科室病案管理工作流程

1、 HYPERLINK /keyword/allindex/%E7%A7%91%E5%AE%A4%E7%97%85%E6%A1%88%E7%AE%A1%E7%90%86%E5%B7%A5%E4%BD%9C%E6%B5%81%E7%A8%8B o 科室病案管理工作流程 科室病案管理工作流程實施部門病案室流程編號XX-013流 程單元出院管理處病案室統(tǒng)計室病案錄入員病案庫房節(jié)點ABC123456789101112根據(jù)名單核對病歷，確認簽收根據(jù)名單核對病歷，確認簽收ICD-10、CM-3編碼，書寫病案袋編碼人簽字確認催補不完善病歷回收核對相應(yīng)病歷排序整理，首頁審核列出前一日出院病人的名單ICD-10、

2、CM-3編碼，書寫病案袋編碼人簽字確認催補不完善病歷回收核對相應(yīng)病歷排序整理，首頁審核列出前一日出院病人的名單統(tǒng)計項邏輯審核統(tǒng)計情況列表，并簽字確認單病種統(tǒng)計首頁列項審核統(tǒng)計項邏輯審核統(tǒng)計情況列表，并簽字確認單病種統(tǒng)計首頁列項審核錄入信息簽字確認修改錯誤錄入首頁信息審核統(tǒng)計列項及病案質(zhì)量錄入信息簽字確認修改錯誤錄入首頁信息審核統(tǒng)計列項及病案質(zhì)量借閱復印日常保養(yǎng)整理入庫審核病案借閱復印日常保養(yǎng)整理入庫審核病案病案管理工作制度一、目的 本規(guī)定促進病案管理正規(guī)化、電腦化。 二、適用范圍 病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。 三、職責 1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質(zhì)量。 2.

3、負責病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作； 3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)采集工作。 4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災(zāi)。 四、工作程序 1.日常管理 (1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。 (3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。 (4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。 (5)病案員

4、裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復號碼應(yīng)按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。 (6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時為科室提供病案檢索服務(wù)； (7)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。 (8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財務(wù)作科室核算。2.病案供應(yīng) (1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。 (2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導批準。 (3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。 (4)

5、下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準后，可提供復印材料）。 3.病案編目 (1)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。 (2)認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準確。 4.病案交接 (1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)全部回收到病案室。 (2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。 (3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽字。 (4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。

6、(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。 (6)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負責；已簽字的，由簽字單位負責。 (7)凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。 (8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領(lǐng)導書面報告病案歸檔及管理情況。 5.病案借閱 (1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學、科研需要參閱病案時，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單；10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批準，10份以上

7、經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，但一次不得超過30份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。 (2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 (3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。 (5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，可提供復制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長批準后，交付押金50元，可摘錄或復制，當日歸還。 6.病歷質(zhì)量控制

8、 (1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。 (2)對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。 (3)質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納