哮喘規(guī)范化治療

1、關(guān)于哮喘規(guī)范化治療第1頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四哮喘概況哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快 ,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國家 10 亞洲國家 5全世界哮喘患者超過一億。我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢 第2頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四 氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ) 氣道炎癥存在于哮喘的所有時段 炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ) 哮喘將通過抑制炎癥而得到控制 哮喘是一種炎癥性疾病第3頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四Acute on chronic inflammation慢 性 炎 癥

2、結(jié) 構(gòu) 改 變Acuteinflammation Steroidresponse時間哮喘炎癥發(fā)展過程Barnes PJ短效B2激動劑激素吸入型激素激素長效B2激動劑茶堿第4頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四1.年齡3歲，喘息發(fā)作大于/等于3次；2.發(fā)作時雙肺聞及喘鳴音，呼氣相延長；3.具有特應(yīng)體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等過敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持續(xù)時間2周以上，對抗哮喘治療有效嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)第5頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四兒童及成人哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶和或咳嗽，多

3、與接觸變因原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。 *支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性； *支氣管擴張試驗陽性； *最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。第6頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，臨床無感染征

4、象，或經(jīng)抗生素治療無效2.支氣管擴張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴張劑能改善癥狀，可明確診斷3.有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可作輔助診斷4.氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷5.痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINA1998第7頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四哮喘長期管理嚴(yán)重度分級病人出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)第8頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四控制哮喘抗炎擴張支氣管抗過敏免疫調(diào)節(jié)中醫(yī)中藥第9頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分

5、，星期四全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 1998年10月)短效吸入型2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米酮替酚長期預(yù)防藥物第10頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四哮喘用藥原則支氣管擴張劑-不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性 用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物 糖皮質(zhì)激素是最強的抗炎藥Global Initiative for Asthma 早期用藥 (START研究)長期用藥 阻斷氣道炎癥的發(fā)展 控制癥狀 改善肺功能 降低氣道的反應(yīng)性 聯(lián)合用藥抗炎藥使用原則第11

6、頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四病程對普米克療效影響024681012 5ASTHMA DURATION (year)At Start of Inhaled BudesonideANNUAL CHANGE in% PREDICTED FEV1Agertoft and Pedersen, 1994第12頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四 哮喘管理計劃- 6 部分教育評價和監(jiān)護哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計劃規(guī)律隨訪Global Initiative for Asthma 建立個人診治計劃支氣管哮喘防治指南 1998年9月兒童哮喘防治常規(guī)（試行） 199

7、8年10月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998哮喘嚴(yán)重度分級初治適級治療 如控制不滿意則升級治療癥狀控制至少三個月后降級治療四級哮喘治療原則第13頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法-快速緩解藥物四級：嚴(yán)重持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動劑，不超過34次/天三級：中度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動劑，不超過34次/天二級：輕度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動劑，不超過34次/天一級：間歇發(fā)作

8、根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，但不超過3次/周GINA 98年10月版第14頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物一級：間歇發(fā)作：不需用藥二級：輕度持續(xù)：每日用藥治療：吸入糖皮質(zhì)激素200400微克或色甘酸鈉使用輔以儲霧器面罩的MDI或用霧化器GINA 98年10月版第15頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物三級：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素使用輔以儲霧器面罩的MDI每日400800微克：或：霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒1

9、mg,每日二次GINA 98年10月版第16頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物四級：嚴(yán)重持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素使用輔以儲霧器面罩的MDI每日1mg，或：*霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒1mg,每日二次如果需要，加用口服激素，以最可能小的劑量，隔日一次，清晨服用GINA 98年10月版第17頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四哮喘長期管理的階梯療法-快速緩解藥物5歲及5歲以上成人四級：嚴(yán)重持續(xù)：短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑三級：中度持續(xù)：短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀

10、按需吸入b2激動劑，但不能超過34次/天二級：輕度持續(xù)：短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，不超過34次/天一級：間歇發(fā)作短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，但不超過1次/周GINA 98年10月版第18頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物 5歲及5歲以上成人一級：間歇發(fā)作：不需用藥二級：輕度持續(xù)：每日用藥治療：吸入型糖皮質(zhì)激素200500微克色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。GINA 98年10月版第19頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期

11、四哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物 5歲及5歲以上成人三級：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素=500微克或以上以及*長效支氣管擴張劑：長效吸入型b2激動劑，緩釋茶堿長效b2激動劑片劑或糖漿在低中劑量的激素治療時加用長效吸入型b2激動劑比單純增加激素劑量時效果更好。*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對阿斯匹林敏感的病人以及對運動誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防。GINA 98年10月版第20頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物 5歲及5歲以上成人四級：嚴(yán)重持續(xù)每日的藥物治療：*吸入型皮質(zhì)激素800-2000微克或以上以及*長效支 氣管擴張劑： 長效

12、吸入型b2激動劑 緩釋茶堿 長效b2激動劑片劑或糖漿*長期服用皮質(zhì)激素片劑或糖漿GINA 98年10月版第21頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四哮喘治療常遇到的問題 部分病人仍然控制不滿意的原因 持續(xù)接觸過敏原 感染 食道反流 過敏性鼻炎及鼻竇炎 藥物的使用不當(dāng) (特別是吸入藥物)第22頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四吸入療法的現(xiàn)狀普及率 30次/分；P120次/分(嬰兒160次/分)；PEF預(yù)計值的60高危因素目前正應(yīng)用全身性GCS或剛停藥者，最近一年內(nèi)曾因哮喘入院或急診者。有精神病史或心理社會問題者，拒絕遵守哮喘用藥方案者第30頁，共39頁，2

13、022年，5月20日，4點39分，星期四哮喘急性發(fā)作的控制初始評估初始治療霧化吸入短效B2GCS，第1小時內(nèi)每20分鐘1次。 吸氧，全身性皮質(zhì)激素重新評估 分級 按級處理反應(yīng)良好12小時內(nèi)反應(yīng)不完全1小時內(nèi)反應(yīng)不好回家繼續(xù)吸入B2GCS口服激素制定規(guī)范治療方案收住院吸入B2或抗膽堿能藥物吸入GCS全身皮質(zhì)激素靜點氨茶堿收住ICU霧化吸入型B2或抗膽堿能藥物霧化吸入大劑量GCS全身GCS吸氧插管呼吸或機械通氣第31頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四霧化布地奈德治療哮喘急性發(fā)作46名5-16歲兒童因嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作而住院入院后最初24小時治療，平行、隨機、對照實驗霧化吸入布地

14、奈德2mg3強的松2mg/kg2兩組均霧化吸入沙丁胺醇結(jié)論：布地奈德組所有指標(biāo)的改善至少和強的松組一樣60%40%20%0%改善率布地奈德 強的松周P0.05第32頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四864203060分聯(lián)合用藥哮喘癥狀解除更佳平均哮喘指數(shù)分級普米克令舒 0.5mg+博利康尼霧化溶液5mg博利康尼霧化溶液5mg+非激素霧化液N=30P=0.0001(Bautista MS et al. Eur Respir J 1994; 7(Suppl 18)由此可見普米克令舒與博利康尼霧化溶液聯(lián)合使用為重癥哮喘兒童提供更好的治療效果第33頁，共39頁，2022年，5月2

15、0日，4點39分，星期四哮喘急性發(fā)作不推薦的治療粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補液抗生素(?!)第34頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四兒童及成人哮喘急性嚴(yán)重哮喘霧化吸入布地奈德的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥嬰兒急性喘息急性毛細(xì)支氣管炎早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BPD)過敏性肺泡炎急性喉氣管支氣管炎(哮吼Croup)慢性阻塞性肺病(COPD)第35頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四RSV-毛細(xì)支氣管炎患兒霧化吸入激素后對哮喘發(fā)生的影響平均年齡 2.6 月(0-5)，2 年隨訪結(jié)果37%18%12%Asthma at the age of 23 years對癥治

16、療布地奈德500g x3/天,7天布地奈德 500g x2/天, 2月%Kajosaari et. Al. Pediatr Pulm 2000第36頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四 哮喘成功治療應(yīng)該:控制癥狀預(yù)防發(fā)作保持正常的肺功能防止不可逆的氣流受限維持正常的活動水平（包括運動）避免藥物副作用減少死亡率Global Initiative for Asthma 第37頁，共39頁，2022年，5月20日，4點39分，星期四治療避免或控制激發(fā)因素STEP 1: 間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP 2: 輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP 3: 中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑緩解藥按需吸入2激動劑控制藥：每天用藥吸入激素和長效支氣管擴張劑考