從腦干水平反射看偏癱運動功能障礙

1、從腦干水平反射看偏癱運動功能障礙黃輝指導(dǎo)老師： 付 勇 主任中醫(yī)師江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸一科什么是腦干水平反射，與深、淺反射有什么不同?偏癱患者肢體肌力可以使用MMT來評定么?偏癱患者應(yīng)該側(cè)臥好還是仰臥好?偏癱患者手中及足底需不需要放置東西?3/35遲緩、反射運動消失聯(lián)合反應(yīng)共同運動部分分離運動分離運動正常(速度試驗)偏離恢復(fù)軌道期期期期期期功 能 改 善 的 質(zhì) 變偏癱的本質(zhì)： 中樞性癱瘓（質(zhì)變）Brunnstron偏癱功能分級012345肌力恢復(fù)的量變周圍性癱瘓（量變）0級肌肉無收縮結(jié)果：全癱，肌力為正常肌力0%1級肌肉有收縮，但不能使關(guān)節(jié)運動結(jié)果：微有收縮，肌力為正常肌力的10%2級

2、肌肉收縮能使肢體在去重力條件下做全關(guān)節(jié)范圍活動。結(jié)果：差，肌力為正常肌力的25%3級肌肉收縮能使肢體抵抗重力做全關(guān)節(jié)范圍活動，但不能抵抗外加阻力結(jié)果：尚可，肌力為正常肌力的50%4級肌肉收縮能使肢體抵抗重力和部分外加阻力結(jié)果：良好，肌力為正常肌力的75%5級肌肉收縮能使肢體活動抵抗重力及充分抵抗外加阻力。結(jié)果：正常，肌力為正常肌力的100%手法肌力測定（MMT）疾病引起的肌力變化由于聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、異常姿勢反射、肌肉痙攣等因素影響很難精確評測，故不宜使用MMT來評定肌肉力量。但是，如果受試者是處于弛緩性癱瘓階段或神經(jīng)功能恢復(fù)到出現(xiàn)自主隨意收縮（分離運動）時，可以采取MMT判斷肌肉功能狀態(tài)。

3、正常情況下，胎兒發(fā)育的后期、嬰兒出生時以及生后的兩年內(nèi)會陸續(xù)出現(xiàn)脊髓水平、腦干水平、中腦水平以及大腦皮質(zhì)水平的運動反射發(fā)育性反射活動和一般的深、淺反射發(fā)育性反射活動只有當(dāng)某一水平反射活動的反射出現(xiàn)后，才能完成與之相應(yīng)的運動動作。如：對稱性緊張性頸反射在4-6個月內(nèi)出現(xiàn)時，有助于小兒豎直頭部，上抬前胸并保持姿勢的對稱性。翻正反射出現(xiàn)后，有利于翻身、坐起等動作的形成。如果反射延遲出現(xiàn)，則可能影響前述動作。深、淺反射是指肌肉突然受牽拉或身體表面受到刺激，引起的肌肉急速收縮的反應(yīng)，其對功能性動作的產(chǎn)生或形成沒有直接關(guān)系。腦干水平反射腦干水平反射屬于靜態(tài)性姿勢反射，它可以改變?nèi)砑埩?。出生?-6個月

4、內(nèi)出現(xiàn)包括：緊張性頸反射、緊張性迷路反射、以及聯(lián)合反應(yīng)、陽性支持反應(yīng)等。（一） 非對稱性緊張性頸反射（ATNR）檢查體位：受檢者仰臥位，頭居中，上下肢伸展位。刺激方法：將頭被動轉(zhuǎn)向一側(cè)。陽性反應(yīng)：顏面?zhèn)壬舷轮煺?，枕?cè)上下肢呈屈曲狀態(tài)。其中上肢較明顯。（二） 對稱性緊張性頸反射（STNR）（1）屈頸法檢查體位：受檢者手膝臥位或趴在檢查者的腿上。刺激方法：盡量被動前屈頭部。陽性反應(yīng)：上肢屈肌和下肢伸肌張力增高，呈現(xiàn)上肢屈曲和下肢伸展?fàn)顟B(tài)。（2）伸頸法檢查體位：受檢者手膝臥位或趴在檢查者的腿上。刺激方法：盡量被動后伸頭部。陽性反應(yīng)：上肢伸肌和下肢屈肌張力增高，呈現(xiàn)上肢伸展和下肢屈曲狀態(tài)。（三）緊張

5、性迷路反射（TLR）（1）仰臥位法檢查體位：仰臥位，頭居中，使四肢伸直。刺激方法：將仰臥位作為刺激。陽性反應(yīng)：頸部、上下肢的伸肌張力全部增高，被動屈曲其關(guān)節(jié)時受限。（2）俯臥位法檢查體位：俯臥位，頭居中，使四肢伸直。刺激方法：將俯臥位作為刺激。陽性反應(yīng)：頸部、上下肢的屈肌張力全部增高，被動伸展頸背部、四肢關(guān)節(jié)或內(nèi)旋肩胛骨受限。臥床取半臥位時，頭和軀干的下面枕頭過高，或乘坐輪椅時頸和軀干呈屈曲位，則患側(cè)下肢伸肌、上肢屈肌張力增高患者從仰臥位坐起時，由于低頭動作導(dǎo)致下肢伸肌張力增高，動作難以完成步行時患者低頭看地面，造成下肢伸肌張力增高，患側(cè)支撐相，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)過伸展，踝關(guān)節(jié)跖屈與地面接觸，在擺動相

6、時，髖、膝關(guān)節(jié)不能充分屈曲。上肢呈屈曲位，聯(lián)合反應(yīng)又通過頭的位置得到強化。步行時由于抬頭，頸部伸展，導(dǎo)致下肢屈肌張力增高，患肢不能負重。患者從床轉(zhuǎn)移到輪椅時，由于抬頭，上肢伸展支撐床面，造成患側(cè)下肢屈肌張力增高，膝關(guān)節(jié)屈曲，足不能著地，使患側(cè)不能負重。患者上肢伸展時，用力將臉轉(zhuǎn)向患側(cè)。如果不將臉轉(zhuǎn)向患側(cè)，肘關(guān)節(jié)就不能伸展。上肢屈肌痙攣的患者，肘關(guān)節(jié)常取屈曲位，但是當(dāng)臉轉(zhuǎn)向患側(cè)時，肘關(guān)節(jié)卻不能完成屈曲動作。當(dāng)進行吃飯、洗臉、梳頭等日常生活動作時，患側(cè)上肢屈曲，面部必須向健側(cè)轉(zhuǎn)動，而影響正常生活動作的完成抓握反射（原始反射）手掌和手指掌側(cè)的觸覺和本體感覺受到刺激而引起手指屈曲、內(nèi)收的抓握動作。（1

7、）患者手中無論放入什么物體，都會引起肘關(guān)節(jié)，碗關(guān)節(jié)和手指的屈肌張力增高。（2）對手指屈曲痙攣嚴重的患者，以往治療師為其設(shè)計矯形器，或是將毛巾卷等物品讓其抓在手中，以固定手指于伸展位。這種方法因刺激了抓握反射，往往導(dǎo)致痙攣加重。（3）以往治療師為了讓患者練習(xí)手的抓握動作，設(shè)計抓握網(wǎng)球或帶刺激物的橡膠圈等，這種活動往往會因引出抓握反射，影響手的伸展功能。床上正確體位的擺放目的：1）保護肩關(guān)節(jié)、防止半脫位；2）防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋；3）預(yù)防、緩解痙攣；4）早期誘發(fā)分離運動。方法：1）仰臥位頭部放在枕頭上，面部朝向患側(cè)，枕頭高度要適當(dāng)，胸椎不得出現(xiàn)屈曲?；紓?cè)臀部下方墊一個枕頭，使患側(cè)骨盆向前

8、突，防止髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋。患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一個扇形充氣墊，使肩胛骨向前突。上肢肘關(guān)節(jié)伸展，置于上肢充氣枕上，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。下肢大腿及小腿中部各放一個楔形充氣墊，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋。膝關(guān)節(jié)下方利用舟狀充氣墊固定，防止膝反張，固定帶不宜過緊，以上下可移動1cm為宜。方法：2）患側(cè)在下方的側(cè)臥位患側(cè)肩胛帶向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，患側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下面墊一個下肢充氣支具，背部擠放一個枕頭，軀干可以靠其上，取放松體位。方法：3）患側(cè)在上方的側(cè)臥位患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲約90度，下面用充氣支具支持，健側(cè)上肢可

9、以自由擺放，患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于下肢充氣支具上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后擠放一個枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。注意事項：1）良肢位是從治療角度出發(fā)設(shè)計的臨時性體位，為了防止關(guān)節(jié)攣縮影響運動功能，必須定時變換體位。2）患側(cè)臥位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個偏癱側(cè)肢體，有助于防止痙攣；健側(cè)臥位有對抗偏癱上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣作用；仰臥位因受到緊張性頸反射和緊張性迷路反射的影響而出現(xiàn)姿勢異常。另外骶部、足跟外側(cè)、外踝等處容易出現(xiàn)壓瘡，因此要盡量減少仰臥的時間。3）患側(cè)在上方的側(cè)臥位時，患側(cè)上肢盡量前伸。踝關(guān)節(jié)處于中立位，防止跖屈、內(nèi)翻。手放在充氣枕上，維持拇指外展、四指伸展位。

10、4）床應(yīng)放平，床不得抬高，避免半臥位。當(dāng)患者半臥位時，頭和軀干處在屈曲位，患側(cè)下肢伸肌張力增加，患側(cè)上肢屈肌張力增強，加重了異常的運動模式。因此，任何時候都應(yīng)避免半臥位。5）患者手中不應(yīng)放置任何東西。為對抗屈肌痙攣在手中放置東西，其結(jié)果正好相反，因為受到抓握反射的影響，可引起手抓握掌中的物體。正確體位是手保持張開，且不能讓手處于對抗重力的體位。6）不應(yīng)在足底放置任何東西。堅硬物體壓在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活動7）避免不舒適的體位；避免被褥過重。 行走訓(xùn)練1）患腿支撐期（避免膝過伸）臥位時訓(xùn)練抬患側(cè)臀部以引出伸肌活動（橋式運動）訓(xùn)練支撐期膝控制，坐位，伸膝，通過015度屈膝和伸膝練習(xí)

11、股四頭肌離心和向心收縮及保持膝伸展練習(xí)等長收縮，以改善股四頭肌對膝部的控制?；贾撝兀⊥认蚯?、后邁步再將重心轉(zhuǎn)移至健腿負重不多情況下練習(xí)小范圍的膝屈伸控制2）患腿擺動期（放松髖膝踝痙攣）擺動初期，快速拍打屈髖肌，幫助屈髖，還可使其患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲80度（）訓(xùn)練足跟著地時患側(cè)伸膝和足背屈站立位或俯臥位，小范圍屈膝活動，練習(xí)離心和向心收縮（屈膝角度不宜過大，以免繃直股直肌引起屈髖）3）交叉?zhèn)认蜻~步偏癱預(yù)后的基本規(guī)律：1、絕大部分的肢體功能恢復(fù)發(fā)生在12個月內(nèi)，36個月仍可有一定恢復(fù)，某些患者的恢復(fù)可持續(xù)1年或1年以上，但不超過2年。2、50%患者的感覺功能障礙可在發(fā)病幾周內(nèi)恢復(fù)。3、7090%的患

12、者6個月內(nèi)可恢復(fù)行走，24%的患者下肢功能基本正常。4、75%的患者存在上肢功能障礙，46周內(nèi)手指不能活動者將成為廢用手。5、恢復(fù)通常遵循先下肢、后上肢，先近端、后遠端的順序。手功能預(yù)后規(guī)律手指能否完成全范圍的協(xié)調(diào)的屈伸運動功能恢復(fù)程度發(fā)病當(dāng)天能完成幾乎全為實用手發(fā)病1個月內(nèi)能完成大部分為實用手 小部分為輔助手發(fā)病13個月內(nèi)完成小部分為實用手 大部分為輔助手3個月仍不能完成幾乎全為廢用手謝謝！骨折與創(chuàng)傷的急救一、定義及概述創(chuàng)傷指各種物理，生物，化學(xué)因子造成的人體組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞，一般是外界機械性物質(zhì)接觸人體所造成。隨著現(xiàn)代工業(yè)、建筑業(yè)、交通運輸業(yè)等的迅速發(fā)展，嚴重創(chuàng)傷發(fā)生率日益增多，多發(fā)傷的

13、比例也明顯上升。33創(chuàng)傷現(xiàn)場急救是指對傷員在醫(yī)院前的緊急救護。 目的是使用簡單而有效的方法搶救生命 保護患肢安全運送便于后續(xù)治療。 包括在受傷現(xiàn)場的救護及保健站、急救站的救護。分為：自救、互救和醫(yī)務(wù)人員的初次救護三類。創(chuàng)傷后的病理生理創(chuàng)傷性炎癥 源于組織斷裂.膠原纖維暴露和細胞破壞;臨床局部表現(xiàn)為疼痛,腫脹,功能障礙.炎癥對組織修復(fù)起有利作用,但作用過于強烈或廣泛對機體又有不利影響.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反應(yīng) 創(chuàng)傷刺激,失血,失液,精神緊張等,可引起神經(jīng)-內(nèi)分泌方面的變化,特別是交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì),下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)以及腎素-醛固酮的變化,進而影響全身其他器官功能改變.代謝變化 創(chuàng)傷后體液,

14、體內(nèi)能源,蛋白質(zhì),電解質(zhì)等都有相應(yīng)改變.免疫功能變化 引起中性粒細胞和單核細胞的變化.機械性創(chuàng)傷的分類閉合性創(chuàng)傷包括：挫傷、擠壓傷、扭傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、骨折、閉合性內(nèi)部組織器官損傷等。 開放性創(chuàng)傷包括：擦傷、撕裂傷、刺傷、切傷、砍傷、火器傷等；檢查及診斷方法詢問病史 向傷者和了解情況者詳細詢問致傷原因,作用部位,受傷姿勢(如對沖傷等)。傷后出現(xiàn)癥狀及演變過程(如顱腦損傷曾有中間清醒期），經(jīng)過處理及時間（如止血帶應(yīng)計算使用時間），既往病史與損傷相關(guān)的病史(如高血壓,糖尿病,肝硬化，尿毒癥等）。為此應(yīng)詳細了解創(chuàng)傷史確定其部位，性質(zhì)，程度，全身改變以及并發(fā)癥。體格檢查及現(xiàn)場處理首先觀察生命體征，

15、意識狀態(tài)，面容體位。尤應(yīng)注意有無窒息，休克表現(xiàn)。情況危重者，立即搬到安全地帶現(xiàn)場搶救。詳細檢查傷處，依據(jù)傷勢及體征初步判定有無復(fù)合傷（如腹部應(yīng)檢查觸痛，腹肌緊張，反跳痛，移動性濁音，肝濁音區(qū)及腸鳴。開放性性損傷 應(yīng)認真查看傷口或創(chuàng)面，注意形狀，出血，污染，滲出物及傷道位置等情況。輔助檢查 選擇必要項目，減輕病原痛苦，避免時間，人力物力浪費。勿失搶救時機。檢查注意事項危重情況，立即搶救，爭取時間，生命第一，鎮(zhèn)定有序。檢查方法簡捷，動作謹慎輕巧，防止再損傷及醫(yī)源性損傷。重視癥狀明顯的部位，同時查找隱蔽損傷，不可忽視沉默傷員。傷情復(fù)雜，一時難以診斷者應(yīng)在對癥處理中嚴密觀察病情變化。急救的五個重要環(huán)節(jié)

16、通氣 暢通呼吸道止血 保持循環(huán)穩(wěn)定包扎 創(chuàng)面清潔及保護固定 避免再損傷，緩解疼痛轉(zhuǎn)運 提供更好的治療創(chuàng)傷現(xiàn)場急救中應(yīng)注意的問題銳器刺傷 刺傷身體任何部位均不可將銳器拔出。應(yīng)將紗布繃帶等將銳器四周固定后包扎好后送醫(yī)院急救。如在現(xiàn)場將銳器拔出將導(dǎo)致出血不止而造成不可收拾的后果。顱腦損傷 禁止沖洗和填塞腦脊液流出道，應(yīng)將其側(cè)向一邊，任其流出，并不斷用干凈的干的消毒棉花或紗布將血液和腦脊液揩干凈。頸部傷 不能用繃帶纏繞頸項,如合并頸椎骨折的應(yīng)用頸椎外國定架固定或與身體保持一致的協(xié)調(diào)性滾動式翻身側(cè)臥定（以利于暢通氣道）。胸部傷 應(yīng)注意有無開放性氣胸。如有開放性氣胸急救時應(yīng)將傷口封住使其不再漏氣?？捎靡粡?/p>

17、大的塑料紙壓住傷口，再用一個大的裹傷包或兩個急救包緊緊包扎，外面加用寬繃帶纏繞。腹部損傷 有腸管和大網(wǎng)膜脫出，包扎時不可還納，以免造成污染和再次損傷，也不利于觀察內(nèi)臟血運情況。四肢損傷 如有骨折，在運送之前應(yīng)用木板，樹枝，木棍或肢體（如上肢骨折可固定于軀干 ，左腿骨折可于右腿固定）妥善固定后轉(zhuǎn)運。脊柱傷傷員 應(yīng)先使雙下肢伸直，雙上肢伸直放兩旁。把硬木板、門板墊在擔(dān)架上，再將傷員平移（兩至三人站在同一側(cè)使其成一整體滾動或平托到擔(dān)架上）。可避免脊柱傷傷員再次損傷脊神經(jīng)。禁止一人摟抱或一人抱頭，一人抬足的方法。遇昏迷病人 應(yīng)暢通氣道，取側(cè)臥位或半俯臥位，有心跳驟停應(yīng)迅速實行人工呼吸和心臟按摩。急救現(xiàn)

18、場止血方法手壓法： 用手指將傷口近心端的動脈壓向深部骨骼，以阻斷血流，從而達到臨時止血的目的。如顏面部出血應(yīng)壓迫面神經(jīng)（下頜角前方1.2厘米處的面動脈）。 上肢可壓鎖骨下動脈 （在鎖骨上窩凹陷處向下、向后摸到搏動的鎖骨下動脈 ）、肱動脈 （在上臂內(nèi)側(cè)動脈搏動最明顯處，將肱動脈壓向肱骨 ）。下肢壓股動脈 (在腹股溝中點稍下方大腿根部摸到股動脈 )、腘動脈（在腘窩中部的腘動脈 ）。加壓包扎法：用厚敷料覆蓋外加繃帶纏繞包扎，略加壓力（不影響傷口血運為度）。強屈關(guān)節(jié)法：在沒有骨折和脫位的情況下，前臂和小腿動脈的出血，可強行屈曲關(guān)節(jié)用繃帶固定即可控制出血。填塞止血法：廣泛的深層組織創(chuàng)傷、腹股溝、腋窩、以及內(nèi)臟實質(zhì)臟器（如肝脾破裂）可用滅菌的敷料、紗布填塞外加包扎固定。止血帶法：用橡皮管、橡皮帶、充氣止血帶止血。止血帶的標(biāo)準(zhǔn)位置：上肢為上臂上1/3內(nèi)（中下部易損傷橈神經(jīng)應(yīng)視為禁區(qū)），下肢為股中、 下1/3交界處(最新教材為大腿上段)，前臂和下肢盡量在傷口近端正常區(qū)域，有利最大限度保存肢