高齡老年冠心病防治中國專家共識課件

1、共識的組成前言-共識編寫背景一、高齡老年穩(wěn)定性冠心病診治特點二、高齡老年急性冠脈綜合征的診治特點三、高齡老年冠心病的二級預防原則共識的組成前言-共識編寫背景一、高齡老年穩(wěn)定性冠心病診治特點 前言-共識編寫背景 高齡老年冠心病防治中國專家共識課件高齡老年冠心病防治中國專家共識課件高齡老年AMI死亡率高75歲-80歲-85歲-城市男性城市女性84.68/10萬66.36/10萬207.26/10萬215.10/10萬685.94/10萬616.25/10萬農(nóng)村男性農(nóng)村女性225.92/10萬177.62/10萬347.04/10萬348.69/10萬801.04/10萬804.85/10萬高齡老年

2、AMI死亡率高75歲-80歲-85歲-城市男性84.高齡是ACS的獨立危險因素高齡是缺血、出血事件的獨立危險因素高齡老年冠心病漏診率高高齡是ACS的獨立危險因素高齡老年冠心病特點多支、彌漫、鈣化、慢性完全性閉塞病變發(fā)病率高、致死率高臨床表現(xiàn)復雜漏診誤診率高易于發(fā)生心肌梗死，AMI血運重建治療成功率低，出血和感染并發(fā)癥發(fā)生率高，預后不良高齡老年冠心病特點多支、彌漫、鈣化、慢性完全性閉塞病變一、高齡老年穩(wěn)定性冠心病診治特點高齡老年冠心病防治中國專家共識課件穩(wěn)定性冠心病定義穩(wěn)定性冠心病的特點是發(fā)生可逆性的心肌需氧和（或）供氧不匹配，與缺血或低氧有關，通常由運動、情緒或其他負荷狀態(tài)誘發(fā)，可反復出現(xiàn)，但

3、也可呈自發(fā)性發(fā)作。穩(wěn)定性冠心病定義穩(wěn)定性冠心病的特點是發(fā)生可逆性的心肌需氧和（穩(wěn)定性冠心病臨床分型勞力性心絞痛血管痙攣所致靜息性心絞痛無癥狀性心肌缺血缺血性心肌病穩(wěn)定性冠心病臨床分型勞力性心絞痛無創(chuàng)診斷措施選擇心電圖-是穩(wěn)定性冠心病的首選項目，動態(tài)改變有助于診斷-24小時動態(tài)心電圖有助于提高心肌缺血的檢出率負荷試驗-平板運動心電圖-藥物負荷超聲心動圖-藥物負荷心肌核素80歲以上原則上不建議做運動負荷試驗無創(chuàng)診斷措施選擇心電圖80歲以上原則上不建議做運動負荷試驗CTA-冠心病診斷/PCI術前幾術后評價/冠狀動脈旁路移植評價/非冠心病心臟手術前的冠狀動脈評價/電生理射頻消融術前診斷/心肌病的鑒別診

4、斷CTA診斷措施選擇冠脈造影是穩(wěn)定性冠心病診斷的“金標準”高齡增加冠脈造影風險仍需嚴格掌握適應癥 -但即使年齡75歲，有生命危險的風險仍然0.2%，其他嚴重惡性事件的風險0.5%因腎功能減退，合并用藥等問題，圍手術的需要更周全的處理診斷措施選擇冠脈造影是穩(wěn)定性冠心病診斷的“金標準”治療措施主要原則-緩解缺血癥狀-改善遠期預后治療措施主要原則治療措施PCI-在充分藥物治療基礎上，如無缺血發(fā)作證據(jù)不建議積極行PCI治療-如果仍有反復心絞痛發(fā)作，在個體化評估的前提下，推薦PCI治療CBAG（冠狀動脈旁路移植）-高齡穩(wěn)定冠心病患者，如身體條件許可，仍可在必要時考慮CBG-與介入治療相比，CBG優(yōu)勢為無

5、需長期雙聯(lián)抗血小板治療，減少出血并發(fā)癥發(fā)生治療措施PCI無癥狀性冠心病-檢查和治療檢查-對于既往有明確冠心病病史的患者，應定期復查盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血-對于80歲以上的高?；颊撸ㄗh性動態(tài)心電圖及CTA治療-無癥狀冠心病患者治療同慢性穩(wěn)定性心絞痛無癥狀性冠心病-檢查和治療檢查特殊臨床情況：微血管性心絞痛定義：-勞力誘發(fā)心絞痛-客觀缺血證據(jù)或負荷試驗陽性-選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外心外膜冠狀動脈痙攣特殊臨床情況：微血管性心絞痛定義：改善生活方式和必要的藥物治療控制心血管病危險因素-選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外心外膜冠狀動脈痙攣高齡ACS患者并發(fā)癥防治-心衰和心源性休克-客觀缺血證據(jù)

6、或負荷試驗陽性阿司匹林 硝酸酯類急診再灌注治療是最有效的治療措施-選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外心外膜冠狀動脈痙攣通常提示缺血范圍大，冠脈病變嚴重聯(lián)合使用-受體阻滯劑和胺碘酮，同時積極糾正電解質紊亂，排除臨床易于引起室性心律失常的醫(yī)源性因素2%，其他嚴重惡性事件的風險0.減少鈉鹽攝入，適當控制體重，適當體育鍛煉或體力活動，適度的社交活動，心理健康等-但即使年齡75歲，有生命危險的風險仍然0.對高危患者或慢性腎臟?。–KD）3期以上的高齡患者視病情可考慮在PCI術后24小時內行血液濾過高齡是ACS的獨立危險因素-在充分藥物治療基礎上，如無缺血發(fā)作證據(jù)不建議積極行PCI治療P2Y12ADP受體拮

7、抗劑 受體阻滯劑-在充分藥物治療基礎上，如無缺血發(fā)作證據(jù)不建議積極行PCI治療密切關注低血壓、低心排狀態(tài)及心源性休克等不良反應嚴重的緩慢性心律失常戒煙、限酒，調整飲食結構（減少脂肪攝入，優(yōu)質蛋白質，富纖維素飲食）可通過采用臨時起搏器治療，并盡早血運重建-客觀缺血證據(jù)或負荷試驗陽性高齡患者ACS的診斷特點螺內酯 中藥類：丹參多酚酸鹽等改善生活方式和必要的藥物治療控制心血管病危險因素高齡老年冠心病防治中國專家共識課件微血管功能障礙的機制微血管功能障礙的機制心肌微循環(huán)障礙導致的微血管病變廣泛存在心肌微循環(huán)障礙導致的微血管病變廣泛存在推薦多種藥物治療微血管性心絞痛ACEI硝酸酯類CCB/受體阻滯劑尼可

8、地爾/曲美他嗪丹參多酚酸鹽他汀類推薦微血管性心絞痛治療用藥推薦多種藥物治療微血管性心絞痛ACEI硝酸酯類CCB/受體二、高齡老年急性冠脈綜合征的診治特點高齡老年冠心病防治中國專家共識課件急性冠脈綜合癥高齡老年ACS患者死亡率高于其他年齡人群 早期及時診斷比較困難 沒有給予及時的、理想的治療，降低了治 療獲益 高齡老年患者進行前瞻隨機對照研究難度大急性冠脈綜合癥高齡老年ACS患者死亡率高于其他年齡人群高齡患者ACS的診斷特點臨床癥狀：典型心絞痛癥狀少心電圖：ST-T改變干擾因素多心肌標志物：非ACS引起心肌損傷原因多其他：推薦床旁超聲心動圖檢查高齡患者ACS的診斷特點臨床癥狀：典型心絞痛癥狀少再

9、灌注治療-溶栓治療80歲的患者不建議溶栓治療高齡患者隱匿性出血風險較多尤其是致命性出血性風險高于其他年齡組再灌注治療-溶栓治療80歲的患者不建議溶栓治療再灌注治療-血運重建PCI如果沒有禁忌癥，高齡STEMI患者直接PCI是目前最有效的治療手段在不具早期PCI條件或PCI明顯延遲的情況下，建議及時轉運至可以行早期PCI的醫(yī)療機構STEMI合并心源性休克患者（即使發(fā)病超過12小時）建議直接PCI治療未接受早期再灌注治療（發(fā)病超過24小時），病變適宜PCI且有心源性休克或血流動力學不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療再灌注治療-血運重建PCI再灌注治療-血運重建CABG病變不適宜PCI，建議有條件的醫(yī)療單

10、位考慮急診CABG治療主動脈球囊反搏支持下早期完成PCI或CABG治療可以改善預后年齡75歲的患者再血管化死亡率低于常規(guī)藥物治療，NSTEMI患者應積極進行血運重建治療再灌注治療-血運重建CABG高齡ACS患者的藥物治療他汀類藥物2014ACS患者強化他汀治療中國專家共識內容未根據(jù)患者年齡加以區(qū)分高齡患者需要格外注意肝腎功能、低體重和甲狀腺功能異常等易于產(chǎn)生不良反應的危險因素目前不建議起始大劑量強化他汀治療，而應從常規(guī)或較低劑量起始并緩慢至適宜的靶目標劑量高齡ACS患者的藥物治療他汀類藥物高齡ACS患者的藥物治療抗血小板藥物高齡ACS患者，急診PCI術前至少頓服氯吡格雷300mg和阿司匹林10

11、0-300mg，在這樣的治療下出現(xiàn)胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血遠多于其他年齡組患者。加用質子泵抑制劑如雷貝拉唑對于胃腸道大出血有一定的預防作用替格瑞洛尚未充分驗證于高齡患者，不推薦作為常規(guī)抗血小板藥物應用PCI圍手術期可酌情選用抗血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑如替羅非班高齡ACS患者是否應當維持1年的雙聯(lián)抗血小板治療尚存在爭議，應根據(jù)臨床出血風險酌情考慮，并規(guī)劃個體化的隨訪和給藥方案。高齡ACS患者的藥物治療抗血小板藥物高齡ACS患者的藥物治療抗凝治療低分子肝素在沒有禁忌癥的情況下，可以應用于任何類型的ACS患者中，包括80歲的高齡患者應充分評估年齡、體重、腎功能及病變特點等因素，推薦

12、降低至常規(guī)劑量的1/2,使用時間3-5日高齡ACS患者的藥物治療抗凝治療高齡ACS患者，急診PCI術前至少頓服氯吡格雷300mg和阿司匹林100-300mg，在這樣的治療下出現(xiàn)胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血遠多于其他年齡組患者。通常提示缺血范圍大，冠脈病變嚴重阿司匹林 硝酸酯類目前不建議起始大劑量強化他汀治療，而應從常規(guī)或較低劑量起始并緩慢至適宜的靶目標劑量聯(lián)合使用-受體阻滯劑和胺碘酮，同時積極糾正電解質紊亂，排除臨床易于引起室性心律失常的醫(yī)源性因素通常提示缺血范圍大，冠脈病變嚴重高齡患者需要格外注意肝腎功能、低體重和甲狀腺功能異常等易于產(chǎn)生不良反應的危險因素心肌標志物：非ACS引起心肌損傷原因多心肌標

13、志物：非ACS引起心肌損傷原因多減少鈉鹽攝入，適當控制體重，適當體育鍛煉或體力活動，適度的社交活動，心理健康等高齡是ACS的獨立危險因素一過性的高度房室傳導阻滯通常提示冠狀動脈多支病變沒有給予及時的、理想的治療，降低了治 療獲益藥物治療首先電復律高齡患者ACS的診斷特點急診再灌注治療是最有效的治療措施-與介入治療相比，CBG優(yōu)勢為無需長期雙聯(lián)抗血小板治療，減少出血并發(fā)癥發(fā)生高齡ACS患者的藥物治療-受體阻滯劑適用于各種類型的ACS患者，要特別關注如下特點：從極小劑量、短效藥物起始應用密切關注低血壓、低心排狀態(tài)及心源性休克等不良反應嚴重的緩慢性心律失常合并支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病者，應反復評

14、估臨床狀態(tài)，在癥狀緩解期應用。建議以心率55次/分為靶目標指導治療非老年患者為55-60次/分為靶目標高齡ACS患者，急診PCI術前至少頓服氯吡格雷300mg和阿高齡ACS患者并發(fā)癥防治-造影劑腎病在心功能允許下水化治療，水化速度須個體化對高?；颊呋蚵阅I臟?。–KD）3期以上的高齡患者視病情可考慮在PCI術后24小時內行血液濾過高齡ACS患者并發(fā)癥防治-造影劑腎病在心功能允許下水化治療，高齡ACS患者并發(fā)癥防治-心衰和心源性休克可出現(xiàn)在各種類型ACS的急性期通常提示缺血范圍大，冠脈病變嚴重急診再灌注治療是最有效的治療措施對于嚴重肺水腫或心源性休克的患者藥物治療為基礎及時機械通氣主動脈內球囊反

15、搏左室輔助裝置或體外膜肺氧術等高齡ACS患者并發(fā)癥防治-心衰和心源性休克可出現(xiàn)在各種類型A高齡ACS患者并發(fā)癥防治-心衰和心源性休克惡性室性心律常見于ACS急性期 首先電復律 藥物治療 聯(lián)合使用-受體阻滯劑和胺碘酮，同時積極糾正電解質紊亂，排除臨床易于引起室性心律失常的醫(yī)源性因素ACS發(fā)生4周后仍有惡性室性心動過速、室顫及猝死高風險的患者 建議植入式轉復除顫器（ICD）治療一過性的高度房室傳導阻滯通常提示冠狀動脈多支病變 可通過采用臨時起搏器治療，并盡早血運重建 符合永久性起搏器指征患者可擇期安裝高齡ACS患者并發(fā)癥防治-心衰和心源性休克惡性室性心律常見三、高齡老年冠心病的二級預防原則高齡老年

16、冠心病防治中國專家共識課件改善生活方式和控制危險因素改善生活方式和必要的藥物治療控制心血管病危險因素 戒煙、限酒，調整飲食結構（減少脂肪攝入，優(yōu)質蛋白質，富纖維素飲食） 減少鈉鹽攝入，適當控制體重，適當體育鍛煉或體力活動，適度的社交活動，心理健康等 身體狀況良好的高齡患者，血壓、LDL-C和血糖控制在適當水平： 血壓150/90mmHg HbAc8.0% LDL-C1.8mmol/L 虛弱、預期壽命差的患者應個體化治療 改善生活方式和控制危險因素改善生活方式和必要的藥物治療控制心高齡老年冠心病防治中國專家共識課件應用循證醫(yī)學證實有效的藥物改善預后的藥物 減輕癥狀、改善缺血的藥物阿司匹林 硝酸酯

17、類P2Y12ADP受體拮抗劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑ACEI/ARB 代謝類藥物：曲美他嗪他汀類 其他：尼可地爾、伊伐布雷定螺內酯 中藥類：丹參多酚酸鹽等應用循證醫(yī)學證實有效的藥物改善預后的藥物 藥物治療抗血小板治療調脂治療 高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素 建議： 已經(jīng)接受他汀治療的高齡冠心病患者，不必因為年齡的增長而停止治療 單用他汀LDL-C不能控制的患者可以聯(lián)合依折麥布治療藥物治療抗血小板治療藥物治療受體阻滯劑ACEI/ARB醛固酮受體拮抗劑其他藥物（鈣離子拮抗劑、硝酸酯類）中成藥物藥物治療受體阻滯劑謝謝！謝謝！高齡老年冠心病防治中國專家共識課件特殊臨床情況

18、：微血管性心絞痛定義：-勞力誘發(fā)心絞痛-客觀缺血證據(jù)或負荷試驗陽性-選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外心外膜冠狀動脈痙攣特殊臨床情況：微血管性心絞痛定義：高齡患者ACS的診斷特點臨床癥狀：典型心絞痛癥狀少心電圖：ST-T改變干擾因素多心肌標志物：非ACS引起心肌損傷原因多其他：推薦床旁超聲心動圖檢查高齡患者ACS的診斷特點臨床癥狀：典型心絞痛癥狀少高齡ACS患者的藥物治療他汀類藥物2014ACS患者強化他汀治療中國專家共識內容未根據(jù)患者年齡加以區(qū)分高齡患者需要格外注意肝腎功能、低體重和甲狀腺功能異常等易于產(chǎn)生不良反應的危險因素目前不建議起始大劑量強化他汀治療，而應從常規(guī)或較低劑量起始并緩慢至適宜的靶目標劑量高齡ACS患者的藥物治療他汀類藥物高齡ACS患者并發(fā)癥防治-心衰和心源性休克可出現(xiàn)在各種類型ACS的急性期通常提示缺血范圍大，冠脈病變嚴重急診再灌注治療是最有效的治療措施對于嚴重肺水腫或心源性休克的患者藥物治療為基礎及時機械通氣主動脈內球囊反搏左室輔助裝置或體外膜肺氧術等高齡ACS患者并發(fā)癥防治