HIV職業(yè)暴露及其預(yù)防和治療上海市復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生中心復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科盧洪洲

1、Occupational Exposure Management of HIV Post-Exposure Prophylaxis HIV職業(yè)暴露及其預(yù)防和治療公共衛(wèi)生中心12004年四季度HIV報(bào)告16477，病人2036，死亡467，全年HIV報(bào)告47606例，占?xì)v年累計(jì)報(bào)告總數(shù)44.5%，是2003年的2.2倍。85年以來HIV（+）106990，23955例AIDS，死亡5598。新兵體檢HIV（+）1.6/萬。1-100101-500501-10001001-50005001-1000010000HIV感染者數(shù)2因銳器刺傷引起的感染(source: Collins & Kennedy

2、, 1987)芽生菌病 瘧疾普魯氏菌病分支桿菌病隱球菌病 分支胞漿菌病白喉 洛基山熱埃博拉熱恙蟲病淋病葡萄球菌病乙肝鏈球菌病丙肝梅毒皰疹弓形體病HIV結(jié)核細(xì)螺旋體病3Herpes simplex lesion of the palm six days after a needlestick injury4HIV傳播途徑性接觸*男性 男性*男性 女性 or 相反*女性 女性 ？血行傳播 *毒品靜脈注射/公用注射器 *職業(yè)暴露 *輸注血制品垂直傳播 *宮內(nèi) *產(chǎn)程*母乳喂養(yǎng)5傳染危險(xiǎn)性?HIV 單次暴露于HIV陽(yáng)性血液:皮膚 0.3% 粘膜0.09%HCV單次暴露于HCV抗體陽(yáng)性血液: 1.8%

3、(平均, 范圍 0 to 7%)HBV單次皮膚暴露 (未疫苗接種者): 30% (如HBeAg陽(yáng)性); 6% (如HBeAg陰性)67HIV 復(fù)制周期與藥物作用位點(diǎn)衣殼蛋白與病毒lRNACD4受體Viral RNA新病毒體蛋白酶粘附脫殼逆轉(zhuǎn)錄整合轉(zhuǎn)錄翻譯逆轉(zhuǎn)錄酶未整合的雙鏈 DNA整合的病毒DNA病毒mRNA整合酶gag-pol多聚蛋白123456組裝與釋放蛋白酶抑制劑NRTIsNNRTIsNucleusCellular DNACCR5orCXCR4輔助受體HIV Virions粘附抑制劑Adapted:Levy JA. HIV and the Pathogenesis of AIDS. 2n

4、d ed. Washington, DC: American Society for Microbiology; 1998:9-11. 8HIV in Body Fluids精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)9HIV TransmissionHIV 進(jìn)入血流途徑：開放性傷口破損皮膚粘膜直接注射引起傳染的常見液體:血液精液陰道分泌液人乳10暴露類型皮膚完整接觸粘膜破損皮膚導(dǎo)致出血進(jìn)入血管11體液/組織類型血液含血液體潛在感染液體/組織:Semen（精液）Vaginal Secretions（陰道分泌液）Human Breast m

5、ilk（人母乳）CSF（腦脊液）Synovial（滑膜液） Pleural（胸水）Peritoneal（腹水）Pericardial（心包液）Amniotic（羊膜液）12直接接觸高濃度病毒(實(shí)驗(yàn)室;疾病終末期)不具有潛在傳染性，除非含有血液:糞便 鼻腔分泌物唾液 痰眼淚 汗液尿液 嘔吐物體液/組織類型13What does the risk of transmission depend on ?病人中病毒流行狀況暴露類型 經(jīng)粘膜/皮膚損傷程度 表淺/深入器具類型 空心/實(shí)心針病源血漿病毒量醫(yī)務(wù)人員免疫狀況是否立即處理和預(yù)防用藥14Worldwide, the first documented

6、 case of HIV transmission from patient to HCW was a UK nurse who sustained a needle stick injury whilst obtaining blood from the arterial line of an African patient with AIDS. (Anon., Lancet, 1984, ii:1376-7) 美國(guó)亞特蘭大疾病控制與預(yù)防中心統(tǒng)計(jì)從2001年12月至2004年4月已經(jīng)確診57例AIDS職業(yè)暴露感染者，此外還有138例AIDS病人其感染途徑可能與職業(yè)暴露有關(guān)。 首例報(bào)道15Do

7、cumented HIV seroconversion after a specific occupational exposure (data to Dec 1999)1021235 (5)55TotalRest of worldEurope (UK)USAPossible occupationally acquired HIV infection (data to Dec 1999)USAEurope (UK)Rest of worldTotal13668 (8)1321716Documented Occupational Seroconversions UKYearDiagnosisOc

8、cupationPEPExposureSource statusOutcome1984NurseNo經(jīng)皮膚銳器AIDSFirst +ve day 49Deceased AIDS1992-3NurseYes1hr經(jīng)皮膚靜脈插管AIDSFirst +ve day 56Deceased AIDS1992-3PhlebotomistNo經(jīng)皮膚靜脈穿刺HIV +First +ve day 90Deceased AIDS1992-3HCWNo經(jīng)皮膚靜脈穿刺AIDSFirst +ve day 81? deceased1999NurseYes90 mins經(jīng)皮膚靜脈穿刺AIDSFirst +ve day 90

9、Deceased HIV related illness17High Risk Exposure Scheme - UK Data to July 2001Type of exposure (n=1303)Percutaneous ExposureMucocutaneous ExposureHollowbore needle 609Solid Needle 181Other 182Unspecified 43Mucous membrane 179Non-intact skin 66MCE not specified 43Total 1015Total 288Total 1303Data pro

10、vided by SCIEH & PHLS Communicable Disease Surveillance Centre18High Risk Exposure Scheme - UK Data to July 2001Data provided by SCIEH & PHLS Communicable Disease Surveillance Centre職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員分組 (n=1172)47%38%3%4%1%2%5%護(hù)士醫(yī)師牙醫(yī)助手刺絡(luò)醫(yī)師實(shí)驗(yàn)人員其他19Occupational HIV InfectionOccupationally acquired HIV infection

11、 among HCW reported through 6/99137 possible cases of HIV transmission57 documented cases of HIV infection26/57 AIDSMost exposures do not result in infection20Source Fluids for Exposures Resulting in Occupational HIV Transmission US HCW reported through 12/9821U.S. Health-Care Workers with Documente

12、dOccupationally Acquired HIV Infection, by Occupation through June 1999OCCUPATIONNurse 24Clinical laboratory technician 16Physician (non-surgeon)6Non-clinical laboratory technician 3Surgical technician2Housekeeper / maintenance worker 2Morgue technician1Emergency med technician/paramedic1Respiratory

13、 therapist 1Dialysis technician 1Total 5722 PEP in Humans / HCWCDC Case Control Study33 cases / 679 controlsIdentify risk factorsLogistic regression model 81% reduction in risk of HIV seroconversion in AZT group23英國(guó)職業(yè)暴露后預(yù)防指導(dǎo)意見緊急處理傳報(bào)危險(xiǎn)性評(píng)估 咨詢決定是否預(yù)防用藥 隨訪24Exposure RiskRiskiest空心針深刺，帶血量多感染源病毒載量高Less Ris

14、ky實(shí)心針，帶血少粘膜暴露/破損皮膚暴露Risk not identified皮膚完整尿液、唾液、眼淚、汗液暴露25Exposure Risk經(jīng)皮膚 0.3%經(jīng)粘膜 0.09%破損皮膚0.1%26Risk FactorAdjusted Odds Ratio (95% CI)深刺 16.2 (6.1-44.6)可視性出血 6(1.8-17.7)終末期病變 6(2.2-18.9)進(jìn)入血管 4(1.9-14.8)服用ZDV0.2(0.1-0.6)Cardo et al., NEJM;1997;337:1485-90 (updated)Risk Factors For HIV Transmission

15、CDC Case Control Study27健康工作者中的HIV血清轉(zhuǎn)換HIV原發(fā)綜合征 25天內(nèi) (81%)血清轉(zhuǎn)換 46天95% 血清轉(zhuǎn)換 6個(gè)月內(nèi)28我國(guó)尚未有因醫(yī)務(wù)界職業(yè)暴露而感染 HIV的報(bào)道 廣州八院13名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露地壇醫(yī)院29地壇醫(yī)院HIV職業(yè)暴露職業(yè)方式暴露源PEP結(jié)果護(hù)士隔夜輸液針無血，戴手套，手指未見血4例晚期AIDS,VL高1例行HAART治療，VL測(cè)不出30min內(nèi)，雙汰芝1片Bid,療程1月暴露后0、6、12、24周檢測(cè)抗HIV均為陰性護(hù)士隔夜輸液針有未凝血，手指見血護(hù)士PPD試驗(yàn)時(shí)，戴手套，手指見血醫(yī)師腰穿，雙層手套，手指未見血醫(yī)師搶救上血，濺入眼睛警察2

16、與歹徒搏斗，雙方見血HIV+,VL未知2小時(shí)內(nèi)30艾滋病病房22名醫(yī)務(wù)人員10年來HIV/AIDS暴露情況時(shí)間（年）誤傷人數(shù)具體經(jīng)過19901護(hù)士整理污物時(shí)針頭扎傷19961護(hù)士為病人換靜點(diǎn)時(shí)被輸液筐劃破手19972搶救艾滋病病人拔靜脈針時(shí)針頭扎傷手套及表皮19982針頭扎傷手套及表皮19991腰穿時(shí)腦脊液濺到面部318位醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因及暴露的程度（昆明）32ZDV PEP Treatment Failures in HCWsWorld-wide Cases21 failures in health care providers 5 failures in other settings

17、no delay in time to seroconversionno adverse effects on natural historyPotential Explanationsdelay in treatmentdose too low / low drug levelsresistant virushigh inoculum exposuretreatment duration too shortmonotherapy is not efficacioushost factors33“Window Period”感染后抗體陰性的一段時(shí)間90% of cases 暴露后3個(gè)月內(nèi)陽(yáng)性剩

18、余10%暴露后3-6個(gè)月內(nèi)陽(yáng)性34IMMEDIATE TREATMENT OF EXPOSURE SITE皮膚上用肥皂和水洗傷口粘膜用流水沖洗 抗生素應(yīng)用 ( no evidence)迅速擠壓出血不推薦腐蝕性藥物局敷或局部注射抗生素35對(duì)暴露和暴露源的評(píng)估所涉及身體組織的類型暴露源暴露者暴露途徑和嚴(yán)重性36 Post Exposure ProphylaxisHealth-care worker (HCW) exposureTreat exposure siteImmediately flush exposed skin with soap and waterImmediately flush

19、exposed mucous membrane with waterAssessment of infection riskEvaluation of exposure sourcePatient or source materialHIV, Hep B, Hep CSyphilis / MalariaSource MaterialSharp instrumentBlunt instrumentVisible bloodType of exposureDuration, volume, severity of injuryOnto intact skin or broken skinOnto

20、mucous membranePenetrating injury37動(dòng) 物 實(shí) 驗(yàn)38預(yù)防用藥動(dòng)物試驗(yàn): 用Tenofovir (阿德福韋雙特戊酰氰基甲酯，300mg每日一次)預(yù)防短尾猴感染SIV 24個(gè)短尾猴 - 4 個(gè)/研究組靜脈接種SIV動(dòng)物半感染劑量的10倍暴露后24, 48, 72小時(shí)用藥療程3,10, 28天Tsai et al, J Virol, 1998;72:426539預(yù)防用藥動(dòng)物試驗(yàn): 用Tenofovir預(yù)防短尾猴感染SIV開始時(shí)間/療程 保護(hù)率24h / 28d100%48h / 28d 50%72h / 28d 50% 24h / 10d 75% 24h / 3d

21、 0 Tsai et al, J Virol, 1998;72:426540PEP的理論研究（動(dòng)物研究）用猴免疫缺陷病毒（SIV）對(duì)猴子進(jìn)行粘膜暴露24小時(shí)后，SIV感染暴露區(qū)域的樹枝狀細(xì)胞24-48小時(shí)后，SIV進(jìn)入暴露區(qū)域的淋巴結(jié)5天后，可在外周血檢測(cè)到 SIV用Tenofovir治療SIV經(jīng)靜脈暴露的長(zhǎng)尾猿暴露后24小時(shí)內(nèi)治療可以完全預(yù)防SIV感染暴露后4872小時(shí)內(nèi)治療就無法完全預(yù)防SIV感染暴露后治療僅持續(xù)310天也無法完全預(yù)防SIV感染因此，暴露后盡快應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(ART) 抑制靶細(xì)胞和局部淋巴結(jié)中的病毒復(fù)制，就可能防止或抑制全身感染41EXPOSURE CODE Type

22、Vol/Time/Sevr E. CodeA) 粘膜或皮膚完整性受損a)少量、數(shù)滴,接觸時(shí)間短b)量多、滴數(shù)多,接觸時(shí)間長(zhǎng) EC 1 EC 2B)皮膚暴露a)嚴(yán)重性輕(實(shí)心針刮傷)b)更嚴(yán)重(大空心針,深刺,可視性出血) EC 2 EC 342HIV STATUS CODE43確定預(yù)防用藥方案44 HIV Occupational Exposure檢索處理手冊(cè)和傳報(bào)醫(yī)學(xué)隨訪，以確定暴露危險(xiǎn)度和療程基線和隨訪期的HIV檢測(cè)4周用藥/開始于暴露后1-2小時(shí) 肝功能等監(jiān)測(cè)藥物耐受性45 HIV Non-Occupational Exposure 沒有非職業(yè)暴露抗病毒藥物預(yù)防有效性的報(bào)道提供醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，

23、病人在權(quán)衡之后，可能會(huì)決定采用抗病毒治療抗病毒治療不能用于低危險(xiǎn)性傳播或暴露超過72小時(shí)的預(yù)防PREVENTION - FIRST46NO PEP RECOMMENDED FOR身體組織未受感染皮膚完整性未受影響暴露源HIV陰性47美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)的23種抗病毒藥Nucleoside Reverse Transcriptase InhibitorsAZT(齊多夫定,ZDV)雙脫氧胞苷(zalcitabine，dideoxycytidine，ddc) ddI-EC(去羥肌苷)3TC(拉米夫定)d4T(司他夫定)abacavir(阿巴卡韋)Combivir (雙肽芝)Trizavir(三協(xié)唯)E

24、mtriva(emtricitabine,FTC) Epzicom：3TC+ABCNucleotide RTIstenofovir DFNon-nucleoside RTIsnevirapine(奈韋拉平)efavirenz(依法韋侖)delavirdine(德拉韋定)Protease Inhibitorsindinavir(茚地那韋)ritonavir(利托那韋)saquinavir (Invirase, Fortovase)amprenavir(阿佩那韋)nelfinavir(奈費(fèi)那韋)lopinavir/ritonavir BMS232632 (atanazavir)Tipranavir

25、（TPV）Fosamprenavir Fusion InhibitorsT-2048495051用于預(yù)防的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物. 核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：齊多夫定(zidovudine)、拉米夫定(1amivudine)、司他夫定(stavudine)、硫酸阿巴卡韋（abacavir）；非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：奈韋拉平（nevirapine）、地拉韋定（delavirdine）、依非韋倫（efavirenz）；蛋白酶抑制劑：茚地那韋(indinavir)、奈非那韋(nelfinavir)、沙奎那韋(saquinavir)、利托那韋(ritonavir)。52BASIC 2-DRUG REGIMENZ

26、idovudine(ZDV, 300mg Bid) + Lamivudine(3TC, 150mg Bid)Lamivudine(3TC, 150mg Bid) + Stavudine(d4T, 40mg Bid; 30mg for wt.60kg)Didanosine(ddI, 200mg Bid; 125 mg Bid for wt. 60kg) + Stavudine(d4T, 40mg Bid) 53PEP in Humans076 studyrandomizedZDV last trimester, intrapartum and post-partum vs no rxcontro

27、ls 25% rate of transmissionZDV 7% rate of transmission 54擴(kuò)大的3藥方案基本方案加上下列任何一個(gè)Indinavir (IDV) 800mg TidNelfinavir (NFV) 750 mg TidEfavirenz (EFV) 600mg QDAbacavir (ABC) 300mg Bid -注意超敏反應(yīng)55Regimens For Post Exposure ProphylaxisTypeDrugsRegimen BasicZidovudine600 mg/day(28 days)(Zidovir)(300 mg bid, 200

28、 mg tid or 100 mg 4 hourly) PlusLamivudine150 mg bid(Lamivir)ExpandedAs above (28 days)plusIndinavir (Crixivan)800 mg 8 hourlyorNelfinavir (Viracept)750 mg tid56PEP 兩種藥物同時(shí)使用的治療方案為基礎(chǔ)的預(yù)防方案。常用的藥物組合及劑量包括：齊多夫定300mg 每日兩次聯(lián)合拉米夫定150mg 每日兩次；拉米夫定150mg 每日兩次聯(lián)合司他夫定40mg 每日兩次（體重60kg者30mg每次）；去羥肌苷 (didanosine) 200mg每

29、日兩次（體重60kg者125mg每次）聯(lián)合司他夫定40mg 每日兩次。療程一般為4周。“基礎(chǔ)的”二聯(lián)藥物方案適用于大部分HIV暴露者，尤其是那些暴露于HIV含量較低的病人標(biāo)本者，或暴露方式危險(xiǎn)性較低者。57三種藥物聯(lián)合使用的預(yù)防方案。三種藥物聯(lián)合是將茚地那韋800mg 每日三次；奈非那韋750mg 每日三次；依非韋倫600mg 每日一次；硫酸阿巴卡韋300mg 每日兩次，這四種藥物的任意一種加到“基礎(chǔ)的”二聯(lián)藥物方案中。58HIV職業(yè)暴露后的預(yù)防性ART方案 治療方案常用藥物組合基本用藥方案AZT+3TC（首選組合）ddI+d4Td4T+3TC強(qiáng)化用藥方案AZT+3TC+IDV（首選組合）基本

30、用藥方案EFV（耐PI）基本用藥方案ABC59預(yù)防的時(shí)機(jī)和療程立刻24 36小時(shí)內(nèi)36小時(shí)以后：開始和再評(píng)估1周以后，如感染的危險(xiǎn)性仍然存在，也可以用藥最佳療程4周60TOXICITY OF PEPCommon 惡心 不適 頭痛 食欲減退61藥物的毒副作用藥物常見毒副作用齊多夫定(AZT) 貧血、中性粒細(xì)胞減少、惡心、頭痛、失眠、肌肉疼痛、虛弱拉米夫定(3TC) 腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、胰腺炎 賽瑞特 (d4T)周圍神經(jīng)病變、頭痛、腹瀉、惡心、食欲不振、影響肝功能惠妥滋 (ddI)胰腺炎、乳酸積聚、神經(jīng)病變、腹瀉、腹痛、惡心依非韋倫(EFV) 皮疹、失眠、嗜睡、頭暈、注意力不集中、多夢(mèng)茚地那韋(IDV)腎結(jié)石、惡心、腹痛、高膽紅素血癥62MONITORING & MANAGEMENT OF PEP TOXICITYBaseli