心

16、電、血壓監(jiān)測；2. 建立靜脈通路；3. 絕對臥位休息；4. 充分鎮(zhèn)痛：嗎啡510mg皮下注射 或2.55mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；5. 保持大便通暢；6. 飲食少量多餐，清淡為主；第38頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四藥物治療的目的擴(kuò)張動(dòng)脈降低動(dòng)脈阻力降低后負(fù)荷降低交感興奮性降低心率和心肌收縮力降低心臟負(fù)擔(dān)左心室右心室舒張冠狀動(dòng)脈改善冠脈血供擴(kuò)張靜脈降低靜脈回流降低前負(fù)荷第39頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四硝酸酯類：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；單硝酸異山梨酯（口服常釋劑型）10-20mg Bid抗血小板：只要無禁忌癥，所有

17、患者立即服用，阿斯匹林首劑150-300mg；3天以后50-150mg/d長期維持。調(diào)脂藥：辛伐他汀20 40mg口服，每晚一次 藥物治療 第40頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四-受體阻斷劑：美托洛爾6.25-12.5mg起始，逐漸加量，阿替洛爾6.25-12.5mg起始，逐漸加量ACEI、ARB：卡托普利12.5-25mg Tid ；依那普利5mg Bid；纈沙坦80mg qd鈣離子拮抗劑：已經(jīng)使用硝酸甘油、阻滯劑仍有胸痛癥狀的患者，以及不能耐受上述兩種藥物的患者，尤其是變異性心絞痛患者，可以選擇鈣拮抗劑非二氫吡啶類藥物-地爾硫卓（口服常釋劑型）30mg Tid 藥物

18、治療 第41頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（SAP）是CHD的一種類型，是由于冠狀動(dòng)脈固定50-80%的狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血減少，當(dāng)心肌氧耗量增加超過病變冠脈供血能力時(shí)引發(fā)一過性心肌缺血，發(fā)生心絞痛第42頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四 穩(wěn)定性心絞痛定義：心絞痛發(fā)作13月無明顯變化特點(diǎn)：部位：同ACS性質(zhì)：同ACS持續(xù)時(shí)間：典型35分鐘，通常30分鐘誘發(fā)方式：同ACS緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-5分鐘緩解第43頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的心絞痛癥狀和下述一項(xiàng) 發(fā)作時(shí)EC

19、G動(dòng)態(tài)改變 負(fù)荷試驗(yàn)陽性和心絞痛發(fā)作 冠脈造影第44頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四SAP心電圖的基本改變第45頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四 穩(wěn)定性心絞痛藥物治療抗血小板治療：阿司匹林75-150mg qd，如無禁忌證，應(yīng)終生服用 注意：有無出血征象，定期復(fù)查血小板、白細(xì)胞調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：辛伐他汀20-40mg qn，原則上應(yīng)長期服用 注意：定期復(fù)查血脂、肝功、肌酶，及時(shí)調(diào)整藥物劑量降低心肌耗氧量： （受體阻滯劑）美托洛爾、阿替洛爾、美托洛爾緩釋片。在患者能夠耐受情況下，應(yīng)長期服用 注意：監(jiān)測血壓、心率、心律，即使調(diào)整藥物劑量第46頁，共71

20、頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四預(yù)防和改善心室重構(gòu)卡托普利、依那普利等。如無禁忌，應(yīng)長期使用 注意：禁忌癥包括雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀、妊娠緩解癥狀，鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物：地爾硫卓30 mg Tid消心痛等注意：藥物療效欠佳或病情惡化時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，各種危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病等控制不良時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院穩(wěn)定性心絞痛藥物治療第47頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四陳舊性心肌梗死急性心肌梗死6-8周后即進(jìn)入陳舊性心肌梗死階段陳舊性心肌梗死穩(wěn)定期可以僅在心電圖及其他特殊檢查中發(fā)現(xiàn)異常也可能出現(xiàn)心絞痛也可能出現(xiàn)心力衰竭（見于大面積心肌梗死，特別是廣泛前壁MI

21、）第48頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四陳舊性心肌梗死治療避免勞累、情緒激動(dòng)、感染規(guī)范的藥物治療：APS、受體阻滯劑、調(diào)脂藥物、ACEI、硝酸酯類定期檢測心率、心律、血壓、肝腎功、血脂、血糖、肌酶抗心衰治療的患者應(yīng)定期檢查，以防利尿劑、強(qiáng)心劑副反應(yīng)心衰、心絞痛癥狀惡化應(yīng)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診治第49頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四 根據(jù)心律失常發(fā)作時(shí)的心室率可將心律失常大致分為快速性心律失常 見于各種心動(dòng)過速、撲動(dòng)和顫動(dòng)快速室上性心律失?？焖偈倚孕穆墒С＞徛孕穆墒С?見于各種心臟停搏、心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯心 律 失 常第50頁，共71頁，2022年，5月

22、20日，6點(diǎn)24分，星期四按心率快慢分類治療快速心律失常藥物、消融、復(fù)律、除顫治療緩慢心律失常起搏治療快慢綜合癥起搏加藥物治療第51頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四抗心律失常藥物的分類I 類：鈉通道阻滯劑Ia類：代表藥物：奎尼丁Ib類：代表藥物：利多卡因、美西律Ic類：代表藥物：心律平II類：受體阻滯劑：美托洛爾、心得安、氨酰心安III類：延長復(fù)極藥：胺碘酮IV類：鈣拮抗劑：異搏定共同特點(diǎn)：負(fù)性心率作用、負(fù)性肌力作用因此：緩慢心率下心律失常、心力衰竭？第52頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四快速性室上性心律失常房性期前收縮頻發(fā)時(shí)：美托洛爾12.5m

23、g Tid、心律平150mg Tid陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)：心律平35-70mg iv胺碘酮150mg iv預(yù)防:美托洛爾12.5mg Tid房撲、房顫發(fā)作時(shí)：心律平35-70mg iv或胺碘酮150mg iv控制心室率：西地蘭0.2-0.4mg iv、美托洛爾12.5mg Tid預(yù)防血栓：低分子肝素、華法令第53頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四快速性室性心律失常室性期前收縮頻發(fā)時(shí)：美托洛爾12.5mg Tid或美西律150mgTid或心律平150mg Tid室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)：胺碘酮150mg iv或利多卡因50mg iv。血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定應(yīng)立即電復(fù)律預(yù)防:美托洛爾1

24、2.5mg Tid或胺碘酮0.1-0.2 qd po室撲、室顫發(fā)作時(shí)：應(yīng)立即電復(fù)律并胺碘酮300mg iv預(yù)防發(fā)作：美托洛爾12.5mg Tid或/和或胺碘酮0.1-0.2 qd po第54頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等病因治療：心肌梗死、電解質(zhì)紊亂等阿托品0.3-0.6mg tid, 0.5-1mg ih/iv興奮劑：異丙腎0.5-10g/min ivgtt房室傳導(dǎo)阻滯（ II度以上）心率過慢時(shí)：異丙腎0.5-10g/min ivgtt急性期血?jiǎng)訉W(xué)改變者應(yīng)考慮臨時(shí)起搏器治療長期慢性患者病因解除后仍

25、然心率緩慢者應(yīng)考慮永久起搏器治療。第55頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四抗心律失常藥物的應(yīng)用原則治療原發(fā)疾病確認(rèn)并去除誘發(fā)因素確定治療目標(biāo)（如減輕癥狀、糾正）注意抗心律失常藥物的適應(yīng)癥重視抗心律失常藥物的副反應(yīng)（致心律失常作用，負(fù)性肌力、頻率作用）第56頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四藥物應(yīng)用于危及生命的心律失常治療并不是所有的心律失常都需要治療，只有危及生命的心律失常需要治療并不是所有的抗心律失常藥物都是安全的，也不是所有心律失常都是危險(xiǎn)的因此抗心律失常治療應(yīng)該是權(quán)衡利弊不要只顧及心律失常本身，而是要顧及患者遠(yuǎn)期預(yù)后第57頁，共71頁，2022

26、年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四心力衰竭是嚴(yán)重威脅人類生命的主要病癥，也是多種心血管疾病的終末表現(xiàn)在先進(jìn)的介入、手術(shù)及藥物的干預(yù)下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，心衰的發(fā)病率逐年升高迫使我們應(yīng)重視對心衰的早期、正確的診斷和治療，以延長病人的生命、改善其生活質(zhì)量心力衰竭第58頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四心力衰竭基本病因、誘因（一）原發(fā)性心肌損害1缺血性心肌損害2心肌炎和心肌病3心肌代謝障礙性疾?。ǘ┬呐K負(fù)荷過重1壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重見于：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、 肺動(dòng)脈高壓、 肺動(dòng)脈瓣狹窄 2. 容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重（1）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血

27、液反流（2）左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管?。?）全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病第59頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四誘因感染 心律失常血容量增加過度體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾 病總之：長期的負(fù)荷過重心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。第60頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四心力衰竭心功能分級(jí)目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA） 主要根據(jù)心臟病病人的自覺活動(dòng)能力劃分為四級(jí)級(jí)：體力活動(dòng)不受限級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有癥狀第61頁，共71頁，2

28、022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四左心衰竭診斷要點(diǎn)1.肺淤血為主的癥狀（1）程度不同的呼吸困難 勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫 （2）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支氣管粘膜淤血所致）2.心排血量（CO）不足為主的癥狀（1）乏力、疲倦、頭昏、心慌（2）少尿、腎功能損害：4 。特殊檢查UCG：心臟擴(kuò)大、LVEF0.40-0.50血漿腦鈉肽水平顯著升高3. 體征 肺部濕羅音 心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的體征外， 慢性左心衰的患者一般均有：心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）P2亢進(jìn)、心率快、舒張期奔馬律。第62頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四心力衰竭治療治療

29、原則：去除誘因、糾正病因、減輕心臟負(fù)荷、增加心排血量、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后急性期住院治療；慢性期長期服藥治療第63頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四四種基本藥物（一）改善癥狀增加心排血量洋地黃類西地蘭靜脈注射：每次0.20.4mg稀釋后緩慢靜注.適用于急性心衰、慢性心衰加重時(shí),特別適用于心衰伴快速房顫者。 地高辛：維持治療 0.125mg qd第64頁，共71頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期四（二）改善癥狀減輕心臟負(fù)荷利尿劑、硝酸酯類氫氯噻嗪用法：輕度心衰：25mg每周二次或隔日一次；較重心衰：每日75-100mg分2-3次服用呋塞米（速尿）用法：口服20-40mg/次 Qd、Bid、tid）口服效果不佳者可用靜注 20-100mg/次，每日二次螺內(nèi)酯（安體舒通）用法：一般20mg，每日三次 口服氨苯蝶啶 用法