個案分析課件

1、適應(yīng)障礙 一、什么是適應(yīng)與適應(yīng)不良 適應(yīng)（adjustment）是指個體保持自己與環(huán)境和諧的一種關(guān)系。即既要滿足個體的需要又要協(xié)調(diào)好來自環(huán)境的要求。一般的說，這種和諧的關(guān)系需要靠個體自身的努力與環(huán)境保持協(xié)調(diào)。心理適應(yīng)主要是指為了達(dá)到自己欲望的滿而能與環(huán)境（特別是人際關(guān)系等社會環(huán)境）交互作用，并能得到來自環(huán)境的肯定的反應(yīng)和評價，結(jié)果能使個體處在一個情緒穩(wěn)定、具有積極效果的適應(yīng)性狀態(tài)。相反，若對環(huán)境不能發(fā)生有效的交互作用，且得到來自周圍否定的評價狀態(tài)的話，則為不適應(yīng)或適應(yīng)不良（maladjustment）。這種心理不適應(yīng)或適應(yīng)不良，一般表現(xiàn)為心理性不安全感和不穩(wěn)定感。 二、適應(yīng)不良和適應(yīng)障礙 1、

2、學(xué)校適應(yīng)不良或適應(yīng)障礙 學(xué)校適應(yīng)不良或適應(yīng)障礙主要討論孩子的適應(yīng)不良與家庭的關(guān)系、與學(xué)校的關(guān)系、與社會的關(guān)系，主要是從小學(xué)到大學(xué)階段所出現(xiàn)的適應(yīng)不良或適應(yīng)障礙的問題。 學(xué)生中所表現(xiàn)的適應(yīng)不良或適應(yīng)障礙的問題主要是拒學(xué)。在日本的拒學(xué)孩子中，小學(xué)生中情緒混亂型的占40%（第一位），無學(xué)習(xí)興趣型的占30%不到（第二位）；而在中學(xué)生中無興趣型的占30%多（占第一位），情緒混亂型的占27%（第二位），貪玩或不良行為型的占20%不到（第三位）。小學(xué)低年級拒學(xué)的原因一般為分離焦慮或不安。 中學(xué)生中的適應(yīng)不良的三大現(xiàn)象主要為拒學(xué)、欺負(fù)和校內(nèi)暴力。除此之外還有不良行為及自殺。 大學(xué)生主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)無興趣、人際關(guān)

3、系適應(yīng)不良。 除了上述之外，還有學(xué)習(xí)適應(yīng)不良如學(xué)習(xí)困難、學(xué)業(yè)不振等等。 2、成年期適應(yīng)不良或適應(yīng)障礙 成年期適應(yīng)不良或適應(yīng)障礙主要表現(xiàn)在職場和家庭方面。職場中的適應(yīng)不良或適應(yīng)障礙主要表現(xiàn)在工作壓力、人際關(guān)系不和諧等方面。因此，職場的心理衛(wèi)生的事業(yè)和心理咨詢的事業(yè)應(yīng)引起管理者的重視。 家庭中的適應(yīng)不良或適應(yīng)障礙主要表現(xiàn)在婚姻方面 拒學(xué)（學(xué)校恐懼癥）一、拒學(xué)的定義 拒學(xué)是指有若干的心理性或情緒性原因， 而不能正常上學(xué)的狀態(tài)。但是因為身體疾病和 精神疾病、家庭經(jīng)濟(jì)困難等原因而不能上學(xué)者， 及懶惰或不良少年不去上學(xué)者，一般不叫拒學(xué)。二、拒學(xué)與厭學(xué)的不同 拒學(xué)者具有對拒學(xué)行為感到羞恥和煩惱傾向的特征；厭

4、學(xué)者沒有此特征，但有部分不良少年者有厭學(xué)轉(zhuǎn)向不去上學(xué)。拒學(xué)與厭學(xué)的比較 拒 學(xué)厭 學(xué)上學(xué)態(tài)度想去上學(xué)但不愿去，并感到羞恥不想去上學(xué)學(xué)習(xí)欲望有（有時感到無興趣）沒有，討厭學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)成績常見良好差人際關(guān)系表面交友，但朋友很少有好朋友，并有小團(tuán)體父母養(yǎng)育態(tài)度熱衷于教育，過分溺愛、過分干涉放任、不關(guān)心不良行為沒有有拒學(xué)時的生活足不出戶外出軀體癥狀逐漸出現(xiàn)沒有四、拒學(xué)原因 1、家庭因素（母親過分溺愛或過分干涉的養(yǎng)育方法和過分重視教育及父親權(quán)威性的缺乏） 2、學(xué)校因素（學(xué)校過分注重學(xué)習(xí)成績及公開排名次，使學(xué)生壓力過重） 3、社會因素（過分追求物質(zhì)需求，就職偏重高學(xué)歷） 4、孩子本身的因素（學(xué)習(xí)為中心的生活，

5、挫折體驗缺乏，游玩不足，自我控制能力衰退，忍耐性缺乏，對他人的評價敏感）五、拒學(xué)發(fā)癥的經(jīng)過 1、軀體癥狀反應(yīng)期 表現(xiàn)為頭痛、頭暈、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐甚至低熱。癥狀主要好發(fā)于早晨。 2、攻擊性的言行反應(yīng)期 對父母的言語反應(yīng)敏感，毀物，甚至暴力，不與父母說話，生活節(jié)律紊亂。 3、自閉性生活的反應(yīng)期 行為退縮，不與人交往，封閉在自己的房間里，足不出戶，晝夜顛倒。六、拒學(xué)學(xué)生的干預(yù)策略 1、干預(yù)目標(biāo)幫助拒學(xué)生實(shí)現(xiàn)復(fù)學(xué)的愿望。 2、干預(yù)的基本策略力爭去理解拒學(xué)的孩子提高拒學(xué)孩子的自尊心肯定拒學(xué)孩子的積極方面父母給予拒學(xué)孩子的信任不該強(qiáng)迫拒學(xué)孩子上學(xué) 3、對軀體癥狀的干預(yù)轉(zhuǎn)介內(nèi)科或兒科 4、對剛開

6、始拒學(xué)學(xué)生的干預(yù)策略創(chuàng)造家庭內(nèi)安心溫暖的氣氛制止家庭內(nèi)暴力教師應(yīng)該做家庭訪問重新恢復(fù)家庭內(nèi)的生活規(guī)律歡迎同學(xué)來家游戲幫助獲得良好的自尊心幫助溫習(xí)失卻的學(xué)習(xí)內(nèi)容幫助支持拒學(xué)孩子實(shí)現(xiàn)復(fù)學(xué)愿望上保健室學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)校 5、對較長時間拒學(xué)學(xué)生的干預(yù)策略入院治療學(xué)習(xí)困難 一、學(xué)習(xí)困難的定義 學(xué)習(xí)困難（Learning Disability,LD）是指智力正常，但不能適應(yīng)一般的教學(xué)環(huán)境，發(fā)生各種學(xué)習(xí)困難的問題，導(dǎo)致學(xué)業(yè)失敗的狀態(tài)。主要表現(xiàn)在聽、讀、寫、計算、言語和推理等使用上發(fā)生顯著困難。 二、LD的類型 1、多動/活動亢進(jìn) 2、運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙 3、學(xué)習(xí)能力障礙 4、讀、寫的問題 LD兒童的主干問題為言語性問題 字

7、不會讀、文章不能理解，長大以后面對有關(guān)社會生活所必須會的事也不會做或發(fā)生困難。 5、本體感覺差 本體感差的表現(xiàn)包括動作不協(xié)調(diào)、平衡能力差、對光、聲等外界刺激沒有最基本的反應(yīng)，稍大孩子的后天癥狀還表現(xiàn)為不能減速或增速等變速運(yùn)動、寫字讀書出現(xiàn)嚴(yán)重顛倒等 。三、與LD有關(guān)的幾種障礙 1、注意渙散與多動障礙（Attention dificit and hyperactivity disorder,ADHA） ADHD的診斷（ICD-10，DSM-） 注意力方面 過剩的活動方面 沖動性方面 4、自閉癥 社會性發(fā)展障礙 言語與非言語性溝通障礙 反復(fù)與同一的動作 自閉癥與ADHD的異同點(diǎn) ADHD 自閉癥

8、多動性 易受心情變化 無目的性多動 非移動性多動 興趣局限、執(zhí)著 注意力 注意保持困難 指向性注意障礙 注意無選擇性 平靜時 能正確判斷 固執(zhí)己建（WISC-R） 背數(shù)問題 不良 良好 符號問題 不良 良好或一般 短期記憶 不良 良好 5、精神發(fā)育遲滯與低能兒邊緣 精神發(fā)育遲滯：IQ75 低能兒邊緣： IQ：7585 學(xué)習(xí)能力完全遲滯 精神發(fā)育遲滯類型 輕度：IQ：50-69，心理年齡：9-12歲 中度：IQ：35-49，心理年齡：6-9歲 重度：IQ：20-34，心理年齡：3-6歲 極重度：IQ20，心理年齡3歲LD診斷標(biāo)準(zhǔn)一般的認(rèn)知能力在平均水平。智力水平在平均或以上（WISC-R：VIQ

9、或PIQ85）。運(yùn)動功能方面（麻痹等）無大問題。無感覺障礙，也無視力或聽力下降的問題。無精神障礙。沒有不利于學(xué)習(xí)的環(huán)境。存在學(xué)習(xí)困難，且不限于一個內(nèi)容。（如果在學(xué)齡期，則落后于兩個年級以上）。有的伴有中樞神經(jīng)系的障礙。五、LD的原因的分析 1、個人因素 左右大腦偏用、腦損傷、疾病、虛弱、營養(yǎng)失 調(diào)等身體障礙 2、家庭因素 父母的教育不當(dāng)、父母文化水平低、親子交流 缺乏 3、學(xué)校因素 學(xué)生頻繁轉(zhuǎn)學(xué)、教師頻繁調(diào)動、大量家庭狀況 不佳的學(xué)生的存在、課程、輔導(dǎo)方法和教學(xué)管理不 當(dāng) 六、LD的干預(yù) 特殊教育個別輔導(dǎo)醫(yī)學(xué)治療 二、應(yīng)激源 生物性應(yīng)激源 一般是先引起生理反應(yīng)，然后隨著人們對生理反應(yīng)的認(rèn)知評價

10、和歸因過程，才會導(dǎo)致應(yīng)激狀態(tài)和心理反應(yīng)。 心理性應(yīng)激源 主要來源于日常生活現(xiàn)實(shí)中經(jīng)常發(fā)生的動機(jī)沖突，挫折情境，人際關(guān)系失調(diào)以及預(yù)期的或回憶性的緊張狀態(tài)。 動機(jī)沖突 是指人們在日常生活中存在著兩個 以上所欲求的而又不可能達(dá)到或不能全 部達(dá)到的目的，而使萌發(fā)的動機(jī)不能實(shí) 現(xiàn)或不能全部實(shí)現(xiàn)。動機(jī)沖突的形式： （1）雙趨式?jīng)_突 （2）雙避式?jīng)_突 （3）趨避式?jīng)_突 （4）雙重趨避式?jīng)_突 社會文化性應(yīng)激源 社會文化環(huán)境的任何變動都會對人們產(chǎn)生影響。那么，社會文化因素也是造成人的應(yīng)激狀態(tài)的最普遍最重要的應(yīng)激源。其他應(yīng)激源 例如生活節(jié)奏的加快，知識爆炸性地增長，人口居住過于集中，交通擁擠，噪音污染，工作、學(xué)習(xí)

11、負(fù)擔(dān)過重，作業(yè)內(nèi)容過于單調(diào)，所扮演角色模糊，工作制度不全，以及其他不良工作條件等，都能使人處于應(yīng)激狀態(tài)。 三、應(yīng)激狀態(tài)形成的條件與應(yīng)激事件本身有關(guān)的因素 應(yīng)激事件本身的強(qiáng)度應(yīng)激事件作用時間的長短 事件發(fā)生的方式 與主體本身有關(guān)的因素 身體素質(zhì)和神經(jīng)類型 人格、氣質(zhì)特點(diǎn) 興趣愛好、理想志向的特點(diǎn)道德、信仰、價值觀念的不同 四、對應(yīng)激的反應(yīng)對應(yīng)激的心理行為反應(yīng)情緒反應(yīng) 焦慮反應(yīng)抑郁反應(yīng) 憤怒反應(yīng) 認(rèn)識失調(diào) 行為動作反應(yīng) 攻擊性行為 抑制或逃避性行為刻板式行為 習(xí)慣性失助行為 傾吐和發(fā)泄行為 特殊行為反應(yīng) 心理防衛(wèi)反應(yīng) 壓抑反應(yīng) 否認(rèn)反應(yīng) 倒退反應(yīng) 對應(yīng)激的生理反應(yīng) 警戒反應(yīng) 抵抗反應(yīng) 衰竭反應(yīng)一般

12、適應(yīng)綜合征警戒反應(yīng)階段 在一個很短的時間內(nèi)，人體會產(chǎn)生一個低于正常水平的抗拒，此時會引起人體胃腸功能失調(diào)、血壓升高，然后人體會迅速調(diào)動出防御源并做出自我保護(hù)性的調(diào)節(jié)?？咕芊磻?yīng)階段 在應(yīng)激的第一階段產(chǎn)生的癥狀消失，對應(yīng)激的抗拒主要是通過增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)的活動來實(shí)現(xiàn)的，以充分調(diào)動體內(nèi)潛能應(yīng)付緊張刺激的威脅。衰竭反應(yīng)階段 如果應(yīng)激源非常嚴(yán)重，則人體便會進(jìn)一步耗盡已貯存的能量，同時抗拒也會一起衰弱，不久以后可能就面臨死亡。自主神經(jīng)系統(tǒng)的變化 在應(yīng)激狀態(tài)下，主要是交感神經(jīng)活動的增強(qiáng)。以便為機(jī)體應(yīng)付緊張刺激做準(zhǔn)備。 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活動 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)：腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。其中腎上腺素分泌增

13、加時，能使心跳加快，血管收縮，血壓上升以及血糖升高。去甲腎上腺素也有類似的作用。腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)：腎上腺皮質(zhì)分泌的激素主要有糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，它們都參與應(yīng)激的反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素對糖的代謝過程有較強(qiáng)的作用，它能抑制葡萄糖的氧化，使糖的利用減少，從而升高血糖含量；它還能增強(qiáng)機(jī)體有害刺激的耐受力。因此，在應(yīng)激狀態(tài)時糖皮質(zhì)激素增加，就為機(jī)體應(yīng)付緊急狀態(tài)準(zhǔn)備了能量。 五、應(yīng)激與疾病應(yīng)激與心身疾病 由于應(yīng)激因素通過心理影響生理的途 徑，在某種人格特征和身體素質(zhì)基礎(chǔ)上就 會損害人體的某個器官系統(tǒng)的組織與機(jī)能， 從而激發(fā)一種相應(yīng)的心身疾病。它是以心 理社會刺激因素（即致應(yīng)激因素）為主因 或重要誘因并與情緒有

14、關(guān)的軀體性疾病。 人格特征與心身疾病 疾 病人 格 特 征 哮 喘過分依賴、幼稚、希望被人照顧，對他人、對自己在情感上都是模棱兩可的結(jié)腸炎聽話，帶有強(qiáng)迫性，抑郁，心情矛盾，吝嗇心臟病忙碌，好勝、好爭、急噪，善于把握環(huán)境蕁麻疹渴望得到情感，有罪惡感，自我懲罰高血壓好高騖遠(yuǎn)，憤怒被壓抑、聽話偏頭痛追求盡善盡美，死板、好爭、嫉妒潰瘍病依賴，敵意被壓抑，感情受挫折，雄心勃勃，有魄力應(yīng)激與神經(jīng)癥 神經(jīng)癥是由于精神因素（應(yīng)激狀態(tài)）造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)而引起的疾病。動物實(shí)驗結(jié)果表明，不論是大腦皮層的興奮過程或抑制過程的過度緊張，還是兩種過程靈活性的過度緊張都會導(dǎo)致神經(jīng)過程紊亂而產(chǎn)生經(jīng)典性的神經(jīng)癥。神經(jīng)衰

15、弱 主要以腦和軀體功能衰弱為特征，表現(xiàn)為精神易興奮、但易疲勞、以及緊張、煩惱、易激惹等情緒癥狀和肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。 癔癥 是指一種有癔癥性人格基礎(chǔ)和起病常受心理社會因素影響的精神障礙。主要表現(xiàn)為解離癥狀（部分或完全喪失對自我身份識別和對過去的記憶）和轉(zhuǎn)換癥狀（在遭遇無法解決的問題和沖突時產(chǎn)生不快心情，并轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)）。這些癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，并與患者的現(xiàn)實(shí)處境不相稱。焦慮癥廣泛性焦慮一般為沒有明確的客觀對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和恐懼不安。除焦慮心情外，還有顯著的植物神經(jīng)癥狀和肌肉緊張，以及運(yùn)動性不安。 驚恐障礙是以驚恐發(fā)作為原發(fā)和主要臨床相的一

16、種神經(jīng)癥。而驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥等。恐懼癥（恐怖癥） 是以恐懼癥狀為主要臨床相的神經(jīng)癥。患者所懼怕的客體或處境在其身體之外，而當(dāng)時并無危險?？謶职l(fā)作時往往有顯著的植物神經(jīng)癥狀。患者極力回避所害怕的客體或處境具有特征性?；颊咧肋@種害怕是過分的、不應(yīng)該的、不合理的，但這種認(rèn)識仍不能防止恐懼發(fā)作。若所害怕的客體或處境為非外在性，例如對疾病或畸形的恐懼，則不屬于恐懼癥，而應(yīng)歸于疑病癥。恐懼癥常伴有抑郁，但抑郁是繼發(fā)的，且臨床中不占主導(dǎo)地位。 應(yīng)激與癌癥 在應(yīng)激狀態(tài)下，能夠造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，也會影響到免疫系統(tǒng)的功能，抑制免疫反應(yīng)，阻止抗體形成，從而削弱了

17、機(jī)體對癌癥的抵抗力，結(jié)果導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。 急性應(yīng)激障礙 急性應(yīng)激障礙是由劇烈的、異乎尋常的精神刺激、生活事件或持續(xù)困境的作用下引發(fā)的精神障礙。多數(shù)患者發(fā)病在時間上與精神刺激有關(guān)，癥狀與精神刺激的內(nèi)容有關(guān)，其病程與預(yù)后也與及早消除精神因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要有強(qiáng)烈恐懼體驗的精神運(yùn)動性興奮，行為有一定的盲目性，或者為精神運(yùn)動性抑制，甚至木僵。本障礙?？砂橛畜@恐性焦慮的自主神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。有的患者因強(qiáng)烈和持續(xù)一定時間的心理創(chuàng)傷直接引起精神病性障礙。一妄想和情感癥狀為主癥狀內(nèi)容與應(yīng)激源密切相關(guān)。有的患者在強(qiáng)烈的精神刺激作用下，出現(xiàn)情緒低落、抑郁、憤怒、悔恨、沮喪、絕望、自責(zé)自罪，嚴(yán)重時有自殺行為。創(chuàng)傷后

18、應(yīng)激障礙（Post Traumatic Stress Disorder ，簡稱PTSD） 因異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷（幾乎能使每個人產(chǎn)生強(qiáng)烈痛苦）導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。有的人有人格缺陷或神經(jīng)癥病史等附加因素，因此降低了對應(yīng)激源的應(yīng)對能力或可加重疾病過程。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)、夢中反復(fù)再現(xiàn)創(chuàng)傷性情景，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不自主地反復(fù)回想；持續(xù)的警覺性增高；持續(xù)的故意回避容易使人聯(lián)想到創(chuàng)傷的活動和情境。偶爾可見急性驚恐發(fā)作或攻擊行為，這是由突然喚起的創(chuàng)傷性回憶或刺激，發(fā)揮扳機(jī)作用而促發(fā)的。常伴發(fā)自主神經(jīng)過度興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為過度警覺、驚

19、跳反應(yīng)、失眠、焦慮和抑郁，自殺觀念也較常見。六、應(yīng)激的的處理心理-環(huán)境治療：盡可能消除或轉(zhuǎn)移應(yīng)激源 。通過疏泄、解釋、支持、鼓勵、知道等，幫助來訪者擺脫痛苦，認(rèn)識應(yīng)激狀態(tài)，面對現(xiàn)實(shí)，配合治療，提高適應(yīng)能力。增強(qiáng)主體對應(yīng)激源的抵抗力：通過認(rèn)知治療，提高內(nèi)省力，重建認(rèn)知結(jié)構(gòu)，改變不良行為模式。 藥物應(yīng)用：抗焦慮、抗抑郁、抗精神病藥。 老年期心理特點(diǎn)與適應(yīng)問題一、老年期的定義 WHO將60歲以上定為老年期。但是，平均生命在延長的老年期超過85-90歲以上的老年人不斷地增加，因此，又將老年期分為3個階段： 60-74歲為年輕老年人期 75-89歲為老年人期 90歲以上為長壽老年人期二、衰老的定義 衰老

20、是逐漸變老的過程，不是僅在老人身上發(fā)生的事，而是延續(xù)終生的過程，并且衰老不是單一的過程，它是生物、心理、社會互相作用決定衰老的過程。 個體的軀體可能開始衰老，這是生物性衰老；個體可能繼續(xù)認(rèn)知能力和創(chuàng)造能力發(fā)展的衰老，這是心理性衰老；在社會舞臺上，個體可能繼續(xù)擴(kuò)展朋友范圍和作為一個公民的事物范圍的衰老，這是社會性衰老。 三、老化的特點(diǎn) 1、死亡的概率同年齡一樣呈對數(shù)樣增加，但軀 體機(jī)能的測定數(shù)值呈直線下降的趨勢； 2、壽命與遺傳因素有關(guān)； 3、在許多動物中，雄性動物比雌性動物的壽命 短； 4、壽命是受飲食動物影響的； 5、壽命是受溫度影響的，溫度上升能使壽命縮 短，溫度下降能使壽命延長； 6、如

21、果受到致死量以下的放射線物質(zhì)的侵害， 則壽命會縮短； 7、老化的變化程度決定于不同的組織 器官； 8、年齡增加，相反地會使老年人對外 來應(yīng)激反應(yīng)的準(zhǔn)備能力減退； 9、隨著老化，軀體或組織器官的變化 比細(xì)胞內(nèi)生化過程的變化表現(xiàn)得明 顯； 10、由于老化帶來的變化，一些本來應(yīng) 該能測試的機(jī)能明顯地變得越來越 復(fù)雜了。四、老年性疾病及其特點(diǎn) 1、老年期疾病多樣復(fù)雜。 2、癥狀的發(fā)生和經(jīng)過不典型。 3、多數(shù)為慢性病且不易治療。 4、老年期容易引起心理不健康的狀態(tài)。大致歸 因于： （1）不愿意出現(xiàn)的生活事件（喪失體驗）的發(fā)生； （2）由于過多的慢性疾病導(dǎo)致的心理不健康； （3）以腦為中心的信息系統(tǒng)發(fā)生老

22、化。5、老年期由于感染、虛脫、心血管疾病、營養(yǎng) 代謝障礙、抗精神病藥物的過多使用等等都 容易導(dǎo)致意識障礙。6、排泄失禁、生活顛倒、癡呆等三個癥狀是老 年期護(hù)理中最困難的問題。7、由于老化，藥物作用的變化比較大，藥量的 審用是十分必要的。8、老年性疾病由于受環(huán)境因素的影響比較大， 因此應(yīng)引起注意。9、在心理障礙方面，較多受環(huán)境的急劇變化和 人際關(guān)系變化的嚴(yán)重影響。五、老年期的心理特點(diǎn) 1、老年期的喪失體驗 社會作用的喪失、身體健康的喪失、經(jīng)濟(jì)能力的喪失、生存價值觀的喪失、親人及其配偶的喪失等。 2、老年期的閑暇活動 琴棋書法、種花載盆、喝茶聊天、做操鍛煉等。 3、老年人的社會適應(yīng)性 對新環(huán)境適應(yīng)

23、性的缺乏，自我中心、固執(zhí)保守、缺乏柔軟性等。 4、老年期心理保健的社會因素 與生活自立相關(guān)的經(jīng)濟(jì)上的問題、居住環(huán)境、家庭、鄰居以及地區(qū)社會的影響等。六、衰老的心理社會變化 1、感知覺變化 視力和聽力下降的變化。反應(yīng)時間變慢，運(yùn)動神經(jīng)受到外界刺激后反應(yīng)速度變慢。 2、阿爾采末氏病 主要表現(xiàn)為精神功能的不斷衰退，最顯著的是記憶力。隨著疾病的進(jìn)展，有些患者還會伴有失用癥，即喪失了對日?；拘枨笠疬\(yùn)動的記憶。 阿爾采末氏病人經(jīng)歷三個階段：最先出現(xiàn)的是近期記憶減退；第二階段是喪失了一些高級認(rèn)知功能，比如讀書和進(jìn)行簡單計算的能力；第三階段開始出現(xiàn)癲癇，喪失語言能力（失語癥）。失用癥和失語癥的出現(xiàn)是診斷阿

24、爾采末氏病的核心癥狀 3、人格和衰老 第一，男性表現(xiàn)為男子漢本色下降，在傳統(tǒng)意義上認(rèn)為是女性特點(diǎn)的擁護(hù)觀點(diǎn)、表達(dá)情感的趨勢增強(qiáng)。而女性傾向于表現(xiàn)出明顯的控制感增強(qiáng)。 第二，老年人在輕度偏執(zhí)、抑郁、疑病上有輕微上升趨勢。偏執(zhí)沒有達(dá)到典型的臨床比率，但抑郁能達(dá)到嚴(yán)重程度。包括嚴(yán)重抑郁的發(fā)生。 第三，應(yīng)該重新說明一下冒險運(yùn)動并不是年輕人的專利。 4、衰老的社會性方面 （1）貧窮、健康保險和健康 （2）友誼、親密和角色的顛倒 （3）老人院、護(hù)理院和家庭 七、老年期的生死觀 配偶的死亡是老人即將面臨的最大創(chuàng)傷。配偶死后到赴喪似乎要經(jīng)歷四個階段： 第一階段反應(yīng)是震驚和恐懼。 第二階段是當(dāng)他們經(jīng)歷最強(qiáng)烈的悲

25、傷和絕望時的極度悲痛。 第三階段他們開始接受現(xiàn)實(shí)，即確認(rèn)心愛的伴侶永遠(yuǎn)地離開了。 第四階段他們達(dá)到更加完整的現(xiàn)實(shí)定位，重新開始更審慎的工作和努力恢復(fù)成功的社會活動。 另外，觀察結(jié)果表明：當(dāng)極困難的時刻到來時，存活者容易死亡。這就是所謂的“紀(jì)念日反應(yīng)”。“紀(jì)念日反應(yīng)”就是在一些與失去配偶有特殊意義的日子里，存活者的死亡。 八、老年期心理障礙的特點(diǎn) 老年期的心理障礙主要是以生理、心理、 生活環(huán)境等特征為基礎(chǔ)而產(chǎn)生的。 老年期心理障礙是以腦器質(zhì)性病變?yōu)槊黠@ 特征的一種障礙，特別以癡呆性障礙為多見。 除此之外，也有一些非器質(zhì)性的心理障礙在老 年人中有所增加諸如退休綜合征、死亡恐懼癥 以及老年期精神障礙

26、諸如阿爾采末氏病、血管 性癡呆、老年抑郁癥、老年精神分裂癥等。 重癥抑郁 一、 臨床表現(xiàn)和診斷 （一）重癥抑郁的表現(xiàn) 抑郁是一種心境狀態(tài)，是以顯著的心境低落為主要特征，對平時感到愉快的活動喪失興趣或愉快感。抑郁心境是一種常見正常體驗，但嚴(yán)重的抑郁發(fā)作與正常的情緒抑郁不同，其抑郁程度較重，持續(xù)時間較久，另外還有一些非典型的癥狀（如睡眠障礙）。 1、重癥抑郁發(fā)作最常見癥狀（情緒、行為、 軀體癥狀） 顯著的抑郁心境，喪失興趣或愉快感，自信心下降或自卑，無價值感或內(nèi)疚感。感到前途暗淡，有自傷或自殺的觀念或行為，睡眠障礙，進(jìn)食障礙，性欲減退，精力下降，容易感到疲勞，活動減少，注意力 集中困難或下降。 2

27、、非典型癥狀 心境的改變隨著好的事情發(fā)生而好轉(zhuǎn)或減輕。出現(xiàn)下列兩種或兩種以上表現(xiàn)：食欲增加或體重明顯增加，睡眠增加，感到四肢沉重或鉛樣感覺，有時會持續(xù)數(shù)小時之久，患者對人際交往中的被拒絕特別敏感，以至造成社交功能受損。 （二）重癥抑郁癥的分型 ICD-10和DSM-將重癥抑郁作為一個系列綜合征，即重癥抑郁是一個連續(xù)譜，其抑郁的嚴(yán)重程度可多變，可伴有或不伴有精神病性癥狀和/或軀體癥狀（內(nèi)源性抑郁）。許多精神病學(xué)家認(rèn)為對抑郁癥有必要按有無軀體或生物學(xué)癥狀進(jìn)行分型即內(nèi)源性抑郁和心境惡劣。 內(nèi)源性抑郁的核心癥狀是明顯的軀體活動減慢或易激惹，患者持久地沒有愉快感，別人很難使患者高興起來，這些特征很重要，

28、因為在考慮治療方法的選用上有價值。 心境惡劣（dysthymia）是指癥狀較輕但持續(xù)長達(dá)數(shù)年之久的抑郁。患者表現(xiàn)為心境抑郁，沒有興趣、精力下降、社交退縮、注意力和記憶力下降、感到?jīng)]有能力、自卑、內(nèi)疚、易激惹、憤怒、絕望和無助等。符合該類障礙診斷所需的癥狀項目數(shù)較重癥抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)為少，一般沒有幻覺和妄想，患者有時被認(rèn)為是抑郁性人格。盡管心境惡劣可影響社交或工作，但其所導(dǎo)致的影響程度尚不足以診斷重癥抑郁。雖然DSM-要求發(fā)病前至少2年的時間內(nèi)無一次重癥抑郁發(fā)作可診斷心境惡劣，但I(xiàn)CD-10或DSM-都認(rèn)為一些心境惡劣患者會同時伴有重癥抑郁發(fā)作。（三）重癥抑郁的診斷 1、診斷 （1）重癥抑郁：根據(jù)I

29、CD-10的標(biāo)準(zhǔn)，需符合下列條件： 至少有ICD-10所需的最少癥狀條目數(shù)。 癥狀至少持續(xù)2周，或者癥狀特別嚴(yán)重或發(fā)病非常急。 患者沒有達(dá)到符合輕躁狂或躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁 狂 癥狀。 排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)濫用所致的抑郁發(fā)作。 （2）心境惡劣： 抑郁癥狀至少持續(xù)2年，在這2年里，如果有正常心境間隙期， 則間隙期不長于數(shù)周。 無輕躁狂發(fā)作。 在2年內(nèi)，其抑郁的嚴(yán)重度或病程達(dá)不到或很少能達(dá)到復(fù)發(fā)性 輕度抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2、抑郁表現(xiàn)的編碼 ICD-10根據(jù)抑郁的嚴(yán)重程度及是否伴發(fā)精神病性癥狀、是否伴有軀體癥狀，對重癥抑郁進(jìn)行了編碼。 （1）按抑郁的嚴(yán)重程度可以分為輕度、中度

30、和重度。 輕度抑郁：患者有一些抑郁癥狀，感到做事情很困難，輕度抑郁對工作、社交的影響較小。 中度抑郁：患者工作、社交受影響的程度介于輕度抑郁和重度之間，患者有許多抑郁癥狀，常常不能做其應(yīng)該做的事。 重度抑郁：患者工作、社交明顯受影響，可伴有精神病性癥狀，患者幾乎具備所有的抑郁癥狀，常常不能進(jìn)行正常的日常生活，常伴有軀體癥狀。 （2）按是否伴有精神病性癥狀又可分為伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作和不伴有精神病性癥狀的重度發(fā)作。這些癥狀包括：幻覺。妄想。 有時患者的幻覺、妄想與患者的心境有關(guān)（情感協(xié)調(diào)），而有時卻并不反映患者的心境（情感不協(xié)調(diào)）。 情感協(xié)調(diào)的妄想有：認(rèn)為自己有罪，應(yīng)受懲罰，災(zāi)難即將來

31、臨或認(rèn)為身體有病等。例如患者認(rèn)為世界末日將來臨，或認(rèn)為人們甚至陌生人正在謀劃懲罰他，因為他們知道他犯了大罪。典型的情感協(xié)調(diào)性幻覺是聽到有人誹謗或譴責(zé)他。 情感不協(xié)調(diào)的妄想或幻覺有：包括錯誤的信念或感覺，而沒有相應(yīng)的抑郁或自責(zé)等心境。例如，某患者相信他被人控制或其想法被廣播到世界各地了，人們正在談?wù)撍?，正在策劃謀害他?；糜X可以是非抑郁或判斷性質(zhì)的評論性幻聽。 精神病性抑郁障礙的精神病性癥狀會在以后的發(fā)作中再次出現(xiàn)。（3）根據(jù)ICD-10，伴有軀體癥狀的重癥抑郁必須具備下 列癥狀中的4項： 對平時感到愉快的事情失去了興趣或愉快感。 對正常時會有相應(yīng)情緒反應(yīng)的事情或活動缺乏相應(yīng) 的情緒反應(yīng)。 比平時

32、至少早醒2個小時以上。 抑郁以早上較重。 有他人可覺察到的明顯的精神運(yùn)動性抑制或興奮。 食欲明顯下降。 體重明顯下降（近1個月內(nèi)體重至少下降 5%）。 性欲明顯減退。（四）重癥抑郁的鑒別診斷 1、過度悲傷：ICD-10不主張將過度悲傷歸為精神障礙，建議將持續(xù)6個月以上仍有較強(qiáng)烈的過度悲傷作為適應(yīng)障礙的一個亞型。而DSM-則建議對喪失親人2個月后癥狀仍持續(xù)存在者應(yīng)該給予重癥抑郁障礙的診斷。下列癥狀可幫助區(qū)分重癥抑郁與過度悲傷： （1）自責(zé)與喪失親人后出現(xiàn)的反應(yīng)無關(guān)。 （2）消極并不是由于感到死了會更好或感到應(yīng)與所愛 的人一起死去。 （3）強(qiáng)烈的無價值感。 （4）明顯的精神運(yùn)動性遲滯。 （5）顯著

33、而持久的功能缺損。 （6）有幻覺，但不是看到死去的人或聽到死去的人在說 話。 2、精神分裂癥、分裂情感性障礙：常常與抑郁共存，不過，它們在無抑郁癥狀時常有精神病性癥狀，而抑郁患者在無抑郁時不會有精神病性癥狀。 3、雙相情感障礙：包括抑郁與躁狂發(fā)作。如果患者既往曾有過躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作，則不應(yīng)診斷重癥抑郁。 4、癡呆：65歲出現(xiàn)的抑郁需與癡呆鑒別。 二、流行病學(xué)、病程與預(yù)后（一）流行病學(xué) 男性約為12%，女性約為25%，可發(fā)生于任何年齡，但多在20以后發(fā)病。（二）病程與預(yù)后 多數(shù)患者短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀，然后自然緩解。但也有部分患者持續(xù)6個月以上，無助感及絕望感逐步加重，并可能有消極觀念。還有一部分

34、患者的抑郁持續(xù)存在導(dǎo)致慢性殘疾。 如果給予恰當(dāng)?shù)闹委?，絕大多數(shù)患者能完全康復(fù)。不過有些患者仍需要強(qiáng)化和長期治療。 三、治 療（一）治療計劃（目標(biāo)） 1、進(jìn)行一個全面、認(rèn)真的精神狀況和軀體狀況的評定（包括自殺的評定）。 2、消除抑郁心境及有關(guān)的抑郁癥狀（軀體治療和心理治療）。 3、給患者及其家庭以教育支持。 4、使用一些策略以減少殘留問題，如：定式化解決問題，改善睡眠，增加活動，鼓勵進(jìn)食行為，放松訓(xùn)練，提高自信和鼓勵與人溝通。 5、預(yù)防抑郁癥的反復(fù)或復(fù)發(fā)。（二）治療方案流程 1、明確診斷（需要對患者不服藥期間的表現(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)的觀察）。 2、詳細(xì)了解心理社會因素。例如：有無自信或憤怒方面的問題；有無難以解決的失落、或婚姻、家庭矛盾，或者是有無需要專門干預(yù)處理的應(yīng)激問題。 3、評估患者（及醫(yī)生）對治療期望的理解。例如：如果患者病前人格有缺陷，那么希望治療后完全康