我國成人失眠診斷及治療指引

1、時(shí)間：二O二一年七月二十九日中國成人失眠診斷與治療指南之阿布王創(chuàng)作時(shí)間：二O二一年七月二十九日失眠是臨床最為罕見的睡眠障礙類型 .長期失眠對正常生活和 工作會(huì)發(fā)生嚴(yán)重負(fù)面影響，甚至?xí)兄聬盒砸馔馐鹿实陌l(fā)生.2002 年全球10個(gè)國家失眠流行病學(xué)研究結(jié)果顯示 45.4 %的中國人在過 去1個(gè)月中曾歷過分歧水平失眠悼.一、治療方案推薦強(qiáng)度的劃分標(biāo)準(zhǔn)本指南對治療方案進(jìn)行推薦時(shí)主要參考已有的循證醫(yī)學(xué)資料，兼顧周內(nèi)現(xiàn)有條件下的臨床可把持性，對國內(nèi)經(jīng)常使用但未通過有效循證醫(yī)學(xué)模式驗(yàn)證的治療方法 ，參照其療效評估、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)、經(jīng) 濟(jì)負(fù)擔(dān)和實(shí)用性等多方面因素，經(jīng)專家討論告竣共識(shí)進(jìn)行推薦.推薦的強(qiáng)度分為4級（I級

2、最強(qiáng)，1V級最弱）：I級推薦：基于循證醫(yī)學(xué)1級證據(jù)或獲得年夜大都認(rèn)可的 2級證據(jù)，若無禁忌可直接用于臨床 實(shí)踐；II級推薦：基于循證醫(yī)學(xué) 2級證據(jù)或高度一致的專家共識(shí)，適應(yīng)證充沛時(shí)可應(yīng)用；III級推薦：基于循證醫(yī)學(xué)3級證據(jù)或?qū)＜?共識(shí)，可在與患者討論后采納；IV級推薦：可選擇性方案，需告知 患者可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不用于無適應(yīng)證的患者.二、失眠的界說與分類失眠通常指患者對睡眠時(shí)間和 （或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn).失眠暗示為入睡困難（入睡時(shí)間超越30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)A 2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日和總睡眠

3、時(shí)間減少（通常少于6 h）,同時(shí)陪伴日間功能障礙.失眠根 據(jù)病程分為：急性失眠（病程1個(gè)月）；亞急性失眠（病程A1個(gè) 月,6個(gè)月）和慢性失眠（病程6個(gè)月）,失眠按病因劃分為原發(fā)性和 繼發(fā)性兩類.原發(fā)性失眠通常缺少明確病因，或在排除可能引起失 眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠、特發(fā)性失 眠和主觀性失眠3種類型.原發(fā)性失眠的診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷.當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍 遺留失眠癥狀時(shí)即可考慮為原發(fā)性失眠.繼發(fā)性失眠包括由于軀體 疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)的失眠.失眠常與其他疾病同時(shí)發(fā)生，有時(shí)很

4、難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系，故近年來提出共病性失眠（comorbid insomnia） 的概念，用以描述那些同時(shí)陪伴其他疾病的 失眠.三、失眠的臨床評估和診斷（一）臨床評估.病史收集：臨床醫(yī)師需仔細(xì)詢問病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物質(zhì)依賴情況，進(jìn)行體格檢查和精神心 理狀態(tài)評估.睡眠狀況資料獲取的具體內(nèi)容包括失眠暗示形式、作 息規(guī)律、與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對日間功能的影響等 .可以通 過自評量表工具、家庭睡眠記錄、癥狀篩查表、精神篩查測試以 及家庭成員陳說等多種手段收集病史資料.推薦的病史收集過程（1-7為需要評估項(xiàng)目，8為建議評估項(xiàng)目）時(shí)間：二O二一年七月二十九日

5、時(shí)間：二O二一年七月二十九日如下：（1）通過系統(tǒng)回顧明確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼 吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，還要排查是否存在其他各 種類型的軀體疾病.如皮膚瘙癢和慢性疼痛等；（2）通過問診明確 患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙；（3）回顧藥物或物質(zhì)應(yīng)用史，特別是抗抑郁藥、中樞興奮性藥 物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類藥、類固醇以及酒精等精神活性物 質(zhì)濫用史；（4）回顧過去24周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期 （上床開始睡覺到入睡的時(shí)間）,睡眠中覺醒次數(shù)、繼續(xù)時(shí)間和總睡 眠時(shí)間.需要注意在詢問上述參數(shù)時(shí)應(yīng)取用平均估計(jì)值，不宜將單夜的睡眠狀況和體驗(yàn)作為診斷依據(jù)

6、；（5）進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估，可借助于匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) （P讓tsburghSleep Quality Index,PSQI） 問卷等量表具；（6）通過問診或借助于量表工具對日間功能進(jìn)行評 估.排除其他損害日間功能的疾?。唬?）針對日間思睡（daytimesleepiness） 患者進(jìn)行 Epworth 思睡量表（Epworth Sleepiness scale,ESS）評估，結(jié)合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙；（8）如有可能，在首次系統(tǒng)評估前最好由患者和家人協(xié)助完成為期2周的睡眠日記，記錄每日上床時(shí)間，估計(jì)睡眠潛伏期，記錄夜間覺醒次 數(shù)以及每次覺醒的時(shí)間，記錄從上床開始到起床之間的總臥床時(shí)

7、間 根據(jù)早晨覺醒時(shí)間估計(jì)實(shí)際睡眠時(shí)間.計(jì)算睡眠效率（即實(shí)際睡眠時(shí)間/臥床時(shí)間*100%）,記錄夜間異常癥狀（異常呼吸、行為和運(yùn) 動(dòng)等），日間精力與社會(huì)功能受影響的水平，午休情況，日間用藥情況和自我體驗(yàn).時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日.量表測評：包括自評與他評失眠相關(guān)測評量表：(1)ESs ;失眠嚴(yán)重水平指數(shù)(Insomnia Seventy Index . ISI);(3)PSQI ; (4)Beck抑郁量表；(5)狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷(State-Trait Anxiety Inventory,STAI) ; (6)疲勞嚴(yán)重水平量表(Fatigue Severity S

8、cale) ; (7)生活質(zhì)量問卷(SF-36) ; (8)睡眠信念和態(tài) 度問卷(Dysfunctional Beliefs and Attitudes aboutSleep Questionnaire).客觀評估：與健康人相比，失眠患者由于神經(jīng)心理或認(rèn)知 行為方面的改變，對睡眠狀況的自我評估更容易呈現(xiàn)偏差.需要時(shí) 需采用客觀評估手段進(jìn)行甄別.整夜多導(dǎo)睡眠圖 (polysomnogram,PSG)主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷.對慢 性失眠患者鑒別診斷時(shí)可以進(jìn)行PSGF估.屢次睡眠潛伏期試驗(yàn)(multiple sleep latency test,MSLT)用于發(fā)作性睡病和 日問睡眠過度(E

9、DS)等疾病的診斷與鑒別診斷.體動(dòng)記錄儀(actigraph) 可 以在無PSGS測條件時(shí)作為替代手段評估患者夜間總睡眠時(shí)間和睡 眠模式.神經(jīng)功能影像學(xué)為失眠的診斷和鑒別診斷開拓嶄新的領(lǐng)域 囿于設(shè)備昂貴，在臨床實(shí)踐中尚無法推廣.(二)診斷失眠的診斷必需符合以下條件：.存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡 眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無恢復(fù)感(non-restorativesleep).在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然呈現(xiàn)上述癥狀時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日.患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：（1）疲勞或全身不適；（2）注意力、注意維持能

10、力或記憶力減退；（3）學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降；（4）情緒擺蕩或易激惹；（5）日間 思睡；（6）興趣、精力減退；（7）工作或駕駛過程中毛病傾向增 加；（8）緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀； （9）對睡眠過度關(guān)注.四、失眠的治療（一）總體目標(biāo)盡可能明確病因，到達(dá)以下目的：（I）改善睡眠質(zhì)量和（或）增 加有效睡眠時(shí)間；（2）恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量；（3）減 少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)；（4）防止藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng).（二）干預(yù)方式失眠的干預(yù)辦法主要包括藥物治療和非藥物治療.對急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療.對亞急性或慢性失眠患者，無論是原

11、發(fā) 還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此.針對失眠的有效心理行為治療方法主要是認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioral therapyfor insomnia,CBT-I）.目前圍內(nèi)能夠從事心理行為治療的專業(yè)資源相對匱乏，具有這方面等業(yè)資質(zhì)認(rèn)證的人員 未幾，純真采納CBT-I也會(huì)面臨依從性問題，所以藥物干預(yù)仍然占據(jù) 失眠治療的主導(dǎo)位置.除心理行為治療之外的其他非藥物治療，如時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日飲食療法、芳香療法、推拿、順勢療法、光照療法等 ，均缺乏令人 信服的年夜樣本對比研究.

12、傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個(gè)體化醫(yī)學(xué)模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行評估.應(yīng)強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上 開展心理行為治療、藥物治療和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療.(三)失眠的藥物治療盡管具有催眠作用的藥物種類繁多，但其中年夜大都藥物的主要用途其實(shí)不是治療失眠.目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二 氮革類受體激動(dòng)齊(benzodiazepine receptoragonists,BZRAs) 、 褪黑素受體激動(dòng)刺和具有催眠效果的抗抑郁藥物.抗組胺藥物(如苯海拉明)、褪黑素以及繳草提取物雖然具有催眠作用，可是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為失眠慣例用藥.酒精(乙醇)不

13、能用 于治療失眠.BZRAs分為傳統(tǒng)的苯二氮革類藥物 (benzodiazepinedrugs,BZDs) 和新型非苯二氮革類藥物 (nonbenzodiazepinedrugs,non-BZDs).BZDs于 20 世紀(jì) 60 年代開始使用.可非選擇性激動(dòng)Y氨基丁酸受體A(GABA)上分歧的a亞基，具 有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用.20世紀(jì)80年代開始，以噪毗坦(zolpidem)為代表的non-BZD皖后應(yīng)用于失眠的臨床治療.由于 它們對GABA!的al亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作 用.(1)BZDs :種類較多，如艾司口坐侖(estazolam)、氟西泮 (flurazepam)

14、、夸兩泮(qllllzepam) 、替馬西泮(temazepam)、三時(shí)間：二o二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日噪侖(triazolam) 、阿普嘎侖(alprazolam)、氯氮革 (ehlordiazepoxide) 、地西泮(diazepam)、勞拉兩泮 (lorazepam)、咪噠口坐侖(midazolam),前5種藥物獲美國FDA比準(zhǔn)用 于失眠的治療.需要注意，在國內(nèi)三噪侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療.其他所列BZDS勻納入二類精神藥品管理.這些 BZD何以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、顛仆、認(rèn)知功能減退等.

15、老年患者應(yīng)用時(shí)尤須注意藥物的肌松作用和顛仆風(fēng)險(xiǎn).使用中短效BZDS臺(tái)療失眠時(shí)有可能引起反跳性失眠.繼續(xù)使用BZD后,在停藥時(shí)可能 會(huì)呈現(xiàn)戒斷癥狀.對有物質(zhì)濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥 物濫用風(fēng)險(xiǎn).BZDs禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者.(2)non-BZDs :包括噪咄坦、噪毗坦控釋劑(zolpidem CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone) 和扎來普隆 (zaleplon), 具有與BZD或似的催眠療效.由于non-BZDs半衰期短. 第二天殘余效應(yīng)被最年夜水平地降低，一般不發(fā)生口間困

16、倦，發(fā)生藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng) BZDW氐.治療失眠平安、有效，長期使用無 顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反 彈.部份BZRA西物平安性評估見表l.褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑：褪黑素介入調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以改善時(shí)差變動(dòng)引起的癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜 節(jié)律失蒯性睡眠障礙，但由于臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論.故不建議時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日將褪黑素作為催眠藥物來使用.褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美爾通 (ramelteon)、特斯美爾通(田期臨床中,tasimelteon)、阿戈美拉 汀(agomelatine)等.雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素

17、受體MTl和MT2救動(dòng)劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，可用于治療以入睡斟難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障 礙.另外，雷美爾通對合并睡眠呼吸障礙的失眠患者平安有效.由于沒有藥物依賴性，也不會(huì)發(fā)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)長期治療失眠.阿 戈美拉汀既是褪黑素受體激動(dòng)劑也是5-羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡 眠潛伏期.增加睡眠連續(xù)性.與BZD藥物分歧，褪黑素受體激動(dòng)劑可 以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的 替代治療.抗抑郁藥物：部份抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠陪伴抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效.(1)三環(huán)類

18、抗抑郁藥物：阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠時(shí)間、提 高睡眠效率，但其同時(shí)減少慢波睡眠，分歧水平減少REMI眠,且不 良反應(yīng)多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等 . 因此，不作為失眠的首選藥物.小劑量的多塞平(3-6 mg/d)因有專 一性抗組胺機(jī)制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況.具有臨床耐受性良好.無戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)，近年來國外已作為失眠治 療的推薦藥物之一 .(2)選擇性5-羥色胺再攝取抑制刺(SSRIs):雖 無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日部份SSRIs延長睡眠潛

19、伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時(shí)間和睡 眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和 NRE睡眠期的 眼活動(dòng).某些患者在服用時(shí)甚至可能加重其失眠癥狀，因此，一般建議SSRIs在白天服用.(3)5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑 (SNRIs):包括文拉法新和度洛丙汀.因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而 改善失眠.缺乏之處幾乎與SSRI目同.(4)其他抗抑郁藥物：小劑 量米氮平(15-30 mg/d)能緩解失眠癥狀；小劑量曲噪酮(25-100mg/d)具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠 反彈.(5)抗抑郁藥物與BZRA獻(xiàn)合應(yīng)用：慢性失眠常與抑郁癥狀同 時(shí)存在，在應(yīng)用抗抑郁藥物治療的

20、開始階段，同時(shí)聯(lián)合使用短效 BZRAsfr益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性.例如，嘎毗坦和 部份SSRIs(帕羅西汀等)聯(lián)用可以快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì) 量，同時(shí)協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀.經(jīng)常使用失眠治療藥物的用法 用量和主要適應(yīng)證拜會(huì)表 2.藥物治療的具體建議：藥物治療的關(guān)鍵在于掌控獲益與風(fēng) 險(xiǎn)的平衡.在選擇干預(yù)藥物時(shí)需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反 應(yīng)、患者一般狀況、以后用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn) 患的其他疾病.在遵循治療原則的同時(shí)還需兼顧個(gè)體化原則.(1)給藥方式：BZRAb般在夜間睡前給藥，每晚服用1次，稱之為藥物連 續(xù)治療.對慢性失眠患者，從平安角度和服藥的依從性方面考

21、慮.提倡non-BZDs藥物間歇治療，即每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用 藥.間歇治療具體間隔的頻次尚無定論，推薦間歇給藥的頻率為每時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日周35次.至于具體哪一晚給藥更合適，應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求 “按需”服用（II級推薦）.“按需”的具體決策可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期入睡困難時(shí)：于上床睡眠前510 min服用；根據(jù)夜間睡眠的需求：于上床后30 min仍不能入睡時(shí)服用；夜間醒來無法 再次入睡，且距預(yù)期起床時(shí)間年夜于 5 h,可以服用（僅適合使用短 半衰期藥物）；根據(jù)白天活動(dòng)的需求（第二天有重要工作或事務(wù) 時(shí)），于睡前服用.具有催眠作用的抗抑郁藥物和褪黑

22、素受體激動(dòng)劑 于睡前服用.由于藥理學(xué)機(jī)制分歧，抗抑郁劑一般不采納間歇給藥 或按需用藥的方式.褪黑素受體激動(dòng)劑是否可以間歇給藥或按需服 用有待進(jìn)一步研究.（2）療程：失眠的藥物治療時(shí)程沒有明確規(guī)定應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間.小于4周的藥物干預(yù)可選擇 連續(xù)治療，超越4周的藥物干預(yù)需重新評估，需要時(shí)變動(dòng)干預(yù)方案或 者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采納間歇治療（II級推薦）.（3）變動(dòng) 藥物：換藥指征包括推薦的治療劑量無效；發(fā)生耐受性； 不良反應(yīng)嚴(yán)重；與治療其他疾病的藥物有相互作用；使用超 越6個(gè)月；高危人群（有成癮史的患者）.換藥的選擇拜會(huì)序貫治 療方案.（4）終止治療：當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)

23、，可考慮逐漸停藥.如失眠與其他疾?。ㄈ缫钟粽系K等）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病 因去除后，也應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物.推薦的停藥原則：防止 突然終止藥物治療，減少失眠反彈（H級推薦）；停藥應(yīng)逐步減停 有時(shí)需要數(shù)周至數(shù)月，如在停藥過程中呈現(xiàn)嚴(yán)重或繼續(xù)的精神癥狀 應(yīng)對患者進(jìn)行重新評估（II級推薦）；經(jīng)常使用的減量方法為逐時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日步減少夜間用藥量和（或）變動(dòng)連續(xù)治療為間歇治療（出級推薦）.（5） 藥物治療無效時(shí)的處置：部份失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或者是僅能獲得一過性睡眠改善.另外，一些失眠患者同時(shí)罹患多種疾 病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果

24、.當(dāng)規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時(shí)，推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替 代的治療手段（I級推薦）.（6）推薦的失眠藥物治療戰(zhàn)略（-可視 為序貫方案）：失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時(shí),應(yīng)同時(shí)治療原 發(fā)或伴發(fā)疾??；藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)幫手患者建立健康的睡眠 習(xí)慣；藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng).長期、難治性失眠應(yīng)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥；如具備條件，應(yīng)在藥物干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療（I級推薦）；原發(fā)性失眠首選短效 BZRAs,如噪毗坦、佐旺克隆、右佐匹克隆和扎來普隆 （II級推 薦）；如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短，中效的BZRA或者褪黑素受體激動(dòng)劑（H級推薦）；添加具有鎮(zhèn)靜作用的 抗

25、抑郁藥物（如多寨平、曲噪酮、米氮平或帕羅西汀等 ）,尤其適用 于陪伴焦慮和抑郁癥狀的失眠患者（II級推薦）；BZRA或褪黑素 受體激動(dòng)劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用（II級推薦）；老年患者推 薦應(yīng)用non-BzD8藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑（H級推薦）；抗組胺 藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失 眠的治療；對長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采納間歇治療或按需治療的服藥方式（見下文）,同時(shí)建議每4周進(jìn)行1次評估（出級推薦）.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日.特殊類型失眠患者的藥物治療： （1）老年患者：老年失眠 患者首選非藥物治療手

26、段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I（I 級推薦）,當(dāng)針對原發(fā)疾病的治療不能緩解失眠癥狀或者無法依從 非藥物治療時(shí)，可以考慮藥物治療.老年失眠患者推薦使用non- BZD或褪黑素受體激動(dòng)劑（II級推薦）,必需使用BZD藥物時(shí)需謹(jǐn) 慎.若發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺、呼吸抑制時(shí) 需立即停藥并妥善處置，同時(shí)需注意服用BZD如起的肌張力降低有 可能發(fā)生顛仆等意外傷害.老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效 劑量開始，短時(shí)間應(yīng)用或采納間歇療法，不主張年夜劑量給藥，用藥 過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng) .（2）妊娠期及哺乳期患者：妊娠 期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的平安性缺乏資料，由于噪毗坦在植物實(shí)

27、 驗(yàn)中沒有致畸作用，需要時(shí)可以短時(shí)間服用（IV級推薦）.哺乳期應(yīng) 用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹(jǐn)慎，防止藥物通過乳汁影響嬰兒 推薦采納非藥物干預(yù)手段治療失眠（I級推薦）.（3）圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者：對周絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的失眠婦女，應(yīng)首先鑒別和處置此年齡組中影響睡眠的罕見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫 停綜合征等，依據(jù)癥狀和激素水平給予需要的激素替代治療，此部份患者的失眠癥狀處置與普通成人相同.（4）陪伴呼吸系統(tǒng)疾病患者：BZD獨(dú)于其呼吸抑制等不良反應(yīng)，慢性阻塞性肺病（COPD）睡 眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用.Non-BZDs受體選擇性強(qiáng)，次晨殘余作用發(fā)生率低，使用噪毗坦和佐匹克隆治

28、療穩(wěn)按期的輕、中 廢COP的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不亟反應(yīng)的報(bào)道，但扎來普時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日隆對伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定.老年睡眠呼吸暫?；颊呖梢允邽橹髟V，復(fù)雜性睡眠呼吸紊亂（complex sleep apnea） 者增多，單用噪毗坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停 的發(fā)生，在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的同時(shí)應(yīng)用可提高順應(yīng)性，減少誘發(fā)阻塞型睡眠呼吸暫停的可能.對高碳酸血癥明顯的COPD、性加蕈期、 限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs,需要時(shí)可在機(jī)械通氣支持（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的同時(shí)應(yīng)用并密切監(jiān)護(hù).褪黑素受體激動(dòng)劑雷 美爾通可用于治療睡眠

29、呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進(jìn)一步的研究.（5）共病精神障礙患者：精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應(yīng)該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按?？圃瓌t治療和控制原發(fā)病，同時(shí)治療失眠癥狀.抑郁障礙常與失眠共病，不成孤立治療以免進(jìn)入惡性循環(huán)的 困境，推薦的組合治療方法包括：CBT-I治療失眠的同時(shí)應(yīng)用具 有催眠作用的抗抑郁刺（如多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀 等）；抗抑郁劑（單藥或組合）加鎮(zhèn)靜催眠藥物（如non-BZDs藥物 或褪黑素受體激動(dòng)劑）（III 級推薦）.需要注意抗抑郁藥物和催眠 藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動(dòng).焦慮障礙患者存在失眠時(shí),以抗焦慮藥物為主，需要時(shí)在睡前加用鎮(zhèn)靜催 眠藥物.

30、精神分裂癥患者存在失眠時(shí),應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為 主,需要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠.（四）失眠的心理行為治療心理行為治療的實(shí)質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng).發(fā)揮其自我效能進(jìn)而改善失眠癥狀.要完成這一目標(biāo).經(jīng)常需要專業(yè)醫(yī)師的介入.心時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日理行為治療對成人原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠具有良好效果.通常包括睡眠衛(wèi)生教育、安慰控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療和松 弛療法.這些方法或自力、或組合用于成人原發(fā)性或繼發(fā)性失眠的 治療.睡眠衛(wèi)生教育：年夜部份失眠患者存在不良睡眠習(xí)慣.破 壞正常的睡眠模式，形成對睡眠的毛病概念，從而招致失眠.睡眠衛(wèi) 生教育主要是幫手

31、失眠患者認(rèn)識(shí)不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)生與發(fā) 展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習(xí)慣的原因，建立良好的睡眠習(xí)慣.一般來講，睡眠衛(wèi)生教育需要與其他心理行為治療方法 同時(shí)進(jìn)行.不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進(jìn)行.睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括：（1）睡前數(shù)小時(shí)（一般下午4點(diǎn)以后） 防止使用興奮性物質(zhì)（咖啡、濃茶或吸煙等）；（2）睡前不要飲酒， 酒精可干擾睡眠；（3）規(guī)律的體育熬煉，但睡前應(yīng)防止劇烈運(yùn)動(dòng)； （4）睡前不要年夜吃年夜喝或進(jìn)食不容易消化的食物；（5）睡前至少1 h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書籍 和影視節(jié)目；（6）臥室環(huán)境應(yīng)寧靜、舒適，光線及溫度適宜；（7）堅(jiān) 持規(guī)律的

32、作息時(shí)間.松弛療法：應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的罕見因素.放松治療可以緩解上述因素帶來的不良效應(yīng)，因此是治療失眠最經(jīng)常使用的非藥物療法.其目的是降低臥床時(shí)的警覺性及減少夜間覺醒.減少覺醒和增進(jìn)夜問睡眠的技巧訓(xùn)練包括漸進(jìn)性肌肉放松、指導(dǎo) 性想象和腹式呼吸訓(xùn)練.患者計(jì)劃進(jìn)行松弛訓(xùn)練后應(yīng)堅(jiān)持每天練習(xí)時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日23次，環(huán)境要求整潔、寧靜，早期應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行.松弛 療法可作為自力的干預(yù)辦法用于失眠治療（I級推薦）.安慰控制療法：安慰控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠 傾向（睡意）之間相互作用的行為干預(yù)辦法，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠 信號(hào)的功能.使患者易于入

33、睡.重建睡眠.覺醒生物節(jié)律.安慰控制 療法可作為自力的干預(yù)辦法應(yīng)用（I級推薦）.具體內(nèi)容：（1）只有在有睡意時(shí)才上床；（2）如果臥床20 rain不能入睡，應(yīng)起床離開臥室 可從事一些簡單活動(dòng)，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺；（3）不要在床 上做與睡眠無關(guān)的活動(dòng)，如進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)及思考復(fù)雜問 題等；（4）不論前晚睡眠時(shí)問有多長，堅(jiān)持規(guī)律的起床時(shí)間；（5）日 間防止小睡.睡眠限制療法：很多失眠患者企圖通過增加臥床時(shí)間來增 加睡眠的機(jī)會(huì)，但經(jīng)常事與愿違，反而使睡眠質(zhì)量進(jìn)一步下降.睡眠 限制療法通過縮短臥床清醒時(shí)間，增加入睡的驅(qū)動(dòng)能力以提高睡眠 效率.推薦的睡眠限制療法具體內(nèi)容如下（II級推薦）：（1）減少臥 床時(shí)問以使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符，而且只有在1周的睡眠效率超 越85%的情況下才可增加1520min的臥床時(shí)間；（2）當(dāng)睡眠效率 低于80%時(shí)則減少1520min的臥床時(shí)間，睡眠效率在80%85% 之間則堅(jiān)持臥床時(shí)間不變；（