圍手術(shù)期病人輸血治療

1、關(guān)于圍手術(shù)期病人的輸血治療1第1頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四2 輸血治療曾經(jīng)是促進外科學(xué)發(fā)展的三大要素（麻醉、無菌術(shù)、輸血）之一；圍手術(shù)期出血，引起有效循環(huán)血量變化，輸血治療十分重要；據(jù)美國統(tǒng)計，圍手術(shù)期輸血占總輸血量的66%，廣州各大醫(yī)院手術(shù)室輸血占總用血量的55-65%。第2頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四3主要內(nèi)容手術(shù)前的輸血治療；手術(shù)中的輸血治療；手術(shù)中的大量輸血；手術(shù)后的輸血治療；圍手術(shù)期輸血治療的風(fēng)險；無血手術(shù)；小結(jié)。第3頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四4手術(shù)前的輸血治療術(shù)前疾病本身引起的貧血、血小板減少、凝血病

2、、低蛋白血癥、失血性休克等癥狀，盡可能在術(shù)前給與適當(dāng)糾正；外科醫(yī)師必須在術(shù)前正確估價患者術(shù)中失血的耐受性和失血量。第4頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四5 在2010.6.柏林ISBT會上，美國斯坦福大學(xué)教授L.T.Goodnough等報道：經(jīng)電鏡手術(shù)的病人35%在入院時檢查Hb200ml/h；出血導(dǎo)致血液動力學(xué)紊亂；或在3小時內(nèi)輸入懸浮紅細胞5u.第32頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四33 二、大量出血的處理原則 1、擴容： 大量出血的急救首先是補充血容量。在處理失血性休克病人時，補充血容量比紅細胞更重要。第33頁，共65頁，2022年，5月20日，

3、5點0分，星期四34 2、正確應(yīng)用成分輸血： （1）按照病人HCt ,Hb檢測指導(dǎo)輸血，早期維持HCt 30%,Hb100g/L左右； （2）要嚴格按照病情變化、患者心肺代償功能和血液供應(yīng)條件調(diào)整用血。第34頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四35 3、治療稀釋性凝血障礙 由于大量輸注晶、膠液體和紅細胞，患者易發(fā)生稀釋性凝血障礙。在處理過程，需要補充FFP ,血小板和冷沉淀等制劑。第35頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四36 第36頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四37 三、大量輸血的并發(fā)癥及處理 1、循環(huán)超負荷： （1）原因 心功能不

4、全或有心功能不全潛在因素者； 雖心功能正常，輸血速度過快，量過大； 低蛋白血癥，或輸入25%白蛋白過多。第37頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四38 （2）處理原則： 停止輸血輸液，減少靜脈回流； 強心利尿； 應(yīng)用血管擴張劑； 加強支持療法。第38頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四39 2、凝血功能障礙（凝血病 coagulopathy）： （1）原因 輸入不含凝血因子液體和RBC大于一個循環(huán)量時，凝血因子水平降到原水平的37%；輸入RBC20u可發(fā)生凝血??；第39頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四40 血小板數(shù)量、質(zhì)量下降；失血性休

5、克病人合并彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。消耗大量血小板和凝血因子。第40頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四41 （2）診斷： 大量輸血所致凝血病一直未有一致的診斷標準； 文獻報道，認為凝血酶原標準單位（INR）/部分凝血活酶時間（APTT）比率增加到1.51.8倍對照值，F(xiàn)IB1g/L伴有創(chuàng)面出血增加者可以診斷。第41頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四42 （3）治療原則： 一般認為擇期手術(shù)應(yīng)用FFP或PLt預(yù)防術(shù)中凝血病是無益的； 一旦診斷成立，首選FFP,短期內(nèi)快速足量輸入520ml/kg； 如單用FFP不足時，可用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀。第42頁，共

6、65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四43 PLt5010*9/L，應(yīng)補充血小板； 其他凝血制品如凝血酶原復(fù)合物（PCC）及重組因子（ra）。 輸注紅細胞，維持Hb70-80g/L。第43頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四44 3、枸櫞酸鹽中毒及低鈣血癥 (1)原因： 當(dāng)輸血速度150ml/min（成人）時，可使體內(nèi)枸櫞酸鹽積聚產(chǎn)生枸櫞酸鹽中毒及低血鈣。 （2）治療： 10%葡萄糖酸鈣0.5-1.0ml/100ml輸入血，從另一靜脈慢注。第44頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四45 4、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 (1)原因： 大量輸入庫存血液可

7、使血鉀升高；由于失血性休克，可致腎功能不全，引起代謝失調(diào)，產(chǎn)生酸中毒和電解質(zhì)紊亂。第45頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四46 （2）治療： 在大量輸血早期，如果出血停止，組織灌注改善，酸中毒可不需糾正； 如發(fā)生嚴重的代謝紊亂，則需要根據(jù)檢驗和臨床表現(xiàn)進行及時處理。第46頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四47 5、低體溫 （1）原因： 快速、大量輸入未經(jīng)加溫的冷藏血，可使受血者體溫降低3或更高； 代謝性酸中毒和低灌注。第47頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四48 （2）低體溫的臨床特點：降低枸櫞酸和乳酸代謝；降低2，3-DPG再生能力

8、；血小板功能障礙；藥物代謝障礙；增加血液粘稠度；凝血功能紊亂，酸中毒，低灌注，心律失常等。第48頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四49 （3）治療： 一次輸血1-3單位，量少、時間較長，不需要加溫； 凡是大量（5單位以上）、快速（大于50ml/min）時需要加溫輸注； 加溫時，可用專用加溫設(shè)備或水浴箱。第49頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四50關(guān)于Rh（D）陰性病人搶救輸血 美國AABB出版的輸血醫(yī)學(xué)操作指南： 如果Rh（D）陰性患者需要輸注大量紅細胞，而庫存Rh陰性、ABO配合的紅細胞不足時，患者應(yīng)該轉(zhuǎn)換接受Rh陽性紅細胞。第50頁，共65頁，202

9、2年，5月20日，5點0分，星期四51 Rh陰性患者緊急輸血時血型選擇：1、O型Rh陰性患者，首選O型Rh陰性紅細胞，其次選O型Rh陽性紅細胞；2、A型Rh陰性患者，依次選擇A型Rh陰性、O型Rh陰性、A型Rh陽性和O型Rh陽性紅細胞；第51頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四52 3、B型Rh陰性患者，依次選擇B型Rh陰性、O型Rh陰性、B型Rh陽性、O型Rh陽性紅細胞；4、AB型Rh陰性患者，依次選擇AB型Rh陰性、A型Rh陰性、B型Rh陰性、O型Rh陰性、AB型Rh陽性、A型Rh陽性、B型Rh陽性、O型Rh陽性紅細胞。第52頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分

10、，星期四53術(shù)后輸血治療一、一般擇期手術(shù)病人，術(shù)后不需進行輸血治療； 二、預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后出血； 在積極尋找出血原因的同時，按術(shù)中出血處理； 三、治療原發(fā)病。如原發(fā)病合并貧血時，可按術(shù)前處理。第53頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四54圍手術(shù)期輸血的風(fēng)險一、圍手術(shù)期輸血的風(fēng)險包含了常規(guī)輸血的風(fēng)險；輸血不良反應(yīng)；輸血傳播疾?。蝗藶檎`差；大量輸血并發(fā)癥等。第54頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四55 二、最新研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者在輸血后，輸血相關(guān)微嵌合體（TA-MC）可以長期存于患者體內(nèi)。 1、受血者輸血后而形成的血細胞微嵌合體可以在受血者體內(nèi)檢測到供體細胞

11、或DNA；第55頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四56 2、TA-MC可在受血者體內(nèi)持續(xù)存在數(shù)月、數(shù)年甚至終身；3、TA-MC與受血者自身免疫性疾病和移植物抗宿主?。═A-GVHD）相關(guān)。第56頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四57無血手術(shù)一、概念： 無血手術(shù)是指患者手術(shù)中不用輸注異體血，采用術(shù)前自身儲血、術(shù)中血液回收、控制性降壓、血液稀釋、術(shù)后自體血回輸?shù)却胧┩瓿墒中g(shù)治療。 無血手術(shù)也稱無血外科手術(shù)，是一種外科醫(yī)學(xué)的技術(shù)，其主要目的，在于令到手術(shù)時病人的出血量減至最低，以盡可能避免因為傷口過大，令病人失血過多而需要輸血。此技術(shù)更可完全避免因輸血而產(chǎn)生的

12、感染和并發(fā)癥之危險。 第57頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四58 二、起源： 上世紀末及本世紀初，美國耶和華見證會成員（屬基督教派）宣揚圣經(jīng)禁止輸血，這些成員手術(shù)時拒絕輸血，引起醫(yī)學(xué)界的重視；迅速開展無血手術(shù)。第58頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四59 三、手術(shù)技術(shù)改進：內(nèi)窺鏡手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；低溫器械；顯微外科手術(shù)；減少損傷和術(shù)中出血等。第59頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四60 四、現(xiàn)狀： 美國匹茲堡醫(yī)學(xué)中心是開展無血手術(shù)最早的醫(yī)療中心之一；該中心麻醉師喬納生奧特斯是無血手術(shù)發(fā)明者之一； 北京協(xié)和醫(yī)院通過改善患者術(shù)前及術(shù)后貧血

13、，避免不必要輸血；醫(yī)生通過提高手術(shù)技巧，減少術(shù)中出血；同時，醫(yī)院還開展自體血回輸術(shù)，除腫瘤或全身感染病人外，預(yù)計出血量400毫升以上的病人均被作為自體輸血的對象。 第60頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四61 浙江醫(yī)大二院心外開展“小切口體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)”后，僅29%病例輸血，術(shù)后提前一周出院；切口于右乳房下6-8cm.2010.9.廣州軍區(qū)總醫(yī)院成功開展首例無血食管癌根治術(shù)。手術(shù)切口僅12cm.術(shù)中失血量降至50ml左右。2011.1.北京市衛(wèi)生局向全市醫(yī)院開展無血手術(shù)推廣工作。第61頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四62 五、優(yōu)點：無血手術(shù)減少了

14、手術(shù)用血，規(guī)避了輸血風(fēng)險；縮短了患者住院時間；減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。據(jù)美國統(tǒng)計，無血手術(shù)比輸血手術(shù)每位病人節(jié)約2000美元的費用。據(jù)統(tǒng)計，約60-70%的血液用于手術(shù)病人，開展無血手術(shù)可以有效緩解血液供應(yīng)緊張。第62頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四63結(jié)束語圍手術(shù)期輸血應(yīng)作為每位外科醫(yī)生的必修課或基礎(chǔ)課；輸血治療應(yīng)權(quán)衡利弊，嚴格掌握適應(yīng)癥和輸血指征；輸血治療僅僅是一種輔助治療手段，根據(jù)病情適時調(diào)整治療方案。第63頁，共65頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四64主要參考文獻1.徐文浩：創(chuàng)傷患者大量輸血的研究進展 中國輸血雜志 20（6）：540 2007；2.Jeffrey.M：Transfusion Medicine 2ed p251-309 2005；3.Sally.V.R：Textbook of Blood Banking and Transfusion Medicine 2ed p370 2005；4.L.T.Goodnough et al：Management of preoperative in patients undergoing elec