哮喘適宜的技術(shù)

1、關(guān)于哮喘適宜技術(shù)第1頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四命名中醫(yī)學(xué)的小兒哮喘基本對(duì)應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的小兒支氣管哮喘第2頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四概 念多種炎癥細(xì)胞 特別是肥大細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 氣道慢性炎性反應(yīng) 氣道高反應(yīng)氣道縮窄第3頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和(或)咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作、加劇，常常出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 第4頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四發(fā)病情況：1.發(fā)病率：哮喘發(fā)病率世

2、界各國報(bào)道不完全一致，約為1-3，但各國調(diào)查結(jié)果均證實(shí)兒童哮喘患病率有上升趨勢(shì)。我國哮喘的患病率約為1，兒童可達(dá)3，哮喘已成為嚴(yán)重威脅人們健康的一種主要慢性疾病。2.年齡：哮喘可發(fā)生于任何年齡。大多數(shù)在4-5歲以前起病，兒童比成人多。3.季節(jié)：發(fā)病以秋冬氣候改變時(shí)為多見，寒冷地區(qū)多于溫暖地區(qū)。第5頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四特 征 反復(fù)發(fā)作 呼氣性呼吸困難 伴有哮鳴音 第6頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘病因病機(jī) 第7頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘的病因以肺虛、脾虛、腎虛為本，以風(fēng)、寒、熱、濕、痰、瘀為標(biāo)，外

3、因主要責(zé)之于感受外邪，還與環(huán)境、飲食、勞倦、氣候、運(yùn)動(dòng)、情緒變化等有密切關(guān)系。哮喘患者素有宿痰內(nèi)伏，為本虛標(biāo)實(shí)之證，發(fā)作期以實(shí)證或虛實(shí)夾雜表現(xiàn)為主，緩解期以虛證表現(xiàn)居多。但痰的產(chǎn)生責(zé)之于肺不能布散津液，脾不能運(yùn)輸水精，腎不能蒸化水液以致津液凝聚而成，伏藏于肺，成為發(fā)病的“宿根”。肺主氣而司呼吸，若肺氣虛，則腠理不固，外邪可由口鼻而入，六淫客于肌表而誘發(fā)肺氣上逆，呼吸不利，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊，壅塞氣道，肺氣宣降失常，導(dǎo)致痰鳴氣促。若素體陽虛，復(fù)受風(fēng)寒外束，則發(fā)為冷哮；若外邪襲表，痰從熱化，則發(fā)為熱哮。第8頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四中 醫(yī) 先天稟賦不足 后天

4、失養(yǎng)反復(fù)外感 肺脾腎三臟之氣不足 宿痰內(nèi)伏 素體陽虛，復(fù)受風(fēng)寒外束 外邪襲表，痰從熱化 冷哮 熱哮 第9頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四西 醫(yī) 一、病因 多數(shù)是在遺傳的基礎(chǔ)上受到體內(nèi)、外某些因素而激發(fā)。 二、發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)氣道炎癥改變氣道高反應(yīng)性第10頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四I型變態(tài)反應(yīng) ： 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為外源性哮喘 表現(xiàn)為速發(fā)型哮喘反應(yīng)(IAR)，型變態(tài)反應(yīng)： 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)源性哮喘屬 表現(xiàn)為遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(LAR) 第11頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四I型變態(tài)反應(yīng)： 其發(fā)生機(jī)理是外源性或內(nèi)源性抗原（變應(yīng)原）刺

5、激機(jī)體的淋巴結(jié)、肝、脾等器官的單核吞噬系統(tǒng)，引起漿細(xì)胞反應(yīng)，產(chǎn)生特異性反應(yīng)素(regain)，即IgE。IgE分子以其Fc端附著于肥大細(xì)胞或嗜堿粒細(xì)胞的IgE受體上，此時(shí)機(jī)體即處于致敏狀態(tài)。被致敏的肥大細(xì)胞再次與特異性致敏變應(yīng)原接觸時(shí)，后者即通過橋聯(lián)反應(yīng)，結(jié)合于肥大細(xì)胞上的IgE。結(jié)合的第一個(gè)效應(yīng)就是肥大細(xì)胞膜對(duì)鈣離子的通透性增高。鈣離子由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，激活酶系統(tǒng)，引起脫顆粒反應(yīng)。致敏和觸發(fā)是 I型變態(tài)反應(yīng)必不可少的兩個(gè)階段。 與I型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的介質(zhì)有組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)、過敏性嗜酸粒細(xì)胞趨化因子等。他們作用于靶組織，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、水腫、滲出、平滑肌痙攣、嗜酸粒細(xì)胞增多、和浸潤、外分泌活

6、動(dòng)亢進(jìn)等一系列臨床表現(xiàn)。 第12頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四型變態(tài)反應(yīng)：免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)。參加反應(yīng)的抗體多數(shù)是IgG（免疫球蛋白G），有補(bǔ)體參加，因此常可引起嚴(yán)重的組織損傷。目前認(rèn)為，型變態(tài)反應(yīng)是在一定條件下，可溶性抗原與特異性抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，較長(zhǎng)時(shí)間地循環(huán)于血流中，當(dāng)血管壁通透性增加時(shí)，易嵌留在血管壁的基底膜，通過激活補(bǔ)體，吸引中性粒細(xì)胞到局部，在發(fā)生免疫作用的同時(shí)導(dǎo)致組織損傷，最終形成以中性粒細(xì)胞浸潤為主的伴有出血、水腫、組織壞死性炎癥。由于免疫復(fù)合物的數(shù)量和沉積部位不同，可在不同臟器、組織造成輕重不一的病變，呈現(xiàn)一定的臨床癥狀。如常見的腎小球腎炎、

7、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡性腎炎等。 第13頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四由于I型變態(tài)反應(yīng)能合成并釋放多種活性介質(zhì)，使支氣管平滑肌收縮，粘液分泌增加，血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤，而且炎癥細(xì)胞在介質(zhì)作用下又可釋放多種介質(zhì)，使氣道炎癥加重，這過程主要由于IgE的參與，是IgE的產(chǎn)生使機(jī)體成為致敏狀態(tài)。 第14頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四國際統(tǒng)一分類方法 -1984年全國哮喘病學(xué)術(shù)會(huì)議外源性哮喘 內(nèi)源性哮喘 混合性哮喘 第15頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四內(nèi)源性哮喘：大多數(shù)指非過敏原因引起的哮喘，病人中過敏體質(zhì)和家庭過敏

8、史較少，由感染（病毒、細(xì)菌）引起哮喘發(fā)作最常見。此外接觸寒冷空氣、大氣污染、職業(yè)性粉塵、煙霧也引起哮喘發(fā)作。內(nèi)源性哮喘包括感染性哮喘、月經(jīng)性哮喘。多數(shù)于30歲以后發(fā)病，較少有其他過敏癥的表現(xiàn)，不伴過敏性鼻炎，但伴鼻竇或副鼻竇炎。發(fā)病的季節(jié)性特點(diǎn)以冬季及氣候多變時(shí)多見，但無明顯季節(jié)性。由感染引起的哮喘常先有咳嗽、咳痰（稠而濃）等上、下呼吸道感染的癥狀，繼而喘息癥狀逐漸出現(xiàn)和加重，持續(xù)時(shí)間也較久。實(shí)驗(yàn)室檢查血嗜酸粒細(xì)胞正?；騼H略增高，血清IgE值正常，氣道反應(yīng)性增高較固定。部分原有慢性支氣管炎、肺氣腫的病人，由于基礎(chǔ)肺功能較差，哮喘的嚴(yán)重發(fā)作，可能導(dǎo)致危及生命的呼吸衰竭。第16頁，共85頁，202

9、2年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查血常規(guī)檢查痰涂片檢查 血清免疫球蛋白 X線檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龇喂δ軝z查 第17頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四肺功能檢查簡(jiǎn)易床邊肺功能檢查有助判斷病情嚴(yán)重程度：哮喘發(fā)作程度較輕者，1秒鐘用力呼氣容積(FEVl)80預(yù)計(jì)值，最大呼氣流速(PEFR)80預(yù)計(jì)值，PEFR變異率20；哮喘較重者FEVl30；哮喘嚴(yán)重者FEVl60預(yù)計(jì)值，PEFR60預(yù)計(jì)值，PEFR變異率30。肺功能檢查可作為療效的判斷和預(yù)后的參考。第18頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四PEF變異率(%)= 日內(nèi)最高PEF值-日內(nèi)最低

10、PEF值 1/2(日內(nèi)最高PEF值+日內(nèi)最低PEF值)100%第19頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四診 斷 要 點(diǎn)哮喘發(fā)作病史；典型的癥狀和體征；支氣管解痙劑有效 第20頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期診時(shí)間：周二上午 周四上午、下午 周日上午電子信箱：ahhfyuhuiping第21頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四1.嬰幼兒哮喘(1)年齡1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運(yùn)動(dòng)后加重，臨床無感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無效；(2)氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)； (3)有個(gè)人過敏史或

11、家族過敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽性可作輔助診斷；(4)氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助診斷；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。 第24頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 2受體激動(dòng)劑的氣霧劑或溶液霧化吸入；0.1腎上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超過0.3ml。（在作以上任何一項(xiàng)試驗(yàn)后15分鐘，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)上升率15。） 第25頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四鑒 別 診 斷 喘息性支氣管炎 毛細(xì)支氣管炎 支氣管異物 第26頁，共85頁，2022年，5月20日

12、，4點(diǎn)39分，星期四哮喘持續(xù)狀態(tài) 積極治療24小時(shí)以上未見緩解 極度呼吸困難，氣促，心率增速，大汗淋漓，面色蒼白，四肢冰冷 嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，煩躁不安，唇周或指趾發(fā)紺 第27頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四療效判斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床控制：哮喘癥狀完全緩解，即使偶有輕度發(fā)作不需用藥即可緩解。FEV1(或PEF)增加量35，或治療后FEV1(PEF)80預(yù)計(jì)值。PEF晝夜波動(dòng)率20%。 顯效：哮喘發(fā)作較治療前明顯減輕，F(xiàn)EV1(或PEF)增加量范圍 2535，或治療后FEV1（PEF）達(dá)到預(yù)計(jì)值的6079，PEF晝夜波動(dòng)率20，仍需用糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑。 好轉(zhuǎn)：哮喘癥

13、狀有所減輕，F(xiàn)EV1(PEF)增加量1524，仍需用糖皮質(zhì)激素和（或）支氣管擴(kuò)張劑。 無效：臨床癥狀和EFV1(或PEF)測(cè)定值無改善或反而加重。 第28頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)的判斷指標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組(2003年修訂)兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)級(jí)別 日間癥狀 夜間癥狀 PEF或FEV1占預(yù)計(jì)(%) PEF變異率(%)一級(jí)(輕度間歇) 1次/周,發(fā)作間歇無癥狀 2次/月 80 2次/月 80 20-30 發(fā)作時(shí)可能影響活動(dòng)三級(jí)(中度持續(xù)) 每日有癥狀,影響活動(dòng) 1次/周 60-80 30 四級(jí)(重度持續(xù)) 持續(xù)有癥狀,體力活

14、動(dòng)受限 頻繁 60 30第29頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組(2003年修訂)兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)一、哮喘長(zhǎng)期控制的標(biāo)準(zhǔn)(1)最少或沒有癥狀,包括夜間癥狀;(2)最少的哮喘發(fā)作;(3)肺功能正?；蚪咏?(4)體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不受限;(5)最低限度地使用緩解藥物;(6)不因哮喘而急診或住院;(7)極少甚至沒有藥物不良反應(yīng)。二、哮喘治療的目標(biāo)(1)有效控制急性發(fā)作癥狀,并維持最輕的癥狀,甚至無無癥狀;(2)防止癥狀加重或反復(fù);(3)盡可能將肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ?(4)防止發(fā)生不可逆的氣流受限;(5)保持正?；顒?dòng)(包括運(yùn)動(dòng))

15、能力;(6)避免藥物的不良反應(yīng);(7)防止因哮喘死亡。第30頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四辨 證 治 療發(fā)作期：以標(biāo)實(shí)為主，當(dāng)攻邪以治其標(biāo)，關(guān)鍵為分辨寒熱緩解期：以本虛為主，表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟功能不足，治宜調(diào)理其功能，以補(bǔ)肺固表，健脾益腎為法 第31頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四(一)發(fā)作期的治療寒性哮喘熱性哮喘寒熱夾雜 第32頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四寒性哮喘 主證：先有咽不適，流清涕、打噴嚏、惡風(fēng)等寒邪束表之候，繼之哮喘發(fā)作，癥見哮鳴氣喘，痰步色白多沫。舌淡、苔薄白或厚濁，脈浮緊有力。治法：溫肺散寒，化痰定

16、喘。第33頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四方藥：射干麻黃湯合小青龍湯加減。麻黃3g，蘇子10g，杏仁5g，法半夏6g，細(xì)辛1g，生姜1片，紫菀5g，款冬花5g，柿蒂8g，射干5g，甘草3g，每日1劑，水煎服。方解：方中麻黃、細(xì)辛、生姜溫肺散寒定喘，射干、蘇子、杏仁佐麻黃、細(xì)辛平喘，法半夏、紫菀、款冬花止咳化痰；柿蒂降氣以助平喘；甘草調(diào)和諸藥。全方合用，收溫肺散寒、豁痰平喘之效。加減：若風(fēng)寒較盛，惡寒頭痛，全身骨節(jié)疼痛，加防風(fēng)5g，桂枝3g，威靈仙5g以解外束之風(fēng)寒；若痰多、氣逆不得息者，加橘紅5g，葶藶子8g，制南星6g，旋覆花10g(包煎)以祛痰定喘；汗多者麻黃改為炙

17、麻黃以減少發(fā)汗之力；痰多質(zhì)粘難咯者去細(xì)辛，加葶藶子8 g以瀉肺滌痰。第34頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四熱性哮喘 主證：起病可見頻咳，鼻流濁涕，咽紅等熱象。哮喘發(fā)作較急，哮鳴不已，張口抬肩，呼氣延長(zhǎng)，氣喘胸悶，痰粘色黃，身熱不寧，多汗口渴，納呆，寐不寧，大便干結(jié)，小便黃。神煩，面紅，口唇干紅，舌紅，苔薄黃或黃濁，脈滑數(shù)有力。治法：清肺豁痰，止咳定喘。第35頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四方藥：麻杏石甘湯合瀉白散加味。麻黃3g，北杏仁6g，生石膏20g，甘草3g，葦莖10g，柿蒂8g，地骨皮10g，桑白皮8g，郁金12g，前胡6g，葶藶子10g，

18、海蛤殼15g，紫菀8g。每日1劑，水煎服。 方解：本方以葦莖、紫菀、麻黃清熱宣肺平喘為主藥；杏仁、柿蒂助宣肺降氣；生石膏、瀉白散助葦莖清肺熱；前胡、葶藶子、海蛤殼助瀉肺滌痰，郁金助活血解郁。諸藥合用共奏清熱宣肺，滌痰平喘之功。加減：高熱煩渴，痰多，色黃稠難咯出加羚羊骨10g(先煎)，黃芩8g，魚腥草10g以清肺熱，解表里之熱邪；大便不通，腹脹滿，舌苔黃厚而于者，加大黃6-8g，瓜蔞仁10g，枳殼5g以清里熱、通腑氣；喘而不安者加地龍6g，鉤藤6g助解痙、鎮(zhèn)靜。第36頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四寒熱夾雜 主證；本型臨床多見。癥見咳喘吼鳴，畏寒，低熱，鼻塞流清涕，時(shí)打噴

19、嚏，吐痰粘稠色黃，口渴引飲，大便干結(jié)，咳喘早、晚多而白天較少，咽紅不痛而癢，舌質(zhì)淡紅或邊紅，苔薄白或薄黃，脈滑數(shù)。治法：表里雙解，滌痰定喘。第37頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四方藥：大青龍湯加減。麻黃3g，北杏仁6g，白前6g，橘紅5g，葦莖10g，側(cè)柏葉12g，枳實(shí)6g，蘇子10g，地龍6g，海蛤殼15g，紫苑6g代赭石10g。每日l劑，水煎服。方解：方中麻黃、葦莖寒溫并用，共為主藥，起宣肺定喘清熱之功；橘紅、白前、紫菀、北杏仁以助麻黃之宣肺定喘之功；蘇子、代赭石、地龍以助降氣平喘；海蛤殼助化痰；側(cè)柏葉、枳實(shí)助理氣。諸藥合用，共奏表里雙解、滌痰定喘之功。加減：痰多便

20、結(jié)者加瓜萎仁10g，大黃6g助清熱瀉下；咽癢，鼻塞，惡寒者加細(xì)辛2g，白芷5g，蒼耳子5g，防風(fēng)6g以辛溫散寒；咳嗽頻者加枇杷葉8g，桔梗6g助宣肺止咳；痰粘難咯者加浙貝母12g，天竺黃10g助清熱化痰；發(fā)熱咽痛者加黃芩8g，射干6g助清熱利咽。 第38頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四緩解期的治療肺氣虛弱脾氣虛弱腎氣虛弱虛實(shí)夾雜 第39頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四肺氣虛弱 主證：面色蒼白，氣短懶言，倦怠乏力，容易出汗，反復(fù)感冒，胃納不香，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)無力。治法：補(bǔ)肺固表，佐以化痰。 第40頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39

21、分，星期四方藥：玉屏風(fēng)散加減。黃芪15g，白術(shù)10g，人參6g甘草3g，防風(fēng)5g，茯苓10g，法半夏6 g，海蛤殼15g，杏仁5g，丹參15g，款冬花6 g每日1劑，水煎服。方解：方中黃芪、人參益氣固表為主藥。白術(shù)、丹參助主藥益氣之功。海蛤殼、法半夏、杏仁、款冬花除頑固之痰咳。茯苓助健脾化濕。防風(fēng)、甘草調(diào)和諸藥。諸藥臺(tái)用共起益氣固表除痰之功。加減：自汗者加龍骨15g，牡蠣15g，浮小麥15g以斂汗。咽紅口干者去黃芪加五味子5g，麥門冬15g，石斛12g以養(yǎng)陰。肺氣虛甚者以高麗參5g燉服助益氣。第41頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四脾氣虛弱 主證：面色蒼黃無華，口粘有痰，

22、納呆便溏，倦怠乏力，自汗出，舌淡、苔少，脈緩無力。治法：健脾化痰。第42頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四方藥：六君子湯加減。陳皮3g，法半夏6g，黨參12g，炙甘草5g，枳實(shí)6g，杏仁5g，白術(shù)10g，海蛤殼15g，茯苓10g。每日1劑，水煎服。方解：方中四君子湯為主藥，起健脾之功。配二陳加強(qiáng)滲濕化痰之力。杏仁、海蛤殼助化痰。枳實(shí)助理氣。諸藥合用共奏健脾化痰之功。加減：痰多者加制膽星5g，猴棗散助化痰。腹脹便溏者加藿香10g，廣木香6g(后下)，炒薏仁12g，炒扁豆15g助理氣化濕。納呆者加山楂8g，芒果核20g助消滯開胃。第43頁，共85頁，2022年，5月20日，4

23、點(diǎn)39分，星期四腎氣虛弱 主證：形寒肢冷，動(dòng)則氣短，面色晄白，自汗，食少，腰膝酸軟，遺尿或夜尿增多，舌淡、苔薄白或舌紅、苔花剝，脈沉細(xì)。治法：固本補(bǔ)腎。第44頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四方藥：補(bǔ)腎納氣湯加減。菟絲子12g，補(bǔ)骨脂10g，蛤蚧5g大棗12g，海蛤殼15g，陳皮3g，茯苓12g，甘草3g，法半夏6g，五味子5g，干地黃10g。每日1劑，水煎服。方解：方中菟絲子、補(bǔ)骨脂、蛤蚧共為主藥。起補(bǔ)腎固本之功。海蛤殼除頑痰。云苓、陳皮、法半夏助滲濕。大棗、五味子、干地黃助補(bǔ)腎納氣。甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏補(bǔ)腎固本納氣之功效。加減：夜尿多者加益智仁8g，金櫻子8g以

24、補(bǔ)腎固澀。咽干少苔，手心灼熱者去菟絲子加黃精10g，女貞子12g，旱蓮草12g以滋陰補(bǔ)腎。腎陽虧虛者加肉桂1g(焗服)，熟附子6g以壯陽。 第45頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四虛實(shí)夾雜 主證：哮喘持續(xù)不已，但喘促不甚，病程較長(zhǎng)，面色無華，時(shí)伴低熱，咳嗽，喉間痰鳴，舌淡、苔薄白或舌紅、少苔，脈細(xì)弱。治法：扶正祛邪，標(biāo)本兼治。第46頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四方藥：射干麻黃湯合都?xì)馔杓訙p。熟地黃12g，大棗12g，山茱萸10g，地骨皮10g，郁金12g，山藥12g，海蛤殼15g，紫菀8g，法半夏6g，五味子5g，制膽星5g，射干6g，麻黃3g。

25、每日1劑，水煎服。方解：方中熟地黃、大棗、山茱黃、五味子、山藥健脾扶正，共為主藥；麻黃、紫菀解痙定喘，為臣藥；制膽星、法半夏、海蛤殼除余痰，地骨皮解余熱，郁金活血解郁，共為佐藥。諸藥合用共奏補(bǔ)虛扶正，標(biāo)本同治之功。 加減：少咳多汗者改麻黃為炙麻黃3g，加浮小麥15g，麻黃根6g以斂表止汗。腹脹納呆者加白術(shù)10g枳實(shí)6g助理氣通腑除脹。第47頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四其他治療 中成藥 拔火罐療法 針灸 穴位敷貼 第48頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四中成藥 玉屏風(fēng)沖劑 每次1/2-l包，每日3次。功能補(bǔ)肺固表，用治肺氣虛弱型。補(bǔ)中益氣丸 每次

26、3g，每日3次。功能健脾益氣，用治脾氣虛弱者。六味地黃丸 每次3g，每日3次。功能滋陰補(bǔ)腎，用治腎陰虧虛者。第49頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四拔火罐療法 可在肺俞穴處作拔火罐治療。功能祛風(fēng)通絡(luò)定喘，用于本病發(fā)作期。 第50頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四針 灸 發(fā)作期取定喘、天突、內(nèi)關(guān)、肺俞。咳嗽痰多者加膻中、豐??；緩解期取大椎、足三里、關(guān)元、腎俞。用平補(bǔ)瀉法，每天l-2次；輕刺加灸者，隔日1次?？蛇x用平喘、腎上腺、交感等耳穴，亦可達(dá)到益腎平喘的目的。第51頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四穴位敷貼 用白芥子、延胡索、細(xì)

27、辛、甘遂等為末，以適量姜汁調(diào)勻再加人麝香，在三伏天敷貼定喘、肺俞、腎俞等穴位可達(dá)到辛溫逐痰，祛散內(nèi)伏寒邪而使肺氣升降恢復(fù)正常，為冬病夏治一個(gè)較好的治療方法。 第52頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四西 醫(yī) 治 療 第53頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四治療原則堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則。發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘；緩解期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應(yīng)、避免觸發(fā)因素、自我保健。第54頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四治療目的盡可能控制消除哮喘癥狀(包括夜間癥狀)；使哮喘發(fā)作次數(shù)減少，甚至不發(fā)作；肺功能正常

28、或接近正常；能參加正常活動(dòng)，包括體育鍛煉；激動(dòng)劑用量最少，乃至不用；所用藥物副作用減至最少，乃至沒有；預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞。第55頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘的階梯治療方案 第一級(jí)(間歇發(fā)作)第二級(jí)(輕度發(fā)作) 第三級(jí)(中度發(fā)作) 第四級(jí)(嚴(yán)重發(fā)作) 第56頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘持續(xù)狀態(tài) 氧療維持水電解質(zhì)平衡平喘藥物使用保持呼吸道通暢 腎上腺皮質(zhì)激素的使用抗生素的治療第57頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四名醫(yī)、專家經(jīng)驗(yàn)方 第58頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四止哮湯治小兒

29、寒熱錯(cuò)雜型哮喘(王烈) 組成：蘇子15g，地龍15g，前胡15g，麻黃5g，川芎15g，射干10g，黃芩10g，苦參5g，白鮮皮10g，劉寄奴10g。主治：咳嗽氣促，喉間哮鳴明顯，甚則呼吸困難，喘憋，煩躁不得臥，雙肺布滿哮鳴音，咽紅，口干，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃。第59頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四溫?cái)z定喘湯治虛實(shí)夾雜型哮喘(劉弼臣) 組成：制附片20g(包煎)，茯苓10g，旋覆花10g(包煎)，法半夏10g，麻黃根10g，淫羊藿18g，杜仲18g，巴戟天18g，蘇子l0g，蘇梗10g，陳皮6g，杏仁10g，澤瀉10g，細(xì)辛2g，炙甘草3g，枳殼6g，薤白頭

30、10g。主治：哮喘體虛不能納氣，虛痰上涌，持續(xù)發(fā)作。第60頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四單 方 驗(yàn) 方 細(xì)辛1g，白介子5g，胡椒l.5g，白附子15g，研末，生姜汁調(diào)敷肺俞穴。每日1次，用治寒哮。白僵蠶5條，浸姜汁，曬干。瓦上焙脆，和入細(xì)茶適量，共研末，開水送服。適用于本病各型。干地龍l00g，干紫河車(動(dòng)物胎盤亦可) 60g，芝麻粉(炒)300g，糖140g，以上藥焙脆，共研細(xì)末，加人芝麻粉、糖，攪拌均勻容器密裝。冬月每日2次，每次10g1個(gè)月服完。以上為34歲小兒劑量，其他年齡酌情增減。適用于小兒哮喘緩解期。胎盤療法 鮮胎盤用清水漂洗干凈，放在新瓦上用文火焙干，

31、再研成細(xì)束過篩加蠟封保存。用量：每次2g，每日2次；2周為一療程，此法可大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)肺腎之不足。第61頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四醫(yī) 案 精 選第62頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四董建華醫(yī)案肺寒膈熱 陳，女，15歲。1976年7月12日初診：患者自3歲時(shí)即發(fā)哮喘，初起發(fā)作輕微。后來愈發(fā)愈頻，以春夏為劇。發(fā)則氣不接續(xù)，喘促痰鳴，不能平臥，不思飲食，常用氨茶堿、麻黃素等止咳平喘藥及青、鏈霉素等抗感染藥才能緩解。近日外受風(fēng)寒，哮喘叉發(fā)，診見張口抬肩，呼吸喘促，兩肺哮鳴音及散在干、濕性啰音，痰多而稠，顏面蒼白。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象細(xì)弦?！颈孀C】宿痰

32、內(nèi)伏，郁久成熱外寒相引，以致哮喘復(fù)作，系屬肺寒膈熱，本虛標(biāo)實(shí)。【治法】“急則治標(biāo)”，先以宣肺清熱，止咳平喘。第63頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四【方藥】定喘湯加減麻黃10g，白果3個(gè)（打），黃芩10g，蘇子10g，地龍15g，杏仁12g，款冬花10g川芎10g，全蝎5g(6劑)。8月13日二診：服藥后哮喘已緩解。1月來只發(fā)作l一2次，程度較前減輕。發(fā)作時(shí)，服上藥即平。唯動(dòng)則氣喘，汗多，不思食?！熬弰t治本”當(dāng)補(bǔ)腎納氣，益肺化痰平喘為法。 熟地黃20g，五味子5g，冬蟲夏草log，紫河車5g，甘草5g，沉香末1g(沖)，蘇子5g，川貝母3g，黨參5g，麥門冬3g，煅牡蠣1

33、2g(6劑)。1977年9月6日再診：自訴發(fā)作時(shí)用初診方，發(fā)作緩解后用復(fù)診方，交替服用近年(有時(shí)中斷或隔日l劑)，哮喘基本控制。現(xiàn)咳痰不多，動(dòng)則有輕度痰鳴氣促，一直沒有大發(fā)作。能從事一般話動(dòng)，囑用復(fù)診方加倍做丸藥服用，以鞏固之。 第64頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四劉弼臣醫(yī)案風(fēng)痰阻肺 曾某，男9歲。1989年lO月29日初診。主訴：素患哮喘6年，頻繁發(fā)作，痰多胸憋，哮鳴氣促，呼氣延長(zhǎng)，易罹感冒。中西醫(yī)調(diào)治未效而來診。診見咳逆倚息，痰涎上涌，哮鳴音清晰可聞，聲如拽鋸；頭重、面色黃白、納差，鼻腔糜爛時(shí)流濁涕，舌淡苔白，脈細(xì)弱。【辨證】風(fēng)痰蘊(yùn)肺，肅降失常?！局畏ā渴栾L(fēng)宣竅，

34、斂肺定喘。第65頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四【方藥】自擬蒼耳銀梅湯。蒼耳子10g，辛夷花10g，金銀花10g，烏梅10g，玄參10g，板藍(lán)根10g，牛蒡子10g，桔梗5g，五味于10g，蔥根3個(gè)，綠茶1撮，5劑。二診：藥后咳喘減輕，鼻腔通暢，哮鳴音消失，納食略甘，近因氣候驟變，感受外邪咳喘又作，痰涎甚多，汗出涔涔不止，氣急不得平臥，便干尿黃，苔薄黃，脈滑數(shù)。證屬肺熱痰盛，肅降失司。治宜清熱降氣化痰，斂肺止咳平喘。藥用：蘆根30g，桃仁10g，薏苡仁10g，冬瓜仁10g，蘇子10g，葶藶子5g，桔梗5g，鉤藤10g，五味子10g，烏梅10g，紫石英10g，秦皮10g，

35、7劑。三診：上藥盡劑后痰已殆盡，汗出減，胸悶漸舒，咳喘已平。遂擬參苓白術(shù)佐玉屏風(fēng)散使中氣漸復(fù)增強(qiáng)衛(wèi)外功能，標(biāo)本同治杜絕生痰之源，調(diào)理2月余，納食大增，形壯體豐，雖遇外感哮喘并未引發(fā)，隨訪完全平定。第66頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四按：哮喘病因緣于內(nèi)外因素，使肺脾腎三臟功能失調(diào)，究其病機(jī)轉(zhuǎn)歸，主要在于索有宿根，痰飲久伏，外邪引觸誘發(fā)。尤其小兒臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，若失治誤治，久則正虛邪戀，肺氣耗散，納氣無權(quán)波及脾腎，虛痰上泛反復(fù)為患。久喘肺氣耗散者投以烏梅紫菀湯加減。哮喘緩解后，則重視調(diào)理脾胃健運(yùn)中州，補(bǔ)元?dú)猓婢?，以杜痰源?郝劍平. 劉弼臣治療兒科疑難雜證3則.

36、中醫(yī)雜志，1997，38(7)：402)第67頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四難點(diǎn)與對(duì)策 第68頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四 難點(diǎn)之一：如何預(yù)防哮喘的發(fā)作提高患兒及其家長(zhǎng)對(duì)于哮喘的自我管理能力 積極治療緩解期 積極消除病源 第69頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四 難點(diǎn)之二：哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療 積極尋找原因，及時(shí)消除病因 。發(fā)揮中醫(yī)藥的綜合治療優(yōu)勢(shì)，如針灸、貼藥、中藥針劑等等，提高臨床療效。積極地采取中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘持續(xù)狀態(tài)。第70頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四根治小兒哮喘 發(fā)揮中西醫(yī)各自的作

37、用，在本病的不同階段、不同側(cè)面靈活進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)臺(tái)治療。西醫(yī)藥在控制哮喘病的急性發(fā)作是目前中醫(yī)藥所無法比擬的，但發(fā)作期有中醫(yī)藥的參與，療效更理想，而對(duì)緩解期的治療，中醫(yī)藥比西藥更有優(yōu)勢(shì)和潛力 第71頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)正確認(rèn)識(shí)哮喘病的性質(zhì)是治病的關(guān)鍵(過去重點(diǎn)在于支氣管平滑肌痙攣的解痙上，相對(duì)忽視了對(duì)其氣道高反應(yīng)性的控制，忽視了對(duì)氣道慢性炎癥的治療)實(shí)現(xiàn)對(duì)本病治療的模式從既往單一的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向社會(huì)心理醫(yī)學(xué)的治療模式。分發(fā)作期與緩解期兩個(gè)階段，合理進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘，第72頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四平喘治療用藥的核心 消除氣道炎癥降低氣道的高反應(yīng)性解除支氣管平滑肌痙攣清除痰濁水液等分泌物 第73頁，共85頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四常用中藥(1)辛溫解表藥：麻黃、細(xì)辛、紫蘇、荊芥、生姜、辛夷花、艾葉、藿香、白芷、藁本等藥可以通過解表祛邪、宣肺利氣而消除氣道炎癥，暢通氣道。(2)祛痰止咳藥；杏仁、百部、百合、白果、款冬花、