腦梗塞病人的護(hù)理查房課件

1、腦梗塞病人的護(hù)理查房 康復(fù)科 鮑芳 2019年3月主要內(nèi)容一、案例分析及相關(guān)檢查二、疾病概述三、病因、分類、臨床表現(xiàn)四、護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)五、健康指導(dǎo)六、相關(guān)科普知識(shí)案例分析患者：2床 姓名：尹貞華 性別：男 年齡：74歲 住院號(hào)：0310424 入科日期：2019年2月20日T：36.5/腋 P：63次/min R：19次/min BP:140/62mmHg 既往史：高血壓；心臟病過敏史：魚蝦；海鮮類個(gè)別入科診斷： 腦梗死后遺癥/右側(cè)肢體功能障礙/高血壓3級(jí)/冠心病/雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化/中度貧血/低蛋白血癥案例分析現(xiàn)病史：患者于2019年2月20日因腦梗致右側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴認(rèn)知言語障礙23

2、天由急診收治入院行康復(fù)治療。遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀，擴(kuò)張血管，改善腦部血供等對(duì)癥治療?，F(xiàn)患者神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，精神欠佳，神清淡漠，二便失禁，遵醫(yī)囑低鹽低脂飲食，患者可經(jīng)口腔進(jìn)食少量糊狀飲食，未發(fā)生嗆咳。 入科查體： 患者神志模糊，精神欠佳，表情淡漠，營養(yǎng)較差，查體不太合作，伴認(rèn)知障礙，混合型失語，右側(cè)中樞性面舌癱。雙瞳等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射存在?；颊邿o發(fā)熱，無惡心嘔吐，納差，寐安，二便失禁，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形，頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律不齊，腹軟，肝脾肋下未及異常，右側(cè)上下肢略水腫?，F(xiàn)持續(xù)低流

3、量鼻導(dǎo)管給氧，定時(shí)翻身拍背。各項(xiàng)評(píng)分：ADL0分，Braden14分，Morse45分，管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分0分，NRS0分。 數(shù)值項(xiàng)目正常值紅細(xì)胞3.22.8（4.0-5.5）1012/L白蛋白33.8728.49（35-55）g/LD-二聚體8.123.2（0-0.5）Mg/L血液檢查臨床治療：改善腦部供血活血化瘀營養(yǎng)神經(jīng)加強(qiáng)營養(yǎng)康復(fù)訓(xùn)練（現(xiàn)僅限床邊）臨床治療：靜脈用藥：0.9%NS100ml 頭孢西丁2.0g ivgtt Q12H（Dc） 0.9%NS250ml 羅氏芬2.0g ivgtt QD （Dc） 5%GS500ml Vc3.0gVitB60.2g 10%KCL 10ml ivg

4、tt QD （Dc）臨床治療：靜脈用藥： 18AA 250ml ivgtt QD臨床治療：口服給藥： 呋塞米10mg QD 螺內(nèi)酯片20mg BID 美托洛爾緩釋片23.75mg （心率小于55次/分停發(fā)） QN 腦梗塞的定義腦梗塞又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke），是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗塞的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗塞占全部腦卒中的80%。與其關(guān)系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動(dòng)脈炎、休克、血壓下降過快過大等。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不

5、省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗塞的病因 臨床上常見的有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是由于動(dòng)脈狹窄，管腔內(nèi)逐漸形成血栓而最終阻塞動(dòng)脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子的異常物質(zhì)阻塞動(dòng)脈引起，例如某些心臟病心腔內(nèi)血栓脫落的栓子。 腦梗塞的臨床表現(xiàn)主觀癥狀頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺性失語甚至昏迷。腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。腦梗塞部位臨床分類 腔隙性梗死腦梗塞的梗死面積小于1.5毫米，表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)

6、、肢體無力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。中等面積梗死以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。大面積梗死患者起病急驟，表現(xiàn)危重，可以有偏盲偏癱、偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。護(hù)理診斷及措施P1 ：意識(shí)障礙 與腦梗塞有關(guān)I1 （1）定時(shí)巡視，定時(shí)監(jiān)測生命體征，密觀BP、T及呼吸。 （2）給予患者低流量持續(xù)吸氧，改善呼吸道通氣功能。 （3）用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗心律失常和糾正電解質(zhì)紊亂的藥物，輸液速度宜慢。O1

7、患者現(xiàn)意識(shí)仍模糊。P2 ：肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙 與右側(cè)肢體偏癱、肢體活動(dòng)受限和體質(zhì)虛弱有關(guān)。I2 ：(1) 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確用藥。 (2)進(jìn)行生活、安全及康復(fù)護(hù)理。 （3）肢體按摩，對(duì)患者的四肢分別進(jìn)行按摩，時(shí)間通?？刂圃?040min/次，在按摩時(shí)，上肢從手指開始到肩關(guān)節(jié)，下肢從腳趾開始到大腿和髖關(guān)節(jié)。護(hù)理診斷及措施 （4）肢體運(yùn)動(dòng)，定時(shí)讓患者進(jìn)行患肢的被動(dòng)訓(xùn)練和活動(dòng)，幫助患者進(jìn)行手指的收縮、伸展和并攏以及上肢的屈伸等訓(xùn)練；如病情允許每天讓患者進(jìn)行一定的坐姿訓(xùn)練。O2：患者目前左側(cè)上肢肌力4級(jí)，左側(cè)下肢3級(jí)。右側(cè)上下肢均為0級(jí)。相關(guān)科普肌力的分級(jí)概念： 肌力是指肌肉收縮的力量，是測定患者在主動(dòng)

8、運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉或肌群收縮的力量。（動(dòng)態(tài)）級(jí)別名稱標(biāo) 準(zhǔn)相當(dāng)正常肌力的%0零無可測知的肌肉收縮01微縮有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)102差在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)253可能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力504良好能抗重力、抗一定的阻力運(yùn)動(dòng)755正常能抗重力、抗充分阻力運(yùn)動(dòng)100相關(guān)科普肌張力的分級(jí)概念： 肌張力是指在放松狀態(tài)下被動(dòng)活動(dòng)肢體或按壓肌肉時(shí)所感覺到的阻力。（靜態(tài)）等 級(jí)標(biāo) 準(zhǔn)0正常肌張力肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體ROM之末有輕度阻力肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體ROM之后50%有輕度阻力肌張力中度增加肌張力明顯增加，通過ROM的大部分時(shí)，阻力明顯地增加，但仍然較容易活

9、動(dòng)肌張力重度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體比較困難患側(cè)肢體不能被動(dòng)活動(dòng)，肢體僵硬于屈曲或伸展位P3：生活自理能力喪失 與腦栓塞所致偏癱和共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。I3（1）提供安全方便的住院環(huán)境；保持舒適體位，協(xié)助其翻身，防止局部受壓。 （2）制定作息時(shí)間表，以保證合理的活動(dòng)與休息。被動(dòng)活動(dòng)或康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免受涼或活動(dòng)過度。 （3）遵醫(yī)囑給予口腔護(hù)理，預(yù)防感染。 O3：患者基本生活能夠得到保障。護(hù)理診斷及措施P4：語言溝通障礙 與腦梗壓迫中樞神經(jīng)有關(guān)。I4（1）鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪護(hù)，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。（2）與患者溝通時(shí)，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。O4：患者目前不可按指令做出相

10、應(yīng)的動(dòng)作。護(hù)理診斷及措施P5：營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量 與低蛋白血癥有關(guān)。I5（1）監(jiān)測并記錄患者進(jìn)食量。制定適宜的飲食計(jì)劃。 （2）遵醫(yī)囑給予低鹽低脂高蛋白飲食，并定時(shí)監(jiān)控BP，預(yù)防高血壓。 (3)多食紅豆粥之類的半流質(zhì)飲食，改善患者貧血體質(zhì)。 （4）喂食注意放慢速度，注意飲食搭配。 （5）避免患者進(jìn)食魚蝦海鮮類飲食，防止發(fā)生過敏。O5：患者目前蛋白值、紅細(xì)胞較入院時(shí)有所降低?；颊咦≡浩陂g未過敏。護(hù)理診斷及措施P6：疼痛 與右側(cè)肢體偏癱、痙攣和肢體活動(dòng)受限有關(guān)。I6（1）翻身拍背時(shí)注意患者患側(cè)肢體所能達(dá)到的ROM。 (2)定時(shí)進(jìn)行每個(gè)關(guān)節(jié)的各方位的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可維持ROM，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣

11、縮畸形。 (3) 遵醫(yī)囑給予藥物治療和床邊康復(fù)等治療。O6：護(hù)士翻身能夠避免患者右側(cè)肢體疼痛。護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施P7 潛在并發(fā)癥 有嗆咳窒息的危險(xiǎn) 與體位、吞咽功能不完善有關(guān)I7（1）喂半流質(zhì)飲食時(shí)，床頭抬高30-45度，加快胃排空，減少食物反流，結(jié)束后保持臥位30分鐘。 （2）控制喂食速度，喂食的溫度、喂食的總量等。07 患者住院期間沒有發(fā)生嗆咳窒息。P8 潛在并發(fā)癥 皮膚受損的危險(xiǎn) 與偏癱和長期臥床有關(guān)I8（1）使用氣墊床，協(xié)助患者及家屬定時(shí)翻身拍背，更換體位，按摩骨突處。 （2）保持床單清潔平整，預(yù)防壓瘡形成。 （3）做到勤翻身、勤觀察、勤按摩、勤換洗。 (4)骨突處予以泡沫敷

12、貼預(yù)防壓瘡的發(fā)生。08 患者沒有發(fā)生壓瘡。護(hù)理診斷及措施P9 潛在并發(fā)癥 便秘 與長期臥床、肢體活動(dòng)受限有關(guān)l9（1）指導(dǎo)家屬給患者提供營養(yǎng)豐富的高纖維素飲食，多食蔬菜和低糖的水果。 （2）適當(dāng)增加床上活動(dòng)量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 （3）給患者進(jìn)行順時(shí)針的腹部按摩，以促進(jìn)排便。 （4）必要時(shí)使用緩瀉劑，以防便秘。O9 患者未發(fā)生便秘。護(hù)理診斷及措施P10：有失用綜合征的危險(xiǎn) 與腦栓塞所致失語、運(yùn)動(dòng)障礙或長期臥床有關(guān)。I10:1.早期康復(fù)干預(yù)：告知家屬一般生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展的48h后，患者才可介入康復(fù)治療。 多數(shù)腦栓塞康復(fù)可在病后1014天開始，只要不妨礙治療，康復(fù)訓(xùn)練開展得越早，功能康復(fù)

13、的可能性就越大，預(yù)后也就越好。護(hù)理診斷及措施2.重視患側(cè)刺激 物品的布置應(yīng)盡可能的使患側(cè)自然地接受更多的刺激，如床頭柜、電視機(jī)應(yīng)置于患側(cè)；所有護(hù)理工作如幫助病人洗漱、進(jìn)食都應(yīng)在患側(cè)進(jìn)行；家屬與病人交談時(shí)也應(yīng)握住患側(cè)手，引導(dǎo)偏癱病人頭轉(zhuǎn)向患側(cè)；避免手的損傷，盡量不在患肢測脈搏血壓和靜脈輸液；慎用熱水袋等。 3.保持良好的肢體位置：（1）病人臥床時(shí)床頭不宜過高，體位擺放舒適。如患手應(yīng)張開，手中不應(yīng)放任何東西，不在足部放置堅(jiān)硬的物品。（2）配備不同大小和形狀的軟枕數(shù)個(gè)以支持不同的體位。（3) 避免被褥過重或太緊等。4.體位變換（翻身）：（1）患側(cè)臥位：是所有體位中最重要的體位。肩關(guān)節(jié)向前伸展并外旋，

14、肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高處，患腿伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲等。（2）仰臥位：為過渡性體位，因?yàn)槭茴i牽張性反射和迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)增強(qiáng)，應(yīng)盡可能少用。（3）健側(cè)臥位：患肩前屈，手平放于枕頭上，伸肘，下肢患側(cè)膝、髖屈曲，髖稍內(nèi)旋。P11 知識(shí)缺乏 與陪護(hù)人員接受能力低下有關(guān)l11（1）做好入院宣教和疾病相關(guān)指導(dǎo)。 （2）根據(jù)陪護(hù)的接受能力適當(dāng)選用宣教方式，如解釋、討論、圖片等。 （3）記錄信息情況，對(duì)信息效果給予肯定和鼓勵(lì)。O11 患者陪護(hù)對(duì)護(hù)理技術(shù)掌握知識(shí)有所增長。護(hù)理診斷及措施健康指導(dǎo) 1.疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo) 應(yīng)指導(dǎo)家屬了解本病的基本病因、主要危險(xiǎn)因素和危害，掌握本病的康復(fù)治療知識(shí)與自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利疾病康復(fù)的因素，落實(shí)康復(fù)計(jì)劃。2.偏癱和語言康復(fù)都需要較長的時(shí)間，致殘率較高，而且容易復(fù)發(fā)。應(yīng)循序漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉。康復(fù)過程中應(yīng)經(jīng)常和康復(fù)治療師聯(lián)系以便及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。家屬應(yīng)關(guān)心病人，給予精神支持和生活的照顧，堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)自我照顧的能力。3.合理飲食 指導(dǎo)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、低熱量低糖的清淡飲食少食多餐，多吃新鮮的蔬菜、水果、谷類和豆類，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。4.避免誘因：建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免過度勞累；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力排便。