子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders

1、子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders正常性成熟期婦女未孕時(shí)子宮內(nèi)膜有周期性變化，出現(xiàn)月經(jīng)。是女性健康的象征，是女性特有的生理現(xiàn)象之一，是反映女性生殖內(nèi)分泌的鏡子。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders子宮內(nèi)膜與月經(jīng)、月經(jīng)病等子宮內(nèi)膜與： 月經(jīng) 月經(jīng)病 孕育及相關(guān)疾病 計(jì)劃生育 內(nèi)分泌 炎癥 腫瘤 發(fā)育異常 子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病 藥物 直接或間接醫(yī)源性損傷等關(guān)系密切子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders影響婦女本身的健康、生理、心理、生殖健康、家庭關(guān)系等。應(yīng)引起婦產(chǎn)科、病理學(xué)及其他診斷和治療學(xué)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的重視

2、。 子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders在臨床診治中，應(yīng)充分了解子宮內(nèi)膜的特殊性，其主要表現(xiàn)如下：1、子宮內(nèi)膜的組織特點(diǎn)： 對(duì)于內(nèi)分泌的特殊敏感性。 子宮內(nèi)膜周期性變化。2、子宮內(nèi)膜活檢的影響因素： 臨床信息， 取樣內(nèi)膜的診斷價(jià)值 制片造成的人為假象 病理醫(yī)生錯(cuò)誤的判斷 臨床醫(yī)生錯(cuò)誤的解讀3、子宮內(nèi)膜發(fā)育的不一致性，內(nèi)膜發(fā)育的多樣性。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders一、子宮內(nèi)膜的發(fā)生胚胎學(xué)研究表明原始的子宮是胚胎第12周時(shí)（胚胎48mm長(zhǎng)度時(shí))由兩條米勒管完全融合而成。子宮重量的增長(zhǎng)速度與孕周的增加成正比子宮及雙側(cè)附件的重量： 20孕

3、周之前每周平均增長(zhǎng) 2227孕周為 2837孕周為 37孕周以后則為子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders 胎齡2629周時(shí)，子宮內(nèi)膜組織厚度增長(zhǎng)迅速。 子宮內(nèi)膜在母體孕期激素影響下，自胎兒20周開始緩慢生長(zhǎng)。 出生時(shí)大部分新生兒子宮內(nèi)膜較薄，厚度只有，表面有一層矮立方上皮細(xì)胞。有些新生女嬰子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育，大多處在增殖期，部分新生女嬰子宮內(nèi)膜增殖后轉(zhuǎn)為分泌期。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders二、正常生理狀況的子宮內(nèi)膜有關(guān)人子宮內(nèi)膜周期性組織學(xué)變化最早的重要論述是20世紀(jì)初的十年間(Hitschmann和Adler,1908年）。正常生

4、理狀況的子宮內(nèi)膜分為： 1.新生兒及發(fā)育前兒童的子宮內(nèi)膜 2.正常育齡婦女的子宮內(nèi)膜 3.絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders初生女嬰由于受母體妊娠激素的影響，新生女嬰的子宮內(nèi)膜(以下簡(jiǎn)稱內(nèi)膜)，可有生理性變化。曾有觀察發(fā)現(xiàn)初生女嬰的子宮內(nèi)膜68呈增生反應(yīng)，27呈分泌反應(yīng)，5%有蛻膜樣反應(yīng)，出生后激素撤退，所以內(nèi)膜可有增生、分泌、萎縮的混合圖像，也可有少量出血。生后14天左右內(nèi)膜退化，厚度約，呈靜止?fàn)顟B(tài)，直至月經(jīng)初潮前。女童開始發(fā)育，卵巢中的雌激素促使內(nèi)膜生長(zhǎng)，在初潮后的1-3年內(nèi)常是無排卵性出血。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDiso

5、rders正常育齡婦女的內(nèi)膜有正常周期性變化增生期、分泌期、月經(jīng)期妊娠期子宮內(nèi)膜刮出物中見到絨毛或滋養(yǎng)細(xì)胞，則可肯定為宮內(nèi)妊娠；如見不到上述內(nèi)容，但見到底蛻膜可確定為宮內(nèi)妊娠，因底蛻膜是胎盤種植之處；刮出物中見到蛻膜組織或A-S反應(yīng)的腺體時(shí)，應(yīng)診斷為妊娠，此為與妊娠有關(guān)的子宮內(nèi)膜變化。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜可有單純萎縮和囊性萎縮。絕經(jīng)數(shù)年因卵巢分泌激素并不完全停止，內(nèi)膜經(jīng)過一段時(shí)間的積累刺激后，可出現(xiàn)增生反應(yīng)，偶爾還可有排卵，使內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)，故有少量陰道流血。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisordersmiRNA在子

6、宮內(nèi)膜功能中的精調(diào)器微小RNA（microRNA, miRNA),近年在生物界、醫(yī)學(xué)界引起廣泛關(guān)注這類小分子通過對(duì)轉(zhuǎn)錄后的信使RNA（mRNA）調(diào)節(jié)，影響基因的表達(dá)、細(xì)胞分化、增殖和凋亡、腫瘤發(fā)生、DNA甲基化、染色體改變子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisordersE、P是子宮內(nèi)膜功能的調(diào)節(jié)器，microRNA是調(diào)節(jié)E、P生理平衡的精調(diào)器眾多子宮內(nèi)膜缺陷疾病中，microRNA調(diào)節(jié)的E、P功能失常，可能是PCOS，子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜病變、子宮內(nèi)膜癌的元兇之一子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders三、子宮內(nèi)膜疾病的分類（一）卵巢功能失調(diào)的子宮內(nèi)膜病變1

7、.內(nèi)膜萎縮 2.內(nèi)膜增生反應(yīng) 3.內(nèi)膜不規(guī)則增生 4.子宮內(nèi)膜增殖癥5.內(nèi)膜反應(yīng)不佳：常由黃體發(fā)育不全或過早萎縮引起 6.內(nèi)膜不規(guī)則脫落：常由黃體萎縮不全引起7. 內(nèi)膜分泌反應(yīng)不同步：多見更年期月經(jīng)失調(diào)者，也見于流產(chǎn)或異位妊娠，或服用避孕藥者8. 內(nèi)膜高度分泌：應(yīng)考慮是否有早孕，也可是孕激素過量者，常表現(xiàn)為月經(jīng)過多。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders （二）各類月經(jīng)失調(diào)的子宮內(nèi)膜病變1.閉經(jīng)：大多為雌激素不足，可引起內(nèi)膜不同的變化反應(yīng)，如萎縮、增生反應(yīng)。閉經(jīng)也可能有宮腔粘連、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、子宮本身疾病存在。2. 月經(jīng)量少：與無排卵月經(jīng)、內(nèi)膜分泌反應(yīng)差等有關(guān)，3.

8、月經(jīng)量多：除外子宮肌瘤等器質(zhì)性病變，常是由于內(nèi)膜分泌反應(yīng)，甚至高度分泌或代謝紊亂所致。4.不規(guī)則流血：月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)期長(zhǎng)、經(jīng)量多，常是內(nèi)膜增殖癥或器質(zhì)性病變。5. 絕經(jīng)后流血：子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜炎、功能性或非功能性卵巢腫瘤等均可引起。6. 功能失調(diào)性子宮出血（簡(jiǎn)稱功血）子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders（三） 子宮內(nèi)膜醫(yī)源性疾病使用避孕藥物宮內(nèi)節(jié)育器服用激素治療激素替代療法人工流產(chǎn)刮宮藥物性流產(chǎn)陰道沖洗上行感染激素藥物、宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)子宮內(nèi)膜的壓迫、機(jī)械作用和釋放藥物流產(chǎn)刮宮后創(chuàng)傷陰道沖洗或?qū)m腔內(nèi)灌注引起化學(xué)性內(nèi)膜炎癥等均使內(nèi)膜發(fā)生變化臨床出現(xiàn)月經(jīng)異常，不規(guī)則陰道

9、流血、宮腔息肉、粘連等各種相應(yīng)癥狀。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders （四）子宮內(nèi)膜良性疾病炎癥：因子宮位置較低，又有開口通向陰道，易于引流，且子宮內(nèi)膜有周期性脫落，淺層子宮內(nèi)膜感染可隨內(nèi)膜脫落，感染可逐消失。（1）子宮內(nèi)膜炎：可分急性和慢性。（2）流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎：多見于流產(chǎn)后，開始急性，后轉(zhuǎn)為慢性。（3）老年性子宮內(nèi)膜炎：子宮內(nèi)膜薄，對(duì)感染抵抗力差，常為慢性內(nèi)膜炎改變。內(nèi)膜表面偶有鱗形化生。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders （4）結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎：結(jié)核病是慢性病，第1和2次世界大戰(zhàn)全球出現(xiàn)2次結(jié)核病回升。20世紀(jì)80年代世界范

10、圍結(jié)核病第3次回升。 臨床可初有月經(jīng)量多，后月經(jīng)紊亂，經(jīng)量逐漸少，直至閉經(jīng)，子宮內(nèi)膜破壞、疤痕形成。 （5）合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎：是胎盤部位過度反應(yīng)，又稱超常胎盤部位反應(yīng)，過去稱為合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎或炎融合細(xì)胞子宮內(nèi)膜。 本病系指胎盤附著部位組織過度反應(yīng)性良性病變，1991年WHO將其列入妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，主要是種植部位的中間型滋養(yǎng)細(xì)胞增多，并侵入子宮內(nèi)膜和肌層中，常發(fā)生在正常妊娠或流產(chǎn)時(shí)、葡萄胎后，臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后、流產(chǎn)后或葡萄胎后反復(fù)陰道流血，常誤認(rèn)為流產(chǎn)不全或胎盤病變。 子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders （6）放射性子宮內(nèi)膜炎：婦科腫瘤放射治療后出現(xiàn)放療反應(yīng)及

11、并發(fā)癥，特別在腔內(nèi)治療過程中及結(jié)束后導(dǎo)致宮腔積液，在此基礎(chǔ)上并發(fā)感染，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎和/或?qū)m腔積膿。 （7）少見特殊子宮內(nèi)膜炎： 內(nèi)膜結(jié)節(jié)?。ㄉ⒃谌庋繕硬∽儯?內(nèi)膜放線菌病 內(nèi)膜病毒感染（皰疹病毒） 衣原體內(nèi)膜炎 內(nèi)膜弓形體病 內(nèi)膜血吸蟲病 淋菌性子宮內(nèi)膜炎 子宮內(nèi)膜軟化斑子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders 2.子宮內(nèi)膜息肉由內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成的小塊狀物，向?qū)m腔突出，可無癥狀或引起月經(jīng)過多或不規(guī)則或絕經(jīng)后流血。本病任何年齡均可發(fā)生，可單發(fā)或多發(fā)，有蒂或無蒂。根據(jù)對(duì)卵巢激素的反應(yīng)可分為未成熟內(nèi)膜和功能內(nèi)膜組成，也可息肉中混合平滑肌，稱腺肌瘤樣息肉，息肉個(gè)別可惡變。子

12、宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders 子宮內(nèi)膜息肉 在生育年齡主要表現(xiàn)月經(jīng)過多，經(jīng)間期出血，不孕 在絕經(jīng)婦女表現(xiàn)少量點(diǎn)滴狀出血不規(guī)則陰道流血婦女中，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率約25%相當(dāng)一部分無癥狀文獻(xiàn)估計(jì)整個(gè)婦女人群中患病率為24%-25%，惡變率1%-1.6%子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders子宮內(nèi)膜息肉與HRT子宮內(nèi)膜息肉與HRT(用或不用P)：是圍絕經(jīng)期息肉發(fā)病的危險(xiǎn)因素， 也有不同觀點(diǎn)對(duì)EP聯(lián)合連續(xù)HRT的絕經(jīng)婦女大樣本中發(fā)現(xiàn)息肉僅2%(盲目刮宮，有漏診)用超聲Hys發(fā)現(xiàn)息肉上升9%報(bào)告10.8%報(bào)道248例異常子宮出血，Hys25%有

13、息肉，平均年齡歲，其中29%接受HRT利維愛(SERMs)一直認(rèn)為不作用子宮內(nèi)膜 Ginsburg報(bào)告47例使用利維愛者11例(23.4%)發(fā)生內(nèi)膜息肉(但使用前未 作檢查)絕經(jīng)后婦女息肉發(fā)生率2%-23%不等Perez-Medina報(bào)告285名婦女采用利維愛，事先均作超聲Hys，3年33.4%患息肉利維愛使用后腺體逐萎縮，而間質(zhì)過增生，最后發(fā)生息肉，息肉上皮成 分萎縮子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders子宮內(nèi)膜息肉與非甾體類E受體拮抗劑TAM為非甾體ER拮抗劑，對(duì)乳腺抑制，對(duì)子宮內(nèi)膜陰道上皮增生TAM使絕經(jīng)后正常婦女發(fā)生息肉、卵巢囊腫8%綜合文獻(xiàn)用TAM的乳癌婦女

14、內(nèi)膜息肉發(fā)生率12%-25%服用TAM的絕經(jīng)后乳癌者發(fā)生內(nèi)膜息肉的危險(xiǎn)因素：1.絕經(jīng)年齡晚；2.體重指數(shù)高；3.內(nèi)膜厚度厚Biron-Shental發(fā)現(xiàn)HRT晚絕經(jīng)，使用TAM增加息肉復(fù)發(fā)服用TAM每增加1年，息肉復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍TAM及其類似物可能為一種DNA毒性物質(zhì)導(dǎo)致內(nèi)膜瘤樣增生、息肉、內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders子宮內(nèi)膜息肉與EMEM者高發(fā)內(nèi)膜息肉，可解釋EM者不規(guī)則月經(jīng)，經(jīng)量多，經(jīng)前、經(jīng)間出血、不孕等EM者尿激酶纖維蛋白酶原活化因子與PGF2分泌高，導(dǎo)致內(nèi)膜異常生長(zhǎng)EM者局部巨噬細(xì)胞分泌物質(zhì)也造成EM者內(nèi)膜異常增生子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀En

15、dometrialDisorders子宮內(nèi)膜息肉與生殖助孕人工助孕周期中經(jīng)常發(fā)生無癥狀子宮內(nèi)膜息肉長(zhǎng)期不排卵者伴內(nèi)膜增殖及息肉發(fā)生子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders子宮內(nèi)膜息肉的其他因素慢性腎功能衰竭者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率上升特定染色區(qū)域的突變而發(fā)生內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders子宮內(nèi)膜息肉依據(jù)病理分為：1.良性息肉2.發(fā)生癌前病變的息肉(年齡大、絕經(jīng)期、高血壓為高危因素)高血壓被確認(rèn)是一個(gè)女性激素相關(guān)腫瘤高危因素，它通過破壞細(xì)胞凋亡，影響細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)癌灶生長(zhǎng)高血壓的絕經(jīng)婦女內(nèi)膜息肉應(yīng)在Hys下摘除子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀

16、EndometrialDisorders子宮內(nèi)膜息肉治療治療目的： 摘除息肉 消除癥狀 減少復(fù)發(fā)1.期待療法：功能性息肉可隨體內(nèi)性激素變化而周期性改變，可能隨月經(jīng)脫落2.刮宮術(shù)或子宮切除術(shù)：內(nèi)膜息肉藥物治療效果不佳，主要采用手術(shù)以往非直視下盲目刮宮、誤診、漏診率高宮腔鏡 是診斷息肉的金標(biāo)準(zhǔn)息肉位置、大小、組織結(jié)構(gòu)可能造成息肉殘留或復(fù)發(fā)切除子宮也有因卵巢血供減少，引起卵巢早衰，但復(fù)雜型增生、EIN仍宜行子宮切除3.宮腔鏡下息肉摘除術(shù)刮匙刮除術(shù)或電切除術(shù) 刮除術(shù)復(fù)發(fā)率電切割術(shù)，且復(fù)發(fā)時(shí)間短 基底及周圍內(nèi)膜去除不徹底子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders曾用Danazol、

17、GnRHa預(yù)處理內(nèi)膜以期提高手術(shù)效果，但一般2cm以上息肉才有必要實(shí)際各地很少采用子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders息肉切除后可增加妊娠及分娩率有月經(jīng)改變、無生育要求者，息肉切除同時(shí)應(yīng)行子 宮內(nèi)膜電切割術(shù)，切除功能層、基底層和肌層 2-3mm達(dá)內(nèi)膜不能再生目的，避免息肉復(fù)發(fā)有保留生育功能者，可單純息肉切除，如合并內(nèi)膜息肉樣增生，應(yīng)同時(shí)作淺層內(nèi)膜切除(切除功能層)絕經(jīng)后患者可單純息肉切除，合并息肉樣增生，應(yīng)同時(shí)內(nèi)膜切除術(shù)子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders陰道超聲-測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度絕經(jīng)后陰道流血者陰道B超測(cè)量子宮內(nèi)膜萎縮性子宮內(nèi)膜平均厚度

18、增生性子宮內(nèi)膜平均厚度良性子宮內(nèi)膜新生物內(nèi)膜平均厚度子宮內(nèi)膜癌平均厚度子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders陰道超聲-測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度子宮內(nèi)膜厚度4mm時(shí)子宮內(nèi)膜癌的敏感性和特異性分別為和良性和惡性內(nèi)膜新生物的敏感性和特異性分別為84和53；癌陽性和陰性的符合率分別為和子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders陰道超聲-測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度 Granberg報(bào)道正常絕經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜厚度為，子宮內(nèi)膜癌的厚度為。當(dāng)絕經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜厚度8mm應(yīng)列入高危人群。超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度4mm（也有報(bào)道5mm）是判斷良性和惡性子宮內(nèi)膜新生物的敏感參數(shù)。子宮內(nèi)

19、膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders陰道超聲-測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度絕經(jīng)婦女使用HRT時(shí)，通過陰道超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜，4mm時(shí)可采用非對(duì)抗性激素HRT，而8mm時(shí)應(yīng)及時(shí)加用孕激素。服用三苯氧胺可以增加子宮內(nèi)膜異常（息肉、增生和內(nèi)膜癌）可用超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜厚度5mm則異常增多。超聲檢查正常婦女和良性疾病阻力指數(shù)，子宮內(nèi)膜癌的RI為，子宮內(nèi)膜血流阻力指數(shù)（RI），當(dāng)RI在應(yīng)屬可疑患者。 子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisordersLevine等推薦絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度的處理 子宮內(nèi)膜厚度8mm其它激素療法很可能正常不活檢4mm出血58mm序貫激素療法不活檢

20、（很可能萎縮）不出血出血不出血活檢正?；顧z周期早期或晚期超聲持續(xù)8mm，則活檢子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders陰道超聲-測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度絕經(jīng)婦女正常萎縮的子宮內(nèi)膜很薄，聲像測(cè)量厚度為23mm；未接受HRT的婦女超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度5mm，不必行診刮術(shù)；子宮內(nèi)膜5mm應(yīng)作診刮術(shù)，進(jìn)一步病理檢查明確診斷。絕經(jīng)后婦女采用HRT者，建議子宮內(nèi)膜厚度8mm為閾值界限，在無癥狀婦女中不需進(jìn)一步檢查。 子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisordersMaliinava應(yīng)用陰道超聲和孕酮試驗(yàn)識(shí)別絕經(jīng)后陰道流血婦女子宮內(nèi)膜的病理 絕經(jīng)后婦女無出血陰道超聲陰道超聲陰

21、道流血子宮內(nèi)膜厚度子宮內(nèi)膜厚度12mm3-5mm12mm6mm3-5mm6mm6個(gè)月后對(duì)照1年后對(duì)照孕酮試驗(yàn)3個(gè)月后對(duì)照刮宮陰性陽性6個(gè)月后對(duì)照3個(gè)月后對(duì)照3個(gè)月后對(duì)照刮宮3個(gè)月后陰道超聲子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders 宮腔鏡檢查 宮腔鏡檢查是一種侵入性操作，但已普遍用于絕經(jīng)后陰道流血婦女，宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下息肉的診斷較診刮和超聲檢查準(zhǔn)確，子宮內(nèi)膜增值癥和內(nèi)膜癌的早期局限性病灶，陰道超聲也易遺漏，所以有它的優(yōu)點(diǎn)。 子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders宮腔鏡在絕經(jīng)后陰道流血婦女中的應(yīng)用 陰道超聲和內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查內(nèi)膜厚4m

22、m（雙層）內(nèi)膜厚4mm（雙層）內(nèi)膜厚但不能測(cè)量纖維宮腔鏡定位活檢纖維宮腔鏡檢查定位活檢隨訪病理性（6個(gè)月后）正常（12個(gè)月后）陰道超聲復(fù)發(fā)陰道超聲纖維宮腔鏡絕經(jīng)后陰道流血未治病人子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders宮腔鏡在接受HRT或三苯氧胺婦女中的應(yīng)用 接受HRT和三苯氧胺治療的病人 纖維宮腔鏡和定位活檢正常陰道超聲病理性陰道超聲（如復(fù)發(fā)）纖維宮腔鏡兩者之一子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders可引起息肉的婦科疾病IUD子宮內(nèi)膜炎癥子宮內(nèi)膜增殖子宮內(nèi)膜癌息肉型PSTT宮腔息肉型子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤子宮中胚葉肉瘤子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀Endo

23、metrialDisorders子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌病（endomtrial polypoid adenomyosis）是一種特殊的良性宮腔內(nèi)占位性病變不同于子宮內(nèi)膜息肉或粘膜下肌瘤多發(fā)生在子宮下段/宮頸管內(nèi)，呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀體積偏大，最大直徑可達(dá)6，蒂可有可無一般與肌壁邊界清，有時(shí)可脫出宮頸外口子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders組織學(xué)上將子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤分為兩種： 1、典型的子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤：由正常子宮內(nèi)膜腺體及平滑肌間質(zhì)交織組成 2、非典型子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤：由腺上皮擁

24、擠，不規(guī)則出現(xiàn)復(fù)雜性、非典型性增生，平滑肌間質(zhì)豐富、雜亂和松散，可與子宮內(nèi)膜的非典型增生同時(shí)發(fā)生，是一種惡性潛能未定的病變子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤病理分類 1、無其他病理改變 2、腺體單純?cè)錾?3、腺體復(fù)雜增生 4、其他內(nèi)腺體不典型增生 5、合并子宮內(nèi)膜不典型增生 6、惡變?yōu)樽訉m內(nèi)膜腺癌 7、合并子宮內(nèi)膜腺癌 8、間質(zhì)肉瘤樣變9,非典型性息肉樣腺肌瘤子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders臨床表現(xiàn)1、月經(jīng)延長(zhǎng)/經(jīng)量改變2、陰道異常分泌物/排液3、不孕4、絕經(jīng)后流血5、脫出宮頸口/嵌頓子宮頸管內(nèi)子宮內(nèi)膜疾病的分類

25、和現(xiàn)狀EndometrialDisorders診斷B超占位性病變,宮腔分離HysCT/MRI 術(shù)前診斷：子宮內(nèi)膜息肉 子宮粘膜下肌瘤 病理子宮內(nèi)膜非典型增生/子宮內(nèi)膜腺癌子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders治療Hys 摘除子宮切除全切，次切、廣泛盆清子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders無明顯藥物可治療刮宮為盲目操作，術(shù)后殘留，復(fù)發(fā)率高Hys可直視刮宮/切除，療效高，復(fù)發(fā)率低，創(chuàng)傷小，可在內(nèi)膜可疑部活檢，以排除非典型性息肉樣腺肌瘤和同時(shí)可能存在的其他子宮內(nèi)膜病變脫出宮口，有蒂可鉗夾Hys是本病最佳治療子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀Endometr

26、ialDisorders非典型性息肉樣腺肌瘤（atypical polypoid adenomyosis,APA）1981年由Mazur首次報(bào)道發(fā)生與高雌激素水平刺激有關(guān)如發(fā)生育期婦女，40歲左右，也可在絕經(jīng)后多發(fā)生子宮體、包刮下端、宮頸單發(fā)為多病理上要與子宮內(nèi)膜樣腺癌、腺肉瘤、腺纖維瘤、纖維肉瘤及部分中胚葉惡性腫瘤相鑒別子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisordersAPA生物學(xué)行為雖歸屬良性， 腺體結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)高度異質(zhì)性 鏡下特征類似高分化宮內(nèi)膜癌，有繼發(fā)淺肌層侵潤周圍子宮內(nèi)膜呈不同程度增生子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisordersLongacre將AP

27、A定義為“具有低度惡性潛能的APAAPA治療根據(jù)年齡，生育要求，臨床表現(xiàn)，病理多方綜合考慮老年已有子女，無生育要求，隨訪困難者，特別活檢提示有低度惡變性潛能的APA，建議全子宮切除，術(shù)中冰凍切片，決定手術(shù)范圍年輕，希望生育者需謹(jǐn)慎，告知病情。術(shù)后孕激素治療，B超隨訪，Hys復(fù)查子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders3.子宮內(nèi)膜化生是指一種成熟組織被另一種成熟組織所替代，子宮內(nèi)膜上皮與陰道、宮頸、輸卵管、卵巢生發(fā)上皮都具有高度的分化潛力。內(nèi)膜受激素、炎癥等局部刺激，原來內(nèi)膜腺上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞可向其他部位的上皮化生。 子宮內(nèi)膜化生多見于子宮內(nèi)膜增殖癥和絕經(jīng)后內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜

28、疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders內(nèi)膜化生可分為:鱗狀化生、粘液（頸管）化生、 漿液乳頭狀化生、 纖毛細(xì)胞化生、 透明細(xì)胞化生、 骨化生（內(nèi)膜中小片骨組織，有時(shí)是人流后胚胎潴留物或壞死組織 鈣化后形成等） 間質(zhì)化生（中胚層成分需與流產(chǎn)后胚胎殘留組織或惡性苗勒管 混合瘤相區(qū)別）子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders（五）子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病 1. 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮腔外存在有功能性的子宮內(nèi)膜組織（包括腺體和間質(zhì)）引起病變（癥狀和/或體征），是一種婦科的常見病和多發(fā)病。主要分為腹膜型、卵巢型、深部型，是子宮內(nèi)膜的特殊病變所致的

29、疾病子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders2. 子宮腺肌病指子宮內(nèi)膜在子宮肌層內(nèi)的良性侵入，伴平滑肌增生、肌層內(nèi)的內(nèi)膜灶距內(nèi)膜基底層-肌層交界處多少才算腺肌病，標(biāo)準(zhǔn)不一?，F(xiàn)今發(fā)現(xiàn)育齡婦女子宮磁共振(MRI)有一明顯的低信號(hào)密度區(qū)域，內(nèi)側(cè)緊貼高信號(hào)密度的子宮內(nèi)膜層，外側(cè)為等信號(hào)的子宮肌層包繞，這區(qū)域命名為“子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)”（endometrial-myometrial interface, EMI）,便形成子宮腺肌病的病理改變。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders隨年齡增長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜基底部與子宮肌層組織交錯(cuò)，可導(dǎo)致一定程度的淺表子宮內(nèi)膜

30、腺肌癥。在50多歲的子宮是一個(gè)正常變化子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders（六）子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜瘤樣改變、癌前病變性疾病子宮內(nèi)膜增生是婦科臨床常見病，屬良性病變，因具有一定的癌變傾向，被列為癌前病變。以往命名分類較為混亂。1986年Kumman和Norris根據(jù)增生病變中的組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)提出新分類方法，1987年被國際婦產(chǎn)科病理學(xué)界所接受。1994年版和2003年版WHO女性生殖道腫瘤分類中有關(guān)子宮內(nèi)膜增生均采用Kurman和Norris分類法，將子宮內(nèi)膜增生分為4類，首先根據(jù)子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)分為單純性和復(fù)雜性，再根據(jù)腺上皮細(xì)胞的改變分為典型性和非典型性。

31、子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders子宮內(nèi)膜增生(endometrial hyperplasia)、子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變(endometrial intraepithelial neoplasia，EIN)1.臨床特點(diǎn)：陰道不規(guī)則出血，常短期閉經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血子宮內(nèi)膜厚息肉E有關(guān)年國際婦科病理協(xié)會(huì)，將子宮內(nèi)膜增生分為：?jiǎn)渭冊(cè)錾?SH)：即原來的腺囊型增生 復(fù)合增生(CH)：即原來的腺瘤型增生非典型增生(AH)： 癌前病變良性病變子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders分級(jí)：EIN級(jí)(子宮內(nèi)膜輕度非典型增生)： 子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生的基礎(chǔ)上，腺上皮

32、細(xì)胞輕度異型EIN級(jí)(子宮內(nèi)膜中度非典型增生)： 子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生基礎(chǔ)上，腺上皮細(xì)胞中度異型EIN級(jí)(子宮內(nèi)膜重度非典型增生)： 腺瘤樣增生基礎(chǔ)上，腺上皮重度異型子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders4.診斷病史、癥狀分段診刮B超宮腔鏡子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders惡變高危因素不排卵(PCOS)肥胖(脂肪中芳香化酶將雄烯二酮 雌酮，再經(jīng)17HSD-1催化為E2)合并內(nèi)分泌功能性腫瘤(垂體瘤、卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜瘤)外源性E乳癌不育高血壓TAM子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders6.子宮內(nèi)膜增生(EH)和

33、子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變 (EIN)治療EH外源E引起內(nèi)膜單純?cè)錾蛷?fù)合增生刮宮后停用E 如仍需用E，則加P生育要求者：促排卵和助孕技術(shù)內(nèi)源性E引起單純、復(fù)合增生孕激素治療(3-6Ms) 安宮黃體酮10mg/d10 須受孕者，月經(jīng)第5天，CC 50mg/d5圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者孕激素治療(3-6Ms) 如無效，有家族史、肥胖、高血壓等高危因素可子宮切除EIN年輕、生育要求孕激素治療(3-6Ms) 促排卵 助孕技術(shù) 治療無效可考慮子宮全切圍絕經(jīng)或絕經(jīng)手術(shù)(全子宮雙附切術(shù))其他治療：Danazol，GnRHa，藥物IUD其他手術(shù)：D&C，宮腔鏡電切割，微波，卵巢楔切子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀Endometria

34、lDisorders子宮內(nèi)膜增生治療方案EC(endometrial curettage/3M) TAH(total abdominal hysterectomy) HDP(high dose progestin) BSO(bilateral salpingo-oophorectomy OI(ovulation induction) ICR(intracavity radium)類型50歲可手術(shù) 非手術(shù)單純型EC,HDP,OI,TAHEC,HDP,TAH+BSOHDP,TAH+BSOHDP,ICR復(fù)合型同上同上同上同上非典型同上HDP,TAH+BSOTAH+BSO同上子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀E

35、ndometrialDisorders7.子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌前病變 轉(zhuǎn)歸單純?cè)錾?隨訪15年 1%可發(fā)展為癌 80%自然消退復(fù)合增生 隨訪13年 3%可發(fā)展為癌 83%符合增生消退給孕激素治療 85%可逆轉(zhuǎn)EIN 隨訪11年 23%可發(fā)展為癌EIN、 癌變 分別為15%、24%、45%孕激素治療后50%-94%的病變轉(zhuǎn)化、消退絕經(jīng)前3%癌變 后25%癌變與年齡密切相關(guān)子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders 表1 WHO子宮內(nèi)膜增生分類（1994/2003年版） 典型增生 不伴非典型性的單純性增生 不伴非典型性的復(fù)雜性增生 非典型增生 單純性增生伴非典型性 復(fù)雜性

36、增生伴非典型性 上述分類目前雖被普遍采用，但仍有許多不盡人意之處，分類仍較復(fù)雜，診斷重復(fù)性差，不同病理醫(yī)師之間，甚至同一病理醫(yī)師的重復(fù)性也差。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders鑒于上述原因2000年Mutter及國際子宮內(nèi)膜合作組織提出新分類方法稱為子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（endometrial intraepithelial neoplasia, EIN）這一分類結(jié)合組織形態(tài)學(xué)，計(jì)算機(jī)形態(tài)測(cè)量、分子遺傳學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)及臨床隨訪資料，并采用D-score計(jì)分，計(jì)算包括間質(zhì)體積百分比，最短核軸標(biāo)準(zhǔn)差，以及腺體外表面密度等在內(nèi)數(shù)據(jù)。該診斷分類將子宮內(nèi)膜病變分為三大類： 1

37、、良性子宮內(nèi)膜增生：由雌激素長(zhǎng)期作用所致，孕激素治療有效，發(fā)展成癌危險(xiǎn)性較小。 2、EIN：屬于子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，一項(xiàng)研究EIN者隨訪1年內(nèi)發(fā)生子宮內(nèi)膜樣癌的比例高達(dá)41%。 3、子宮內(nèi)膜樣癌子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders（七）子宮內(nèi)膜惡性疾病 1. 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌不是單一的腫瘤，是由生物學(xué)、組織學(xué)各異的一組腫瘤組成，包括不同亞型及其獨(dú)特的病理學(xué)表現(xiàn)及生物學(xué)行為。 目前較為公認(rèn)的是2003年WHO女性生殖道腫瘤分類的子宮內(nèi)膜癌分類。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders 表2 子宮內(nèi)膜癌分類（WHO,2003年）類型 子宮

38、內(nèi)膜樣腺癌 伴鱗狀分化型 絨毛腺型 分泌型 絨毛細(xì)胞型 粘液腺癌 漿液性腺癌 透明細(xì)胞腺癌 混合性腺癌 鱗狀細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌 未分化癌子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders近年隨分子遺傳學(xué)進(jìn)展，又提出一型與家族遺傳相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌，此型內(nèi)膜癌常伴有遺傳性非息肉病性的結(jié)直腸癌(HNPCC)，也即Lynch綜合征。也有個(gè)案報(bào)道的淋巴上皮樣癌、中腎癌、伴有滋養(yǎng)細(xì)胞分化的癌等。在診斷上還有子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌(EIC)，指局限于上皮內(nèi)未突破內(nèi)膜基底層的內(nèi)膜癌，也被稱為子宮內(nèi)膜原位癌，浸潤前癌，實(shí)際臨床和病理上診斷此類實(shí)屬不多，與取材部位、鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷時(shí)機(jī)等因素有關(guān)。子宮內(nèi)膜

39、疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders2. 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移性癌： 常見的內(nèi)膜轉(zhuǎn)移性癌來自宮頸、卵巢及輸卵管。 遠(yuǎn)處病灶轉(zhuǎn)移至內(nèi)膜者少見，可有乳腺癌、胃腸道癌，也有來自胰、膽囊、膀胱、甲狀腺等惡性腫瘤者，但多累及子宮肌層，達(dá)內(nèi)膜者少見。 黑色素瘤內(nèi)膜轉(zhuǎn)移也有報(bào)道， 尚偶見慢性白血病、霍奇金病者。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders3. 累及子宮內(nèi)膜的癌腫： （1）內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（直接來自成熟的內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞或來自肌壁間有潛在分化能力的原始子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，分低度惡性和高度惡性兩種）； （2）惡性苗勒管混合瘤（根據(jù)含組織類型再分癌肉瘤、惡性中胚葉混合瘤）。其

40、發(fā)生認(rèn)為腫瘤來自子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞或胚胎細(xì)胞殘留帶入苗勒管（副中腎管）之故，肉眼觀腫瘤長(zhǎng)于子宮內(nèi)膜，常位于子宮后壁，呈息肉狀向?qū)m腔突出，多發(fā)性，呈分葉狀 （3）苗勒管腺肉瘤（腫瘤呈息肉狀，寬底，常充滿整個(gè)宮腔）； （4）異源性肉瘤（表現(xiàn)為息肉狀物充滿宮腔）； （5）內(nèi)膜原發(fā)性淋巴瘤； （6）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（偶見有子宮內(nèi)膜呈息肉狀向?qū)m腔突起，此種病理改變者可通過診刮后病理診斷）。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders（八）子宮內(nèi)膜發(fā)育異常常因胚胎第12周時(shí)米勒管發(fā)育異常所致，出現(xiàn)子宮發(fā)育異常如先天性無子宮、始基子宮、痕跡子宮等形成無宮腔或無子宮內(nèi)膜病變子宮發(fā)育不良

41、則子宮體小，內(nèi)膜發(fā)育不良、菲薄、月經(jīng)量少其他各種子宮發(fā)育異常如雙角子宮和縱隔子宮等 因?qū)m腔和/或內(nèi)膜異?？芍略陆?jīng)異常，不孕或流產(chǎn)、早產(chǎn)、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥等子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders子宮內(nèi)膜容受性改變 內(nèi)膜對(duì)妊娠建立與維持具有重要作用容受性異常主要表現(xiàn)在分泌中期（D2024） 容受性異常不孕/反復(fù)流產(chǎn)/著床失敗 胚胎在子宮內(nèi)膜種植（黏附及侵入）異常C3補(bǔ)體 同源框架基因HOX-10,HOX-11表達(dá)異常種植窗口期整合素3 胚胎黏附能力自由基 胚胎毒性作用特異性關(guān)鍵性蛋白表達(dá)缺乏：細(xì)胞粘附分子如Integrins, Selectins, Cadherins

42、等子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders四、子宮內(nèi)膜疾病的診治現(xiàn)狀(一) 診斷方面子宮內(nèi)膜疾病的診斷方式較前有長(zhǎng)足的進(jìn)步原先診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)主要檢查除細(xì)胞學(xué)、診刮病理或子宮輸卵管碘油造影(HSG)、內(nèi)分泌測(cè)定外，其他診斷手段不多子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders目前:B超（二維或三維立體，腹部、陰道、直腸超聲以及超聲多普勒、血流指數(shù)血流阻力指數(shù)、脈沖指數(shù)）Hys CTMRIPET-CT 腫瘤指標(biāo)包括： （1）激素受體標(biāo)志物（ER、PR及其亞型ER、和PR、）； （2）血清腫瘤標(biāo)志物：CA125、CA199、CEA、CA153、人

43、附睪分泌蛋白4(HE4)； （3）腫瘤基因標(biāo)志物（癌基因ras，HER2/neu、抑癌基因PTEN、P53、nm23、p16基因，細(xì)胞增殖相關(guān)抗原Ki67，蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)）等 子宮內(nèi)膜腫瘤標(biāo)志物在輔助診斷、判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，檢測(cè)病情發(fā)展、指導(dǎo)個(gè)體化治療、評(píng)價(jià)治療效果和高危人群隨訪觀察等方面都有實(shí)用價(jià)值。子宮內(nèi)膜疾病的分類和現(xiàn)狀EndometrialDisorders (二) 治療方面子宮內(nèi)膜疾病的治療當(dāng)今方法也增多，包括： 藥物（激素、抗生素、人工周期、止血藥等） 宮腔治療包括引流、灌注、沖洗，刮宮、宮腔鏡下各種操作 子宮內(nèi)膜物理治療（電切割、子宮熱球治療、微波子宮內(nèi)膜切除術(shù)、雙極氣化、射頻自凝消融、聚焦超聲、