燒傷休克期液體復(fù)蘇課件

1、 燒傷休克期液體(yt)復(fù)蘇林新聰?shù)谝豁?yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 對(duì)燒傷休克(xik)期補(bǔ)液（量）的認(rèn)識(shí)第二頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 燒傷后毛細(xì)血管（微靜脈）通透性增強(qiáng)，大量血漿成份(chng fn)外滲，血細(xì)胞的破壞，極易發(fā)生（燒傷性）低血容量性休克。 第三頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇（燒傷性低血容量性休克）特 點(diǎn)： 有效循環(huán)容量減少(jinsho)（慢性、持續(xù)） 心室舒張期充盈壓降低 心排量減少 組織缺血缺氧 器官功能障礙。第四頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 上述病理過(guò)程一般持續(xù)48h，傷后48h常稱(chēng)“休克期”。 （大面積48h，中、小面積50%，按50%計(jì)算，

2、總量10000ml。 第六頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 評(píng) 價(jià)： TBSA50%傷員大多因補(bǔ)液量不足，死 于休克及與休克有關(guān)的并發(fā)癥。第七頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 1958年，上海瑞金醫(yī)院在世界上首次成功搶救鋼鐵工人邱財(cái)康 （TBSA82%，三度23），創(chuàng)造了奇跡。 成功的重要經(jīng)驗(yàn)之一是休克(xik)期補(bǔ)液量在Evans公式的基礎(chǔ)上改良-不設(shè)上限，膠：晶=1：1。 此后世界上出現(xiàn)的諸多輸液公式皆不設(shè)上限，為成功搶救TBSA50%的傷員奠定基礎(chǔ)。第八頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 總結(jié)(zngji)、統(tǒng)計(jì)600例無(wú)呼吸道燒傷或其他并發(fā)癥，平穩(wěn)度過(guò)休克期傷員的補(bǔ)液情況后，196

3、5年提出國(guó)內(nèi)第一個(gè)膠、晶型補(bǔ)液公式。第九頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇內(nèi)容(nirng)： 傷后第一個(gè)24h 膠、晶體： 成人：1.5ml/kg/1%BSA， 嬰幼兒：2ml kg/1%BSA， 兒童：常用1.75ml kg/1%BSA。 膠：晶=1：1、1：2 或視情而定 膠、晶總量1/2，傷后6-8h內(nèi)補(bǔ)給。 生理需要量（水分） 成人：2000-2500ml/kg/day 兒童：70-100ml/kg/day 嬰幼兒100-150ml/kg/day，平均(pngjn)輸給。 傷后第一個(gè)24h輸液總量可達(dá)W的20%。第十頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇傷后第二個(gè)24h膠、晶體：第一個(gè)2

4、4h輸入的膠、晶體量1/2（平穩(wěn)度過(guò)的實(shí)際需要量，不是公式預(yù)算量）。生理需要量：同上。提出血容量監(jiān)測(cè)的指標(biāo)體系，即：主要指標(biāo)(zhbio)：神志、尿量、P和R、末梢循環(huán)。參考指標(biāo)：BP、CVP、Hct、電解質(zhì)和生化。 第十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇實(shí)踐證明： 傳統(tǒng)的復(fù)蘇補(bǔ)液方法能使多數(shù)燒傷病人度過(guò)休克期。 直接因休克死亡的病人數(shù)大量減少，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)(jch)。 是燒傷治愈率提高的關(guān)鍵原因之一，也醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)進(jìn)步的產(chǎn)物。 第十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇傳統(tǒng)復(fù)蘇輸液的主導(dǎo)思想：低限過(guò)渡-保守。擔(dān)心輸液過(guò)量，誘發(fā)肺、腦水腫和心衰。臨床發(fā)現(xiàn)85%傷員是在“代償性休克”狀態(tài)

5、下度過(guò)休克期，遺有穩(wěn)性低灌流損害和酸中毒。高動(dòng)力(dngl)復(fù)蘇傷員的DO2、VO2、CI、并發(fā)癥和死亡率都優(yōu)于對(duì)照組。應(yīng)用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)行高動(dòng)力復(fù)蘇，科學(xué)、可行。第十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇反對(duì)者認(rèn)為： 休克補(bǔ)液的基本目的是糾正(jizhng)組織缺血、 缺氧?！俺邉?dòng)力復(fù)蘇”補(bǔ)液，勢(shì)必導(dǎo)致組織 大量積液，增寬氧的彌散距離，降低細(xì)胞的 氧利用度。不但達(dá)不到抗休克目的，反而加 重組織缺氧和臟器功能障礙。第十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 支持者提供的報(bào)告提示：良好療效未能重復(fù)，前瞻性對(duì)比研究未顯示優(yōu)越性，輸液量多，組織(zzh)水腫，創(chuàng)面加深，感染加重，并發(fā)癥和死亡率反而增高，特別

6、是“腹腔間隙綜合征”明顯增多。第十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 80-90年代，304醫(yī)院應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管和CO2張力計(jì)，監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)休克期補(bǔ)液后發(fā)現(xiàn)：傳統(tǒng)公式輸液量太小，不能滿(mǎn)足灌流需要，尿量30-50ml/h太少，需提高至80-100100100ml/h。 現(xiàn)行補(bǔ)液方法可使傷員度過(guò)休克期，但是在“代償性休克”狀態(tài)下度過(guò)，遺有隱性低灌流、缺血缺氧性損害和器官功能障礙，燒傷(shoshng)面積大、深度多、并吸入性損傷的傷員更甚，需要改良。第十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，將達(dá)血流動(dòng)力學(xué)正常(zhngchng)時(shí)實(shí)際需要晶、膠、水量統(tǒng)計(jì)、回歸。

7、1995年，提出新的輸液公式： 第十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇傷后第一個(gè)24h： 晶、膠體各：0.9ml/kg/1%BSA， 晶：膠=1：1 水份(shu fn)：5%GS 3000-3500ml。由于大面積燒傷后滲出速率最快時(shí)段是傷后0.5-2h，要求：傷后立即快速、充分?jǐn)U容，0.5-1h內(nèi)，靜注液體1500-3000ml，3-4h內(nèi)，輸入計(jì)劃量的30%，8h內(nèi)，輸入計(jì)劃量的60%。第十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇傷后第二個(gè)24h： 晶、膠體(jio t)各：0.7ml/kg/1%BSA 晶：膠=1：1 水份：5%GS 3000ml。第十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇

8、認(rèn)為復(fù)蘇滿(mǎn)意的指標(biāo)(zhbio)是： 第一個(gè)24h總?cè)肓窟_(dá)2.6-3.0ml/kg/1%BSA意識(shí)清楚，不煩燥，口渴明顯減輕，消化道癥改善（惡心、嘔吐、腹脹、出血） P：100-110次/min， R：20-24次/min BP：正常， 尿量：80-100ml/h Hb：=150g/L， Hct：=120ml/m2降主動(dòng)脈血流（食管(shgun)超聲測(cè)量）脈博圖型分析反映心博量 第二十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇后負(fù)荷指標(biāo)血壓血管張力（脈博圖型分析(fnx)）心排出量食管超聲測(cè)量第二十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇心率最佳心率60-100次/min60mmHg心率、壓力乘積：預(yù)計(jì)

9、心肌需氧量第二十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇微循環(huán)監(jiān)測(cè)全身灌注(gunzh)目標(biāo)- 氧供 DO2=CI*13.4*Hb*SaO2 氧耗 VO2= CI*13.4*Hb*（SaO2-SmVO2） BD 輕（2-5）、中（-2-14）、重（-15） 血乳酸、剩余堿第二十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇局部灌注目標(biāo)-胃張力計(jì)檢測(cè)Phi胃粘膜組織PH值測(cè)量舌下組織PCO2（意義同乳酸(r sun)）直接觀察舌下組織微循環(huán)線粒體功能 第三十頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇“終極目標(biāo)”復(fù)蘇，是一個(gè)科學(xué)概念，適用各類(lèi)休克，已取得較佳效果。終極目標(biāo)如何認(rèn)定？科學(xué)性、療效，待驗(yàn)證(ynzhng)。

10、技術(shù)、設(shè)備，待更新。臨床實(shí)際應(yīng)用，有一定難度，待完善。 第三十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高(t go)休克復(fù)蘇質(zhì)量第三十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 無(wú)論是嚴(yán)重?zé)齻旧砘驘齻菘耍瑱C(jī)體病理（病生、病解）改變，都是全身性的。早期休克防、治，“補(bǔ)液”是重要措施，但對(duì)嚴(yán)重?zé)齻麄麊T除補(bǔ)液外，還應(yīng)著眼于預(yù)防和減輕臟器功能損害，強(qiáng)調(diào)綜合(zngh)治療。第三十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇提高補(bǔ)液抗休克水平休克期綜合抗休克措施堿性藥物、利尿劑的應(yīng)用(yngyng)維持呼吸功能、改善心功能山茛菪堿、氧自由基清除劑的應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、激素抗生素的應(yīng)用早期喂養(yǎng)。第三十四頁(yè)，共

11、八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇提高(t go)補(bǔ)液抗休克水平補(bǔ)液是抗低血容量休克的關(guān)鍵措施。燒傷休克期補(bǔ)液，補(bǔ)多少？補(bǔ)什么？怎么補(bǔ)？總的原則：因需定量，因人而異(yn rn r y)，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化。公式預(yù)算量為基礎(chǔ)，按需補(bǔ)給，適時(shí)調(diào)整。第三十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇補(bǔ)多少 ？第一個(gè)24h成人：膠晶體：1.75ml/kg/1%BSA水分(shufn)：3000ml膠：晶=11-12（面積、深度、病情） 兒童：膠晶體：2.0ml/kg/1%BSA水分：100-150ml/kg（年齡）膠：晶=11-12（面積、深度、病情）第三十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇第二個(gè)24h 成人：膠晶體：

12、1.5ml/kg/1%BSA 水分：3000ml 膠：晶=11-12（面積、深度(shnd)、病情） 兒童：膠晶體：1.0-1.5ml/kg/1%BSA 水分：100-150ml/kg（年齡） 膠：晶=11-12（面積、深度、病情）第三十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇怎么補(bǔ) ？ 過(guò)去認(rèn)為，傷后6-8h為滲出高峰(gofng)，故應(yīng)在傷后8h內(nèi)輸入預(yù)算膠晶量的一半。目前證實(shí)，滲出速率最快的時(shí)間段是傷后0.5-2h，因此入院后即應(yīng)盡快輸液，在傷后3-4h內(nèi)輸入膠晶總量的30%，傷后8h輸人總量的60-65%可能更符合實(shí)際需要。水分平均輸給。第三十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 對(duì)傷后進(jìn)

13、院時(shí)未發(fā)生休克或尚處“代償性休 克”的傷員應(yīng)估算“巳丟失量”，并盡快補(bǔ)足。巳 發(fā)生“失代償性休克”的傷員，由于體液分布失 控-自我調(diào)節(jié)能力降低或喪失，微循環(huán)障礙(zhng i)(損 害）程度不同（甚至麻痹），對(duì)補(bǔ)液的要求“無(wú) 章可循”，應(yīng)根據(jù)輸液反應(yīng)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，適時(shí)調(diào) 整輸液計(jì)劃。第三十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇體 會(huì)：進(jìn)院后應(yīng)在保障心、肺安全的前提下，盡快補(bǔ)足傷后丟失的血容量。找到每小時(shí)“進(jìn)出量”的“平衡點(diǎn)”，穩(wěn)定補(bǔ)給。強(qiáng)調(diào)床邊監(jiān)護(hù)，及時(shí)調(diào)整輸液的質(zhì)和量。強(qiáng)調(diào)個(gè)性化和綜合措施?，F(xiàn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)(zhbio)綜合評(píng)估血容量，基本可行。 第四十頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇補(bǔ)什么 ？（

14、膠、晶、水）膠體：血漿、白旦白、全血和代血漿。改善因血漿成分外滲所致的低膠體滲透壓，有效維持血漿容量。常用膠體：血漿：滲出的主要成分，適量補(bǔ)充是理想的，新鮮血漿來(lái)源困難(kn nn)，凍干血漿禁用不利長(zhǎng)時(shí)間保存和運(yùn)輸傳染病毒性肝炎、艾滋病和血行傳播疾病。 第四十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇白蛋白：維持膠體滲透壓主要物質(zhì)(wzh)。 滲出液中含量相當(dāng)血漿白蛋白濃度的90% 適量補(bǔ)充可維持膠體滲透壓，減少滲出 稀釋成6%或不稀釋輸入。濃度高于血漿有利于提高膠體滲透壓，減輕水腫。價(jià)格昂貴、傳播疾病。 第四十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇全血： 嚴(yán)重?zé)齻蟛粌H血漿成分丟失，血細(xì)胞也大量破

15、壞，不利氧輸送，特別是三度面積大的傷員。傷后早期有血液濃縮的問(wèn)題，不宜輸血。開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)宜盡快輸人電解質(zhì)、水分及血漿等膠體。傷后6-8h血濃縮減輕后再輸全血。輸血量約占全天(qun tin)總輸液量的10%左右。全血庫(kù)存時(shí)間不宜超過(guò)2w，避免細(xì)胞碎片對(duì)微循環(huán)的 不利影響和加重高鉀血癥。第四十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 血漿代用品：臨床常用多糖和旦白質(zhì)類(lèi)水溶液。三類(lèi)產(chǎn)品：右旋醣酐（葡聚糖）：最常用的血漿擴(kuò)容(ku rn)劑。高分子：平均分子量10萬(wàn)以上，中分子：平均分子量7萬(wàn)，可維持容量6-12h。低分子：平均分子量2-4萬(wàn)，可維持容量3-4h。小分子：平均分子量1萬(wàn)。第四十四頁(yè)，共八十

16、七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇劑型：6%中、低分子（NS或5%GS）溶液(rngy)。用量：成人2000ml/day，兒童20ml/kg/day。不良反應(yīng)：封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮-免疫抑制（大分子）， 過(guò)敏，腎損害，出血傾向-血液稀釋、 帶負(fù)電荷，影響血型鑒定（包裹RBC， 封閉抗原位點(diǎn)）等。容量效力：1.45，低分子較中分子好。有效擴(kuò)容時(shí)間：中分子較低分子長(zhǎng)。 第四十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇羥乙基淀粉(dinfn)（玉米，多糖）：706代血漿6%羥乙基淀粉氯化鈉過(guò)射液。分子量與白旦白相似，擴(kuò)容。大分子物質(zhì)，封閉單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，免疫抑制。用量1000ml/day，不宜過(guò)大。第四十六頁(yè)，共八十七

17、頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇賀斯（HAES-德國(guó)）-羥乙基淀粉生理鹽水(shnglynshu)溶液。 平均分子量：200000D（13000-780000D）， 滲透壓：308mosm/L，PH：3.5-6.0（酸性）， Na+：154mmol/L，Cl：154mmol/L（高氯）， 70000D的賀斯是維持血容量的有效成分。 腎閾70000D，高分子成份經(jīng)淀粉酶降解后腎排 出。第四十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇劑型：6%，容量效力：1，有效擴(kuò)容時(shí)間：48h。10%，容量效力：1.45，擴(kuò)容時(shí)間：48h。不良反應(yīng)：體內(nèi)蓄積明顯（組織水腫）。危重，免疫、內(nèi)臟(nizng)、心肺功能損害嚴(yán)重者，

18、慎用。用量：6%，2500ml/day或33ml/kg/day10%，1500ml/day或20ml/kg/day第四十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇明膠(mn jio)（類(lèi)）-蛋白質(zhì)血定安：改良液體明膠佳樂(lè)施（Gelofusing）、德國(guó)成分：4%琥珀酰明膠生理鹽水。平均分子量：30000D，膠凍點(diǎn)：3C、帶負(fù)電荷滲透壓：275mosm/L，PH：7.4+-0.3（與血漿相似），Na+：154mmol/L，Cl：120mmol/L（與血漿相），容量效力：1，有效容量維持時(shí)間2h，靜注后95%經(jīng)腎排出。第四十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇用量：1000-3000ml/day評(píng)價(jià)：能

19、較好維持血容量，相容性好。 蓄積少（無(wú)），對(duì)器官無(wú)毒性，安全。 不影響凝血功能，不傳播疾病(jbng)。 是一種較好的血漿代用品。第五十頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 菲克雪濃-“中國(guó)海脈素”，合資、武漢。 成份：每1000ml含明膠多肽50g（5%），含氮量8g/L， Na+：145mmol/L，Cl-：145mmol/L（高氯）， K+：5.1mmolL，Ca+：6.25mmol/L（高鈣）， 平均(pngjn)分子量35000D（27500-39500D） 帶負(fù)電荷，膠凝點(diǎn)37） 滲透壓：310mosm/L，PH：7.30.3， 靜注后90%以原形經(jīng)腎排出， 容量效力：1，有效容量維

20、持時(shí)間2-3h， 用量：2000ml/day（理論上無(wú)限量）。第五十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 血代：（海脈素-Haemaccel），德國(guó)Hoechst 公司 濃度：3.5%（較低），含氮量：6.3g/L， 離子濃度、理化特性、代謝特點(diǎn)、應(yīng)用同菲克 雪濃， 容量(rngling)效力：0.67，擴(kuò)容效力較低。第五十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 晶體（電解質(zhì)）溶液：主要指以含Na+為主的電解質(zhì)溶，用以補(bǔ)充細(xì)胞外液。燒傷后由于血管通透性增強(qiáng)，輸入的電解質(zhì)液大部(d b)滲出，僅1/4能保留在血管內(nèi)發(fā)揮血漿容量的作用。 第五十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇常用的電解質(zhì)溶液：生

21、理鹽水(shnglynshu)等滲氯化鈉（0.9%）溶液，常用。不生理，大量使用易致高氯酸中毒。第五十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 乳酸鈉林格氏液 目前國(guó)內(nèi)、外最常用的電解質(zhì)液。 含：Na+：130mmol/L，Cl-：109mmol/L，乳酸根：28mmol/L，k+：5mmol/L，PH：7.4Na+濃度(nngd)低于血漿（低滲），輸1升乳酸鈉林格氏液約同時(shí)輸水100ml。乳酸根肝內(nèi)代謝為-HCO3，加重肝負(fù)擔(dān)。第五十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇平衡液含碳酸氫鈉、醋酸鈉、枸櫞酸鈉9%NS：1.25%NaCO3=2：1配制的含碳酸氫鈉的平衡液，電解質(zhì)含量(hnling)苻合

22、生理，含糾酸的 碳酸氫根， 用量大，配制麻煩。第五十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇水分(shufn)：常用5%GS（等滲）、10%GS（高滲）休克期應(yīng)激，血糖升高，宜輸5%GS。 第五十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇休克期綜合(zngh)抗休克措施 堿性藥物的應(yīng)用(yngyng) 常用 5%NaCO3。 作用：糾酸、堿化尿液、補(bǔ)鈉。第五十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇糾正代謝性酸中毒 大面積燒傷后組織灌流(un li)不良，乏氧代謝、乳酸積 驟-“代酸”?！按帷辈⒏哜c血癥時(shí)糾酸宜用THAM 7.28%三羥甲基氨基甲烷，23ml/kg+5%GS一倍稀釋 后ivgtt。 優(yōu)點(diǎn)：

23、作用強(qiáng)，不但可對(duì)抗細(xì)胞外酸中毒，可透 過(guò)細(xì)胞膜對(duì)抗細(xì)胞內(nèi)酸中毒。 缺點(diǎn)：降低血壓和呼吸抑制。 第五十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇堿化尿液嚴(yán)重?zé)齻?、毀損傷后并血紅、肌紅蛋白尿，易在腎小管內(nèi)沉積(chnj)或阻塞，保 護(hù)腎功能。第六十頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇補(bǔ)鈉。 傷后常因：細(xì)胞外液鈉離子細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移鈉泵功能損傷變性膠原對(duì)鈉離子的特殊親和力血液稀釋(xsh)（補(bǔ)水過(guò)多、回收）肺、腦水腫。血鈉是維持血漿滲透壓的關(guān)鍵電解質(zhì)血漿滲透壓=1.86*血鈉+血糖/18+尿素氮/2.8正常值：280-320mosm/L或2857.0mosm/L第六十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇用法、用量

24、：視情酌定通常稀釋成1.25%等滲堿性液，慢輸嚴(yán)重“代酸”、堿化尿液，宜快輸應(yīng)用Parkland公式抗休克時(shí)，為減輕水負(fù) 荷，國(guó)內(nèi)建議以5%NaCO3代替(dit)部份平衡液。第六十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇方 法：計(jì)算總鈉量（mmol）=BSAW40.15（每ml平衡液含Na+0.15mmol，每ml乳林格含Na+0.13mmol） 總鈉量的1/3輸5%NaCO3（每ml 5%NaCO3含Na+0.6mmol）評(píng) 價(jià)：有效(yuxio)復(fù)蘇（中小面積），補(bǔ)液量減約25%。警惕高鈉，低鉀、堿中毒，低鈣。 第六十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇利尿劑的應(yīng)用 在血容量基本(jbn)補(bǔ)

25、足的前提下，為保護(hù)腎功 能，常用溶質(zhì)利尿劑甘露醇。 甘露醇不受抗利尿激素的影響，可擴(kuò)張腎 入球動(dòng)脈，增加腎血流。不透過(guò)細(xì)胞膜，不被 腎小管重吸收，排出快（2h、75%），利尿明顯。第六十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 在血容量基本補(bǔ)足的前提下，為保護(hù)臟器功能，常用利尿劑。 大面積燒傷滲出時(shí)間長(zhǎng)，補(bǔ)液量多，組織水腫重，氧彌散距離大，臟器缺氧，功能障礙不爭(zhēng)的事實(shí)。 目前強(qiáng)調(diào)(qing dio)休克期“快速、大量”補(bǔ)液，更應(yīng)注意“逾量、超容”危害心衰、肺、腦水腫-適時(shí)脫水。第六十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇甘露醇尚可清除自由基，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化損傷(snshng)。用 法： 20%甘露醇

26、125-250ml/次（0.5-1.0g/kg/次）、 ivgtt、30min完成，2-4次/day。 急：20%甘露醇250ml+速尿20-40mg，快。 血容量巳補(bǔ)足，管道通暢時(shí)仍少尿腎功不全。 單用甘露醇效不顯時(shí)可改用速尿（20-100mg/次） 或利尿酸鈉（25-50mg/次），或20%甘露醇250ml+速 尿20-100mg，快滴沖擊。第六十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 20%甘露醇125ml+NS或5%GS375ml（或500ml）、 ivgtt，2-4次/day或持續(xù)慢滴維持，既可長(zhǎng)時(shí)間緩慢 利尿(l nio)（伴血紅、肌紅旦白尿時(shí)更需），又可避免快速 利尿?qū)е碌脑俅窝?/p>

27、量不足。 需緩慢利尿時(shí)還可選用“利尿合劑”：10%GS 500ml+ 氨茶堿0.25g+咖啡因0.5g+Vitc3g+普魯卡因1.0g，ivgtt。對(duì)末梢循環(huán)“緊張”的傷員效果較好。 第六十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 切忌在血容量不足的情況下使用脫水劑， 切忌在血容量不足少尿情況下，靠利尿劑維持 尿量。-飲鴆止渴。 給逾量、超容傷員利尿時(shí)，宜用速尿和利 尿酸鈉，不宜快速滴注甘露醇，因可快速擴(kuò) 容，加重心臟負(fù)擔(dān)(fdn)，誘發(fā)心衰。大量、快速利 尿時(shí)注意低鉀。第六十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇維持呼吸功能伴有中度吸入性損傷的傷員，在持續(xù)吸氧的情況下，應(yīng)密切(mqi)觀察呼吸改變

28、。為防止上呼吸道梗阻，早期可行氣管內(nèi)插管或預(yù)防性氣管切開(kāi)。 伴重度吸入性損傷者，宜盡早行氣管切開(kāi)。呼吸困難加重，PaO250mmhg時(shí)，應(yīng)行呼吸機(jī)輔助呼吸。第六十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 大面積、特大面積燒傷員，常同時(shí)有頭面部燒傷并吸入性損傷，應(yīng)密切注意呼吸道問(wèn)題。 重視無(wú)頭面部燒傷的“吸入性損傷”的診斷（煙霧吸入傷氣道化學(xué)燒傷）。 放寬氣管(qgun)內(nèi)插管和“氣切”指征。 有人建議：BSA80%傷員，不管是否合并吸入性損傷，休克期均常規(guī)插管呼吸機(jī)輔助呼吸。 認(rèn)為：復(fù)蘇效果與對(duì)照組有明顯差異。第七十頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇自由基清除劑的應(yīng)用氧自由基是氧代謝的“副產(chǎn)品”，

29、是氧氣還原成水的中間產(chǎn)物，有高度生物活性和細(xì)胞毒性。主要包括：?jiǎn)尉€(dnxin)態(tài)氧（1O2）超氧陰離子（O2）過(guò)氧化氫（H2O2）羥基自由基（OH）第七十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇燒、創(chuàng)傷后氧自由基過(guò)量產(chǎn)生的主要機(jī)制：黃嘌呤-次黃嘌呤系統(tǒng)補(bǔ)體-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活，呼吸爆發(fā)，耗氧增加，自由基產(chǎn)量增加。缺氧時(shí)ATP減少，Ca+內(nèi)流，線粒體酶失調(diào)，不能提供足夠的電子還原四價(jià)氧，自由基增多。燒創(chuàng)傷后應(yīng)激激素，特別是兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)增多，自身代謝(dixi)過(guò)程產(chǎn)生自由基。第七十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇自由基主要通過(guò)使細(xì)胞生物膜脂質(zhì)過(guò)氧化（通透性、脆性、流動(dòng)性），對(duì)膜上各種酶、胞內(nèi)結(jié)

30、構(gòu)蛋白、功能(gngnng)蛋白和核酸的直接攻擊， 導(dǎo)致細(xì)胞損傷甚至死亡。 燒、創(chuàng)傷后（休克）缺血再灌注損傷的本 質(zhì)是氧自由基損傷。自由基來(lái)源主要途徑是 黃嘌呤-次黃嘌呤系統(tǒng)。第七十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 催化次黃嘌呤代謝生成氧自由基的限速酶黃嘌呤氧化酶，由組織中黃嘌呤脫氫酶在Ca+依賴(lài)旦白酶催化下轉(zhuǎn)化生成，這一轉(zhuǎn)化為不可逆過(guò)程。 不同組織對(duì)再灌注損傷敏感性（催化速度、自由基產(chǎn)量）有極大差異(chy)，腸道粘膜、心肌組織對(duì)再灌注損傷尤為敏感。 第七十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇對(duì)氧自由基損傷的防治應(yīng)抓三個(gè)環(huán)節(jié)病因(bngyn)治療：創(chuàng)傷后休克、局部缺血-再灌注、壞死組織存

31、留、感染，是氧自由基產(chǎn)生的強(qiáng)力誘因。相應(yīng)措施是預(yù)防和減輕自由基損傷的重要手段。藥物預(yù)防：鈣拮抗劑、鐵絡(luò)合劑和別嘌呤醇可阻斷氧自由基生成的不同環(huán)節(jié)。 第七十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇鈣拮抗劑 和氧自由基在細(xì)胞損害中相互促進(jìn)。氧自由 基引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化損傷導(dǎo)致胞膜對(duì)Ca+通 透性增強(qiáng)，Ca+內(nèi)流又激活磷脂酶，促進(jìn)氧自由基產(chǎn)生和脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。鈣拮抗劑打破這一惡性循環(huán)。 常用鈣拮抗劑有硝苯地平、尼莫地平等，已被證明對(duì)預(yù)防缺血再灌注損傷有一定(ydng)臨床實(shí)用價(jià)值。第七十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇鐵絡(luò)合劑“去鐵敏”被證明能有效抑制鐵催化(cu hu)產(chǎn)生OH的反

32、應(yīng)。同時(shí)抑制依賴(lài)鐵、銅催化的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減輕由此引起的損傷。別嘌呤醇是黃嘌呤氧化酶作用底物的競(jìng)爭(zhēng)性抑制物，可以阻斷缺血再灌注時(shí)黃嘌呤氧化酶途徑的氧自由基產(chǎn)生。 第七十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇氧自由劑清除劑：目前臨床常用的有酶類(lèi)清除劑：超氧化物(cho yn hu w)歧化酶（SOD）過(guò)氧化氫酶（CAT）因分子量較大，不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，對(duì)抗作用常不完全甚至無(wú)效。 第七十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇非酶類(lèi)氧自由劑清除劑： 維生素類(lèi)化合物（VitC、E、A、B12）細(xì)胞色素C，谷胱甘肽阿拓莫蘭甘露醇，1，6二磷酸果糖抗氧化作用(zuyng)的中藥制劑有：小紅參醌、人參皂甙、丹參

33、、川弓嗪、三七總皂甙、-胡蘿卜素等， 第七十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇臨床上廣泛使用的有 維生素C：直接(zhji)與OH作用，代謝成草酸排出。 用法：VitC3g+5%-10%GS（5%GNS）500ml， ivgtt，10-15g/day，開(kāi)始補(bǔ)液即給。甘露醇： OH清除劑，可防止胞膜過(guò)氧化 用法：20%甘露醇125ml+5%GS500ml，ivgtt， 2-4次/day、持續(xù)慢滴。 第八十頁(yè)，共八十七頁(yè)。燒傷休克期液體復(fù)蘇 1,6二磷酸果糖：能抑制脂質(zhì)過(guò)氧化和PMN 呼吸爆發(fā)，減少自由基對(duì)缺血組織的損害。 用法：5g，ivgtt，1-2次/day 維生素E：體內(nèi)重要的抗氧化劑，與Vc協(xié)同(xitng)。 用法：100mg，im，3次/day 阿拓莫蘭（谷胱甘肽）： 用