精神病患者健康檔案

1、編號宜豐縣精神病患者檔案姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系電話：建檔單位：建檔人：責(zé)任醫(yī)生：建檔日期：年月日江西省宜豐縣衛(wèi)生局制個(gè)人基本信息表姓名：編號-口口性別0未知的性別1男2女9未說明的性別口出生亠日期身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍口民族1漢族2少數(shù)民族一血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳/口文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4髙中/技校/中專5大學(xué)專科及以上6不詳口職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7

2、軍人8不便分類的其他從業(yè)人員口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療/口4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他/口既往史疾病1無2髙血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月手術(shù)1無2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間口外傷1無2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間口輸血1無2有：原因1時(shí)間/原因2時(shí)間口家族史父親/母親

3、/兄弟姐妹/子女/1無2髙血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱口殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾/口健康體檢表健康體檢表姓名：編號-口口體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他/口般狀況體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mm

4、Hg身髙cm體重kg老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性口2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖/口吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲口開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他/口臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒（假牙）口咽部1無充血2

5、充血3淋巴濾泡增生口視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見口運(yùn)動功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動作口查體皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口鞏膜1正常2黃染3充血4其他口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常2異?？诹_音：1無2干羅音3濕羅音4其他口心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無2有口肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他/口婦科外陰*1未見異常2異?？陉幍?1未見異常2異?？趯m頸*1未見異常2異?？趯m體*1未見異常2異常

6、口附件*1未見異常2異?？谄渌?血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細(xì)胞/L血小板/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性2陽性口肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白一g/L總膽紅素ymol/L結(jié)合膽紅素gmol/L腎功能*血清肌酐gmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清髙密度脂蛋白膽固醇mmol/L糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性口心電圖*1正常2異?？谛夭縓線片*1正常2異?？贐超*1正常2異?？趯m頸涂片*1正常2

7、異?？谄渌?現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他/口腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他/口心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他/口血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他/口眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他/口神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口.曲騒健康評價(jià)1體檢無異常2有異常異常.曲騒健康評價(jià)1體檢無異常2有異常異常1異常2異常3異常41定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診1戒煙2健

8、康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)/6建議疫苗接種7其他重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表/6建議疫苗接種7其他姓名：編號一監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他/口既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療口住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼巫罱\斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除

9、口填表日期年月日醫(yī)生簽字盅龍nM2T潞0*盅龍nM2T潞0*重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號一口口隨訪日期年月日目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他/口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情況1良好2般3較差口飲食情況1良好2般3較差口社會功能情況個(gè)人生活料理1良好2般3較差口家務(wù)勞動1良好2般3較差口生產(chǎn)勞動及工作1良好2般3較差9此項(xiàng)不適用口學(xué)習(xí)能力1良好2般3較差口社會人際交往1良好2般3較差口患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無實(shí)驗(yàn)室檢查服藥依從

10、性1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重此次隨訪分類1穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3不穩(wěn)定口是否轉(zhuǎn)診1否2是口原因：機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物1：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3：用法：每日（月）次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名/姓名：編號一口口隨訪日期年月日目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他/口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情況1良好2般3較差口飲食情況1

11、良好2般3較差口社會功能情況個(gè)人生活料理1良好2般3較差口家務(wù)勞動1良好2般3較差口生產(chǎn)勞動及工作1良好2般3較差9此項(xiàng)不適用口學(xué)習(xí)能力1良好2般3較差口社會人際交往1良好2般3較差口患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無實(shí)驗(yàn)室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重此次隨訪分類1穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3不穩(wěn)定口是否轉(zhuǎn)診1否2是口原因：機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物1：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3：用法：每日（月）次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往

12、5其他下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名/姓名：編號一口口隨訪日期年月日目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他/口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情況1良好2般3較差口飲食情況1良好2般3較差口社會功能情況個(gè)人生活料理1良好2般3較差口家務(wù)勞動1良好2般3較差口生產(chǎn)勞動及工作1良好2般3較差9此項(xiàng)不適用口學(xué)習(xí)能力1良好2般3較差口社會人際交往1良好2般3較差口患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無實(shí)驗(yàn)室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有治療效果

13、1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重此次隨訪分類1穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3不穩(wěn)定口是否轉(zhuǎn)診1否2是口原因：機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物1：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3：用法：每日（月）次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名/姓名：編號一口口隨訪日期年月日目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他/口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情況1良好2般3較差口飲食情況1良好2般3較差口社會功能情況個(gè)人生活料理1良好2般3較差口家務(wù)勞動1良好2般3較差口生產(chǎn)勞動及工作1良好2般3較差9此項(xiàng)不適用口學(xué)習(xí)能力1良好2般3較差口社會人際交往1良好2般3較差口患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇