流行病學(xué)：第一章 緒論

1、- Epidemiology流 行 病 學(xué)Chapter I: Introduction第一章 緒 論 Questions: 1 In your understanding, what is Epidemiology (流行病學(xué))? 2 Whats the difference between Epidemiology（流行病學(xué)） and the Course of Infectious Diseases（傳染病學(xué)）? 實際例子(Practical Examples) 1 AIDS（HIV）? 2 MERS（CoV） 3 Lung Cancer（Smoking） 4 糖尿病 （肥胖） 二十一世

2、紀(jì)的醫(yī)學(xué)科學(xué) Disease-oriented Health-oriented 主導(dǎo)：疾病(disease)健康（health） 核心：病人(patients)人群(population) 基礎(chǔ)：醫(yī)院(hospital)社區(qū)(community) 關(guān)鍵：診治(diagnosis & treatment) 預(yù)防與健康促進(prevention & health promotion) 支柱：醫(yī)學(xué)界(medical field)全社會(whole society)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)細胞、分子、生物蛋白大分子生理、病理、生化、DNA復(fù)制等研究人體正常或異常的生理生命活動的基本規(guī)律 臨床醫(yī)學(xué)臨床就診個體癥

3、狀、體征、臨床經(jīng)過、功能變化等以治病救人、減除患者病痛為主要目的 預(yù)防醫(yī)學(xué)人群在群體中的表現(xiàn)：如：在不同空間、時間和人群間的頻率分布研究疾病在人群中的存在及其規(guī)律以及疾病防制措施與策略 研究對象研究目的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展人類認(rèn)識疾病最先是從單個的病人開始的，并逐步向宏觀和微觀兩個方向發(fā)展、深化第一節(jié) 流行病學(xué)簡史Brief History of Epidemiology學(xué)科形成前期 (-18世紀(jì))學(xué)科形成期 (18世紀(jì)末-20世紀(jì)初)學(xué)科發(fā)展期 (20世紀(jì)40、50年代-) （現(xiàn)代流行病學(xué)時期） 1.學(xué)科形成前期Hippocrates (460-377 BC)第一個流行病學(xué)家主要的流行病學(xué)著作：E

4、pidemic Epidemic On Airs, Waters and Places中國：“疫”、“時疫”、“疫癘”主要貢獻： 流行病學(xué)觀察 環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用 1.學(xué)科形成前期意大利威尼斯最早的檢疫14世紀(jì)：外來船只必須在港外停留檢疫40天quadraginta (拉丁語，意思為40) quarantine1423年成立了首家傳染病隔離醫(yī)院中國：隋朝開設(shè)“癘人坊”以隔離麻風(fēng)病人 1.學(xué)科形成前期John Graunt (1620-1674) 利用死亡數(shù)據(jù)進行死亡分布及規(guī)律性研究 創(chuàng)制了第一張壽命表，計算期望壽命 用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷 提出設(shè)立比較組的思想將統(tǒng)計學(xué)

5、引入流行病學(xué)領(lǐng)域Natural and Political Observations Made Upon the Bills of Mortality 2.學(xué)科形成期(18世紀(jì)末-20世紀(jì)初)James Lind (1716-1794)英國海軍外科醫(yī)生VitC缺乏 壞血病 (1747)開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗的先河 （臨床流行病學(xué)的先驅(qū)）Edward Jenner (1749-1823)(1796)接種牛痘(cowpox)預(yù)防天花(smallpox) 2.學(xué)科形成期開創(chuàng)了主動免疫的先河 2.學(xué)科形成期Pierre Charles Alexandre Louis(法國，1787-1872) 將統(tǒng)計

6、學(xué)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域 探索放血療法對炎癥性疾病的療效 利用壽命表對結(jié)核病的遺傳作用進行研究現(xiàn)代流行病學(xué)的先驅(qū)之一 2.學(xué)科形成期(奧地利，1847)醫(yī)務(wù)人員在臨床操作前用漂白粉洗手預(yù)防產(chǎn)褥熱 回顧性流行病學(xué)研究Ignaz Semmelweis (1818-1865)相關(guān)著作：The cause, concept and prophylaxis of childbed fever.(1861) 2.學(xué)科形成期William Farr (1807-1883) 在英國首創(chuàng)人口和死亡的常規(guī)資料收集，生命統(tǒng)計系統(tǒng)（1839; ICD、MMWR的基礎(chǔ)） 提出許多流行病學(xué)的重要概念：標(biāo)化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)系

7、、患病率發(fā)病率病程; 發(fā)展了描述疾病分布和影響因素的研究方法。現(xiàn)代流行病學(xué)的奠基人之一公共衛(wèi)生運動的領(lǐng)導(dǎo)者之一John Snow (1813-1858) 2.學(xué)科形成期倫敦寬街霍亂爆發(fā)標(biāo)點地圖法霍亂是介水傳播流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、 分析與控制的經(jīng)典實例 2.學(xué)科形成期John Snow (1854) 2.學(xué)科形成期London Epidemiological Society (1850)全世界第一個流行病學(xué)學(xué)會標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成 London Epidemiological Society END標(biāo)志著第一個流行病學(xué)時代的結(jié)束約1870年起進入了細菌時代流行病學(xué)的低迷時期 2.學(xué)科形成期Lo

8、uis Pasteur (1822-1895)微生物理論 (germ theory)主張改革臨床實踐，減少微生物相關(guān)疾病的傳播開發(fā)了雞霍亂、炭疽、豬丹毒疫苗減毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一種顯微鏡看不到的物質(zhì)傳播的（即病毒），并開發(fā)疫苗治療和預(yù)防狂犬病巴斯德殺菌法 2.學(xué)科形成期 2.學(xué)科形成期Robert Koch (1843-1910)確定了結(jié)核桿菌和霍亂弧菌1905年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎確定了水凈化在疾病預(yù)防過程中的重要性確定微生物為致病因子時，Henle-Koch提出4條原則在相應(yīng)疾病的患者中總能檢出該病原體(必要病因)；能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體；傳過幾代的培養(yǎng)物能引起

9、實驗動物患相同疾病(充分病因)；能從患該病的動物中分離到相同病原體。3. 學(xué)科發(fā)展期（20世紀(jì)40年代至今）Doll and Hill（19481952） Cornfield（1951）Mantel and Haenszel（1959）Miettinen etc. （1960s）Schulte (1993) 3.學(xué)科發(fā)展期第一階段 (194620世紀(jì)60年代中期)第二階段 (20世紀(jì)60年代中期80年代早期)第三階段 (20世紀(jì)80年代中期至今)第二次流行病學(xué)革命(現(xiàn)代流行病學(xué))非傳染性疾病 3.學(xué)科發(fā)展期特點 傳染病所有疾病、健康問題 傳統(tǒng)的調(diào)查分析定量+定性、宏觀+微觀 “流行”“分布”、

10、“動態(tài)”+“靜態(tài)” 三環(huán)節(jié)兩因素社會行為因素 分支學(xué)科、應(yīng)用范圍REVIVAL OF EPIDEMIOLOGY: BEGINNING OF MODERN EPIDEMIOLOGY : 現(xiàn)代流行病學(xué)的開端Main characteristic: From communicable diseases to non-communicable diseases 主要標(biāo)志: 從研究傳染性疾病轉(zhuǎn)向非傳染性疾病Time: Mid 20th Century 時間: 二十世紀(jì)中葉Major events 重大事件First RCTs: streptomycin and respiratory tuberculo

11、sis in 19481948年鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機對照試驗 (發(fā)表)Early case-control studies: smoking and lung cancer in 19501950年吸煙和肺癌的病例對照研究 (發(fā)表)Early cohort studies 早年的前瞻性研究 Framingham Study in 1948 1948年美國弗明漢研究 (啟動) British Doctors Study in 1951 1951年英國醫(yī)生前瞻性研究 (啟動)流行病學(xué)重新崛起(1) 第一階段Richard Doll & Austin Bradford Hill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活

12、方式的研究領(lǐng)域開辟慢性病病因?qū)W研究的新天地Sir Richard Doll: The Godfather of Epidemiology流行病學(xué)泰斗、三朝元老 Richard Doll 爵士Richard Doll Sir Austin B. Hill: The Father of Modern Epidemiology 現(xiàn)代流行病學(xué)的開山鼻祖 Austin B. Hill 爵士Austin B. HillHILL: THE PRIONEER OF MODERN EPIDEMIOLOGYAUSTIN HILL: 現(xiàn)代流行病學(xué)的開山鼻祖The first randomized controlle

13、d trial設(shè)計了第一個隨機對照臨床試驗The case-control study of smoking and lung cancer設(shè)計了早期最有影響的病例對照研究The British Doctor Study設(shè)計了早期最有影響的前瞻性研究Criteria for causal inference提出了病因推斷的九個標(biāo)準(zhǔn)Austin B. Hill(1) 第一階段Framingham Heart Study(1) 第一階段Jerome Cornfield相對危險度(RR)、絕對危險度(AR)在病例對照研究中，可以用OR值估計危險因素效應(yīng)大小，當(dāng)疾病罕見時，它近似等于隊列研究中的RR值

14、Cornfield J. A method of estimating comparative ratesfrom clinical data. Application to cancer of the lung, breast and cervix. J Natl Cancer Inst 1951; 11(6):1269-1275. (1) 第一階段Nathan Mantel & William Haenszel分層分析法Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of theanalysis of data from retrospective st

15、udies of disease.J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719-748.(1) 第一階段Jonas Edward Salk（1914-1995）脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗(1954)美國+加拿大觀察對照設(shè)計近100萬人安慰劑對照近40萬人保護率：60-90%(1) 第一階段REFINING OF METHODOLOGY AND BRANCHING OFF方法學(xué)不斷完善, 學(xué)科開始分枝Time: 1960s-1970s 時間: 二十世紀(jì)六十到七十年代Major events 重大事件Epidemiological evidence continues to

16、 mount: Lung cancer, CVD流行病學(xué)研究成果不斷增加: 吸煙與肺癌、心血管病危險因素Refining of methodology 方法學(xué)不斷完善Subdisciplines started to emerge 學(xué)科開始分枝Rise of Clinical Epidemiology 臨床流行病學(xué)異軍突起(2) 第二階段(2) 第二階段Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35種偏倚)Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New Yor

17、k: J. Wiley. 1985. (3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚)流行病學(xué)方法長足發(fā)展Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. (多變量分析)(2) 第二階段MacMahon B and Pugh TF. Epidemiology Principles and Methods. Bost

18、on: Little, Brown and Company. 1970.Lilienfeld AM and Lilienfeld DE. Foundations of Epidemiology (2nd ed.). New York: Oxford University Press. 1980代表性的流行病學(xué)教科書/專著Last JM. A dictionary of epidemiology. Oxford University Press. 1983.Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown and Company. 19

19、86(2) 第二階段Kenneth Rothman: The Philosopher in Epidemiology現(xiàn)代流行病學(xué)中的哲學(xué)家 Kenneth Rothman Kenneth RothmanROTHMAN AND MODERN EPIDEMIOLOGYStudy of distributions study of causes of disease完成了從分布研究到尋求病因的過渡In humans and observational: case-control & cohort studies在人群中的觀察性研究: 病例對照研究 與 隊列研究Confounding: Achilie

20、s hill of epidemiology混雜: 觀察性流行病學(xué)的致命缺陷Restriction and matching 限制和配對Standardization 標(biāo)化Stratified analysis 分層分析Adjustment by regression 回歸分析ROTHMAN與現(xiàn)代流行病學(xué)(3) 第三階段流行病學(xué)與其他學(xué)科交叉融合，應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴大。宏觀-生態(tài)流行病學(xué)、微觀-分子流行病學(xué)What is epidemiology? 第二節(jié) 流行病學(xué)的定義流行病學(xué)定義的演變 英國Stallybrass(1931)：流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科。 前蘇聯(lián)流

21、行病學(xué)總論教程(1936)：流行病學(xué)是關(guān)于流行的科學(xué)，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭的措施。20世紀(jì)上半葉MacMahon(1970)：流行病學(xué)是研究人類疾病的分布及疾病頻率決定因子的科學(xué)。Lilienfeld(1980)：流行病學(xué)是研究人群群體中疾病之表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素。蘇德隆(1964)：流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門學(xué)科，它研究疾病的分布、生態(tài)學(xué)及防制對策。20世紀(jì)中后葉流行病學(xué)定義的演變Last(1983)流行病學(xué)辭典：流行病學(xué)研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進健康的問題。20世紀(jì)80年代流行病學(xué)定義的演

22、變流行病學(xué)定義 流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué) Epidemiology is the study of the distribution and determinants of disease frequency in human population.Epidemiology: Principles and Methods by Brian MacMahon 1996流行病學(xué)定義（英文）The study of the distribution and determinants of health-related state

23、s or events in specified populations, and the application of this study to control of health problemsA Dictionary of Epidemiologyby Last1983流行病學(xué)定義（英文）流行病學(xué)定義的詮釋 流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)研究對象（群體、宏觀） 流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)研究內(nèi)容（Health events）流行病學(xué)定義的詮釋 流行病

24、學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)研究任務(wù)流行病學(xué)定義的詮釋 研究內(nèi)容的三個層次 疾病 傳染病、寄生蟲病、地方病、非傳染性疾病等 傷害 意外、殘疾、智障、身心損害等 健康狀態(tài) 生理生化機能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)、長壽等流行病學(xué)定義的詮釋找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布規(guī)律、原因影響因素策略措施Who? Where? When?Why?How?流行病學(xué)定義的詮釋流行病學(xué)任務(wù)的三個階段描述流行病學(xué)方法分析性流行病學(xué)方法實驗流行病學(xué)方法找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布規(guī)律、原因影響因素策略措施Who? Where? When?Why?How?流行病學(xué)

25、定義的詮釋流行病學(xué)工作深度的三個范疇 流行病的任務(wù)和目標(biāo)(Tasks & Goal)揭示現(xiàn)象找出原因 提供措施描述分布病因研究策略與措施知其然知其所以然防患于未然Who? Where? When?Why?How? 流行病學(xué)是研究疾病和健康狀態(tài)在人群中的分布及其影響因素，以及制定和評價預(yù)防、控制和消滅疾病及促進健康的策略與措施的科學(xué)。流行病學(xué)的基本假設(shè)（原理）Basic Assumptions of EpidemiologyDisease does not occur at random in population.Disease has causal and preventive factor

26、s that can be identified through systematic investigation.第三節(jié) 流行病學(xué)的原理和應(yīng)用疾病預(yù)防和健康促進 疾病的監(jiān)測 疾病病因和危險因素研究 疾病的自然史 疾病防治的效果評價 流行病學(xué)的實際應(yīng)用 第四節(jié) 流行病學(xué)的研究方法 The Epidemiologic Approaches三種基本方法觀察法描述性研究橫斷面調(diào)查監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究分析性研究病例對照研究隊列研究實驗法臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預(yù)試驗理論法理論流行病學(xué)流行病學(xué)方法學(xué)研究觀察法 (Observational Study) 描述性研究 (Descriptive study)分析性研

27、究 (Analytical study)病例對照研究 (Case-control study) 隊列研究 (Cohort study)橫斷面調(diào)查 (Cross-sectional study)生態(tài)學(xué)研究 (Ecological study) 當(dāng)時霍亂病原體尚未發(fā)現(xiàn)，Snow利用標(biāo)點地圖法，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的死亡病例都發(fā)生于離寬街水井不遠的地方，且他們都飲用寬街供水站的水，Snow根據(jù)疾病分布進行分析，教區(qū)霍亂爆發(fā)與寬街供水站的水井有密切關(guān)系，而以后的研究進一步證實了這一假設(shè)。經(jīng)封閉水井，爆發(fā)即告終止。 實例：英國醫(yī)師John.Snow運用了流行病學(xué)調(diào)查，分析了霍亂的流行情況。Descriptive

28、 study（描述性研究） 應(yīng)查人數(shù)：9600人，實查人數(shù)：8734人，應(yīng)答率：90 糖尿病(DM)標(biāo)化患病率 糖耐量低減(IGT) 合計： 4.63(vs 3.21%) 5.07 既往糖尿病： 2.38 新診斷糖尿?。?2.25 男性： 3.67 4.49% 女性： 5.38 5.48% 城市： 5.01 6.02% 鄉(xiāng)村： 3.91 4.43% 江蘇省城鄉(xiāng)人群糖尿病的患病率及其相關(guān)危險因素的人群分布特征(1996-1997)a/(a+c)回顧性收集暴露情況 比較 人數(shù) 暴露 疾病acbd病例對照b/(b+d)Case-control Study（病例-對照研究）？a/(a+c)前瞻性隊列研究隨訪發(fā)病情況暴露 發(fā)病 人數(shù) 比較 acbd 暴露組非暴露組b/(b+d)Cohort Study（隊列研究）？無肺癌(d)不吸煙（d）肺癌(c)不吸煙（c）無肺癌(b)吸煙（b）肺癌(a)吸煙（a）肺癌 非肺癌病例對照研究(Case-control Study)（評價疾病并探求既往的暴露）比較a/(a+c) / b/(b+d)橫斷面研究Cross-sectional