臨床麻醉學(xué)課件椎管內(nèi)麻醉

1、臨床麻醉學(xué)課件椎管內(nèi)麻醉臨床麻醉學(xué)課件椎管內(nèi)麻醉重點(diǎn)難點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬脊膜外阻滯分類蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬脊膜外阻滯適應(yīng)證和禁忌證蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬脊膜外阻滯操作方法椎管內(nèi)麻醉常用藥物及劑量、注意事項(xiàng)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬脊膜外阻滯并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉的麻醉管理重點(diǎn)難點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬脊膜外阻滯分類第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 目 錄一、概述二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及其對(duì)生理的影響三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用四、常用局部麻醉藥五、蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)及平面調(diào)節(jié)六、麻醉期間的管理七、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥目 錄一、概述一、概述將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配

2、區(qū)域的麻醉作用稱蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一、概述將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能而引分類1.給藥方式：?jiǎn)未畏?、連續(xù)法2.麻醉平面：鞍麻：會(huì)陰及臀部低位脊麻：T10中位脊麻：T5T9高位脊麻：T43.局麻藥液比重重比重等比重輕比重一、概述分類一、概述二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及其對(duì)生理的影響（一）腦脊液容量：120150ml，蛛網(wǎng)膜下腔2530mlpH 7.35，比重：1.0031.009壓力：側(cè)臥位 717 cmH2O，坐位 2030cmH2O二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及其對(duì)生理的影響（一）腦脊液（二）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測(cè)定皮膚痛覺消失的范圍阻滯順序：交感神經(jīng)感覺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

3、脊神經(jīng)阻滯順序血管舒縮神經(jīng)纖維冷感消失溫感消失對(duì)不同溫度的辨別慢痛快痛觸覺消失運(yùn)動(dòng)麻痹壓力感覺消失本體感覺消失消退順序與阻滯順序相反二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及其對(duì)生理的影響（二）麻醉平面與阻滯作用二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及其對(duì)生理的脊神經(jīng)的體表分布二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及其對(duì)生理的影響脊神經(jīng)的體表分布二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及其對(duì)生理的影響體表解剖標(biāo)志及脊神經(jīng)支配體表解剖標(biāo)志及脊神經(jīng)支配三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用 適應(yīng)證1.下腹及盆腔手術(shù) 闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等2.肛門及會(huì)陰部手術(shù) 痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等3.下肢手術(shù) 骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等4.分娩鎮(zhèn)痛三、蛛網(wǎng)

4、膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用 適應(yīng)證三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用 禁忌證1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2.休克3.穿刺部位有皮膚感染4.膿毒癥5.脊柱外傷或結(jié)核6.急性心力衰竭或冠心病發(fā)作7.精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人對(duì)老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用 禁忌證四、常用局麻藥四、常用局麻藥五、腰麻穿刺術(shù)1.體位 側(cè)臥位2.穿刺部位 L3-4間隙上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3-4棘突間隙3.穿刺方法 直入法、側(cè)入法4.成功標(biāo)志 二次落空感、腦脊液滴出五、腰麻穿刺術(shù)1.體位 側(cè)臥位五、腰麻穿刺術(shù)腰骶部脊髓解剖示意圖五、

5、腰麻穿刺術(shù)腰骶部脊髓解剖示意圖五、腰麻穿刺術(shù)腰椎韌帶解剖示意圖五、腰麻穿刺術(shù)腰椎韌帶解剖示意圖五、腰麻穿刺術(shù)直入與側(cè)入穿刺法五、腰麻穿刺術(shù)直入與側(cè)入穿刺法蛛網(wǎng)膜下隙阻滯成功標(biāo)志五、腰麻穿刺術(shù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯成功標(biāo)志五、腰麻穿刺術(shù)阻滯平面的調(diào)節(jié)影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散的因素穿刺部位：L3最高，T6最低病人的體位 局麻藥的性能 濃度 容積 比重注藥速度 穿刺針斜口的指向 腦脊液的壓力（壓力偏低 a易出現(xiàn)較高平面） 脊柱的長(zhǎng)度五、腰麻穿刺術(shù)阻滯平面的調(diào)節(jié)五、腰麻穿刺術(shù)五、腰麻穿刺術(shù)五、腰麻穿刺術(shù)六、麻醉期間管理（一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見并發(fā)癥1.原因 脊麻交感N廣泛(-)靜脈回流 CO B

6、P 2.危險(xiǎn) BP心肌、腦缺血3.處理（1）麻醉前擴(kuò)容，補(bǔ)液（2）BP仍不升血管加壓藥，麻黃堿510mg六、麻醉期間管理（一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見并發(fā)癥（二）呼吸抑制1.原因 因阻滯平面過(guò)高引起2.表現(xiàn) 胸悶氣短、呼吸無(wú)力、說(shuō)話無(wú)力、胸式呼吸、發(fā)紺 嚴(yán)重者呼吸停止、血壓下降、心臟停搏3.處理 吸氧、面罩輔助呼吸呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管、人工呼吸六、麻醉期間管理（二）呼吸抑制六、麻醉期間管理六、麻醉期間管理（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達(dá)13%42%1.原因（1）脊麻BP過(guò)低腦缺氧嘔吐中樞(+)惡心嘔吐（2）迷走神經(jīng)亢進(jìn)胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)惡心嘔吐（3）術(shù)中牽拉迷走-迷走反射(+)惡心嘔吐（4）對(duì)術(shù)

7、中輔助藥敏感六、麻醉期間管理（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達(dá)13%42%七、并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐七、并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥七、并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)麻痹（2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（3）馬尾叢綜合征七、并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥第二節(jié) 硬脊膜外阻滯第二節(jié) 硬脊膜外阻滯目 錄一、概述二、硬膜外阻滯的機(jī)制及其生理影響三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用四、硬膜外阻滯的并發(fā)癥五、小兒硬脊膜外阻滯六、骶管阻滯目 錄一、概述一、概述將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯部分脊N的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外間隙阻滯簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯1.單次法 2.

8、連續(xù)法一、概述將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯部分脊N的傳導(dǎo)功能，一、概述分類1.高位硬膜外阻滯 C5T6甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)2.中位硬膜外阻滯 T612腹部手術(shù)3.低位硬膜外阻滯 腰部各間隙下肢及盆腔手術(shù)4.骶管阻滯 骶裂孔穿刺阻滯骶N肛門、會(huì)陰部一、概述分類二、硬膜外阻滯的機(jī)制及其生理影響（1）作用部位蛛網(wǎng)膜絨毛根部蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根椎間孔椎旁阻滯脊神經(jīng)直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根和脊髓表面（2）擴(kuò)散與局麻藥容量、濃度、注藥速度、注藥后體位、身高、年齡、身體情況等有關(guān)二、硬膜外阻滯的機(jī)制及其生理影響（1）作用部位三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用1.適應(yīng)證（1）主要適用于腹部手術(shù)（2）

9、頸部、上肢及胸部手術(shù)在管理上稍復(fù)雜（3）下腹及下肢手術(shù)（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛或復(fù)合全麻，以減少全麻藥用量2.禁忌證（1）嚴(yán)重貧血、高血壓、心臟代償功能不良慎用（2）嚴(yán)重休克、穿刺部位感染禁用（3）呼吸困難不宜選用頸、胸段EA 三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用1.適應(yīng)證三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用3.常用局麻藥三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用3.常用局麻藥三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)（1）局麻藥中加入腎上腺素1:20萬(wàn) / 1:40萬(wàn) 高血壓病人免加或僅用1：40或1:75萬(wàn)（2）局麻藥的濃度和容量（3）局麻藥的混合使用：長(zhǎng)效+短效，快+慢（4）注藥方法1）試驗(yàn)劑量：2%利多卡因35ml，排除脊麻，試探耐受

10、性2）分次注藥或一次注入預(yù)定量3）追加維持量：首次總量的1/21/3三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用4.穿刺術(shù) 直入法和旁（側(cè)）入法硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負(fù)壓出現(xiàn)、無(wú)腦脊液流出（1）阻力突然消失：落空感、氣泡壓縮、注氣阻力消失（2）負(fù)壓現(xiàn)象：懸滴試驗(yàn)、玻管法、頸胸段比腰段清楚置入導(dǎo)管三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用4.穿刺術(shù) 直入法和旁（側(cè)）入法三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用硬膜外阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)1.穿刺部位（最重要）2.導(dǎo)管的位置和方向3.藥物容量和注藥速度4.患者體位5.患者全身情況 嬰幼兒、老年人、妊娠后期

11、、病理因素三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用硬膜外阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用5.硬膜外阻滯失敗（1）阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求1）穿刺點(diǎn)離手術(shù)部位太遠(yuǎn)2）硬膜外間隙粘連（2）阻滯不全：痛、不松1）麻醉藥的濃度、容量不足2）導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，阻滯范圍有限3）導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用5.硬膜外阻滯失敗三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用3.完全無(wú)效1）導(dǎo)管脫出/誤入靜脈2）導(dǎo)管扭折/血塊堵塞3）硬膜外穿刺失敗4.硬膜外穿刺失敗原因1）病人體位不當(dāng)，脊柱畸形，過(guò)度肥胖，穿刺點(diǎn)定位困難2）穿刺針誤入椎旁肌群或其他組織而未察覺三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用3.完全無(wú)效四、硬膜外阻滯并發(fā)

12、癥1.穿破硬膜 2.穿刺針或?qū)Ч苷`入血管3.空氣栓塞 4.穿破胸膜5.導(dǎo)管折斷四、硬膜外阻滯并發(fā)癥1.穿破硬膜 四、硬膜外阻滯并發(fā)癥6.全脊髓麻醉7.異常廣泛阻滯8.脊神經(jīng)根或脊髓損傷9.硬膜外血腫 10.感染四、硬膜外阻滯并發(fā)癥6.全脊髓麻醉五、骶麻與鞍麻骶管阻滯經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶脊神經(jīng)是硬膜外阻滯的一種穿刺失敗率高鞍麻：是蛛網(wǎng)膜外下腔阻滯的一種，僅阻滯骶尾神經(jīng)適應(yīng)證和禁忌證適用于直腸、肛門和會(huì)陰部手術(shù)穿刺點(diǎn)感染和骶骨畸形禁忌五、骶麻與鞍麻骶管阻滯骶管阻滯穿刺點(diǎn)五、骶麻與鞍麻骶管阻滯穿刺點(diǎn)五、骶麻與鞍麻骶管阻滯操作示意圖五、骶麻與鞍麻骶管阻滯操作示意圖五、骶麻與鞍麻五、骶麻與鞍麻鞍區(qū)麻醉坐位示意圖五、骶麻與鞍麻鞍區(qū)麻醉坐位示意圖腰麻與硬膜外麻醉比較腰麻與硬膜外麻醉比較第三節(jié) 蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉第三節(jié) 蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外聯(lián)