暈厥診斷和評估課件

1、暈厥診斷和評估課件暈厥診斷和評估課件The Significance of Syncope1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 19972 Blanc J-J, Lher C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820.3 Day SC, et al, AM J of Med 19824 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with sy

2、ncope. Medicine 1990;69:160-175The Significance of Syncope1 N18歲以下人群軍隊資料（17-46歲）中年人*（40-59歲） 老年人群* （70歲以上） 15%20-25%16-19%23%不同人群暈厥的發(fā)生率*during a 10-year periodBrignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001; 22: 1256-1306.18歲以下人群15%不同人群暈厥的發(fā)生率*during a 暈厥是指整個大腦突然灌注不足或缺氧而發(fā)生的短暫意識喪失,同時伴有姿勢性張力

3、喪失，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)典型的暈厥發(fā)作時間短暫，意識喪失時間很少超過20-30秒暈厥的定義1 Grubb, Olshansky (eds). Syncope: Mechanisms and Management. Armonk, NY: Futura Publishing Co., Inc., 1998, p.1暈厥是指整個大腦突然灌注不足或缺氧而發(fā)生的短暫意識喪失,同時Syncope: SymptomNot a Diagnosis暈厥是一種癥狀,而不是診斷 Self-limited loss of consciousness and postural tone 自限性意識喪失和不能

4、保持體位Relatively rapid onset 發(fā)作起始較快Variable warning symptoms 無固定的提示癥狀Spontaneous complete recovery 自動恢復(fù)至發(fā)作前狀態(tài)Syncope: SymptomNot a Diagnos意識喪失 = 暈厥暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識喪失的疾病相鑒別昏迷 意識喪失時間長恢復(fù)困難休克 早期無意識喪失，晚期時才出現(xiàn)，一直伴有周圍循環(huán)衰竭。意識喪失 = 暈厥暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精要認識到暈厥的嚴重性“Syncope and sudden death are the s

5、ame, except that in one you wake up”暈厥與猝死的唯一區(qū)別-患者能否醒來1 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412.要認識到暈厥的嚴重性“Syncope and sudden 暈厥病因按臨床發(fā)病頻率高低排列如下：1.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征 血管迷走性暈厥 頸動脈竇性暈厥 咳嗽性暈厥及其相關(guān)的疾病 胃腸道、盆腔、排尿相關(guān)性暈厥 2.直立體位、自主神經(jīng)異常及藥物誘導(dǎo)的暈厥 特發(fā)性體位性暈厥 Shy-D

6、rager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮） 糖尿病性神經(jīng)病變 藥物誘導(dǎo)的體位性暈厥3原發(fā)性心律失常 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢-快綜合征） 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 陣發(fā)性室上性心動過速及室性心動過速 心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常暈厥病因按臨床發(fā)病頻率高低排列如下：1.神經(jīng)介導(dǎo)性暈 4. 器質(zhì)性心血管和心肺疾病 心臟瓣膜病(如主動脈瓣狹窄) 急性心肌梗死和急性心肌缺血 梗阻性心肌病 鎖骨下動脈盜血綜合征 心包病變和心包填塞 肺栓塞 肺動脈高壓 法樂氏四聯(lián)癥 5 腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥 血管盜血綜合征 癲癇發(fā)作 驚嚇 歇斯底里 6 類似暈厥的各種情況 過度換氣 低血糖 低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻

7、細胞瘤） 低氧血癥 4. 器質(zhì)性心血管和心肺疾病 心臟瓣膜病(如主動暈厥導(dǎo)致意識喪失的常見病因OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary* 1VasovagalCarotid SinusSituationalCoughPost- micturition2Drug Induced ANSFailurePrimarySecondary3BradySick sinusAV blockTachyVTSVTLong QT Syndrome4 Aortic StenosisHOCM PulmonaryHypertension5Psychog

8、enicMetabolice.g. hyper-ventilationNeurologicalNon-Cardio-vascularNeurally-MediatedUnknown Cause = 34%24%11%14%4%12%DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center暈厥導(dǎo)致意識喪失的常見病因OrthostaticCardia怎樣正確診斷？如何鑒別？Syncope or Non-Syncope?怎樣正確診斷？如何鑒別？Syncope or Non-S診斷目標(biāo)與其他暈厥樣發(fā)作鑒別癲癇發(fā)作精神性明確暈厥的病因判斷預(yù)后開始有效的預(yù)防性治療診斷目標(biāo)與其他暈厥

9、樣發(fā)作鑒別傳統(tǒng)的診斷手段檢查方法診斷率病史與體檢(包括頸動脈竇按摩)49-85% 1, 2心電圖2-11% 2電生理檢查（無器質(zhì)性心臟?。?11% 3電生理檢查（有器質(zhì)性心臟?。?9% 3直立傾斜試驗（有器質(zhì)性心臟病）11-87% 4, 5動態(tài)心電監(jiān)測Holter2% 7體外環(huán)路記錄器(2-3周)20% 7植入式Holter(14個月)65-88% 6, 7神經(jīng)檢查 (頭顱CT，頸動脈超聲)0-4% 4,5,8,9,10傳統(tǒng)的診斷手段檢查方法診斷率病史與體檢(包括頸動脈竇按摩)4病史和體檢 體表 ECG神經(jīng)源性暈厥 頭顱 CT掃描 頸動脈多普勒 頭顱MRI 腦血管造影 腦電圖心源性暈厥 Hol

10、ter ELR or ILR 傾斜試驗 超聲心動圖 電生理檢查其他心血管檢查 血管造影 運動試驗 平均信號ECG 心臟MRI心理評價 耳鼻喉評估內(nèi)分泌評價 診斷及鑒別診斷Adapted from: W.Kapoor.An overview of the evaluation and management of syncope. From Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and Management. Armonk, NY: Futura Publishing Co., Inc.1998.病史和體檢 神經(jīng)源性暈厥心源性暈厥其他心血管檢

11、查心理評價 耳SYNCOPE: Evaluation - ECGWhat to look for: VT (3 or more beats) Sinus pause ( 2 seconds) Bradycardia with symptoms SVT with symptoms or hypotension AF slow vent response 2、3 AV block Pacemaker malfunctionMartin, et al: Ann Emerg Med 29:4; 1997SYNCOPE: Evaluation - ECGWhatDiagnostic Efficacy o

12、f 24 Hour Holter Monitoring for Syncope1,512 patientsSyncope/presyncopeduring monitoring(17%)Arrhythmia withoutsymptoms(15%)Documentedarrhythmia (2.1%)Gibson: AJC 53, 1984Diagnostic Efficacy of 24 Hour四種動態(tài)心電監(jiān)測的比較方法 利弊Holter 可用于不頻繁發(fā)作的記錄事件捕捉儀 可用于不頻繁發(fā)作的記錄 局限：不能用于突然意識喪失ILR 可用于不頻繁發(fā)作的記錄 記錄時間長，可自動觸發(fā)記錄電話傳輸

13、可用于不頻繁發(fā)作的記錄 技術(shù)尚在改進中四種動態(tài)心電監(jiān)測的比較方法 直立傾斜試驗(Tilt Table Testing)直立傾斜試驗方法 1、安靜、平臥2045min 2、傾斜角度 6080 3、傾斜時間 3040 min 分級直立傾斜試驗 1、傾斜角度加大 2、傾斜時間延長藥物激發(fā)直立傾斜試驗 1、異丙腎上腺素 2、硝酸甘油 3、膽堿脂酶抑制劑(騰喜龍) 4、腺苷 5、腎上腺素直立傾斜試驗(Tilt Table Testing)直立傾斜直立傾斜試驗陽性表現(xiàn)及分型體位改變導(dǎo)致1-1.5升的血液因重力的作用滯留在膈肌以下的循環(huán)系統(tǒng)回心血量驟減。血管迷走性暈厥的病人因自主神經(jīng)對血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能障礙

14、而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時伴或不伴心率驟降。Type 1 混合型：血壓下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持續(xù)時間短于10秒可伴有小于三秒的竇性停搏。Type 2 心臟抑制型：血壓下降伴心率下降，心室率低于40次持續(xù)10秒以上。不伴竇性停搏的為IIA型，伴竇性停搏大于3秒以上的為IIB型。Type3 血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血壓下降為主。特別型1：試驗時心率增加小于10%特別型2：試驗開始至?xí)炟拾l(fā)生前心率持續(xù)高于130次。病人在靜息狀態(tài)下休息15分鐘后被傾斜至60-80度在心電及血壓監(jiān)護下45分鐘60-80 degrees直立傾斜試驗陽性表現(xiàn)及分型體位改變導(dǎo)

15、致1-1.5升的血液因重心臟電生理檢查對于器質(zhì)性心臟病患者更有用心臟病患者.25-71%非心臟病患者6-17%有助于檢出心律失常性暈厥心臟電生理檢查對于器質(zhì)性心臟病患者更有用暈厥的診斷仍是臨床難題實驗室發(fā)現(xiàn)與自發(fā)事件的相關(guān)性較難確定診斷最后多歸因于常見的類型原因不明者仍占20-30% 1暈厥的診斷仍是臨床難題實驗室發(fā)現(xiàn)與自發(fā)事件的相關(guān)性較難確定暈厥的癥狀診斷診斷要點:是否為暈厥？有無心臟??？病史中有無重要臨床癥狀足以確立診斷？病史詢問重點:暈厥時的處境暈厥前期暈厥時（目擊）暈厥末期背景暈厥的癥狀診斷診斷要點:病史詢問重點:暈厥診斷流程病史、體檢、心電圖診斷體位性低血壓或神經(jīng)心源性暈厥無法解釋的

16、暈厥超聲心動、運動試驗、缺血評估治療基礎(chǔ)心臟疾病，電生理評估，ICD？正常單次良性發(fā)作評估結(jié)束經(jīng)常發(fā)作不經(jīng)常發(fā)作癥狀與心律相關(guān)，行Holter植入型Holter竇律下有癥狀評估結(jié)束心律失常時有癥狀治療心律失常J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47;473-484異常暈厥診斷流程病史、體檢、心電圖診斷體位性低血壓無法解釋的暈厥SYNCOPE: Risk Stratification暈厥的危險分層Identify low-risk patients who need minimal testing and have a low likelihood of an adverse

17、eventIdentify high-risk patients in whom a more aggressive approach towards care is indicatedSYNCOPE: Risk Stratification何時住院查因？懷疑或已有嚴重的心臟病不正常的心電圖懷疑有慢性心律失常活動時暈厥體位性暈厥暈厥導(dǎo)致嚴重的外傷猝死的家族史無器質(zhì)性心臟病者突發(fā)性心悸反復(fù)發(fā)作何時住院查因？懷疑或已有嚴重的心臟病何時住院治療？慢性心律失常導(dǎo)致的暈厥缺血性心臟病導(dǎo)致的暈厥器質(zhì)性心臟病或肺心病中風(fēng)或器質(zhì)性神經(jīng)病心臟抑制型神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥當(dāng)決定行起搏治療何時住院治療？慢性心律失常導(dǎo)致的暈厥Why Worry About Heart Disease in Persons With