重癥疾病護理常規(guī)

1、第篇重癥疾病護理常規(guī)第一章循環(huán)系統(tǒng)常見重癥疾病護理第一節(jié)急性心力衰竭護理【疾病概述】急性心力衰竭簡稱急性心衰，是指心臟因某種突發(fā)原因在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降 低和/或心室負荷突然增加，導致心排血量急劇下降、體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注 不足的臨床綜合征。以急性左心衰竭最常見，主要臨床表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性暈厥、心 源性休克和心搏驟停。一旦發(fā)生必須立即搶救。【一般護理】按ICU常規(guī)護理。絕對臥床休息取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。給氧：高流量面罩給氧，氧氣濕化水中加入3050%的酒精以降低肺泡內(nèi)泡沫表面張 力使泡沫破裂增加氧合。鎮(zhèn)靜：按醫(yī)囑嗎啡510mg緩慢靜脈注射

2、。(支氣管哮喘、肺心病、顱內(nèi)出血、休克 病人忌用。)遵醫(yī)囑正確給予強心(如西地蘭)、利尿(如速尿)和擴血管藥物(如硝酸甘油或硝普 鈉)，并注意藥物的不良反應。嚴格控制輸液速度，對無明顯低血容量因素(大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等)者的 每天攝入量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。嚴密觀察病情變化，尤其應注意血壓、中心靜脈壓、尿量及出入量情況并及時報告醫(yī) 生。飲食宜清淡，少量多餐，限制含鈉食物攝入量，利尿藥應用時間較長的患者要補充多 種維生素和微量元素。保持大便通暢，注意大便情況，必要時給予緩瀉劑。【?？谱o理】充分供養(yǎng)和機械通氣治療維持氣道通暢：必要時行氣管插管，封閉式按需吸痰機械通

3、氣：給予高的呼氣末正壓通氣。藥物治療鎮(zhèn)靜藥：嗎啡能松弛呼吸道平滑肌，有利于改善通氣，同時具有降低外周靜脈張 力、擴張小動脈和鎮(zhèn)靜作用，減少回心血量，降低毛細血管靜水壓。一般嗎啡510mg靜推。強心藥：增加心肌收縮力，緩慢靜推西地蘭0.20.4mg (需稀釋)。利尿劑：靜脈注射利尿劑，減少回心血量。血管擴張劑：降低心臟前后負荷，常用藥物為硝普鈉、硝酸甘油。氨茶堿：解除支氣管痙攣，稀釋后緩慢靜脈滴入。糖皮質(zhì)激素：地塞米松減少毛細血管通透性，降低周圍血管阻力?！窘】到逃康诙?jié)急性心肌梗死的護理【疾病概述】急性心肌梗死是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)常有持 久的胸骨后劇烈疼

4、痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清 心肌損傷?！疽话阕o理】休息 絕對臥床休息，減少搬動和刺激，并限制探視，防止情緒波動。吸氧 以糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧?？刂戚斠核俣群鸵后w總量飲食 禁食到疼痛消失，然后可少量飲水，逐步過渡到對心臟有益的飲食，即低熱量、 低脂肪、高維生素、富含鉀、鎂的食物。保持大便通暢必要是應用開塞露、果導、番瀉葉等，忌用高張力灌腸。心理護理 向患者解釋病情和治療情況，與患者建立良好的護患關(guān)系，給予心理支持?！緦？谱o理】密切觀察生命體征、神志、尿量及C VP，必要時留置導尿管觀察每小時尿量，保證靜 脈輸液通暢。解除疼痛 必要

5、時給予鎮(zhèn)靜，應用哌替啶或嗎啡，為避免惡心嘔吐可同時給予阿托 品，心動過速者不用阿托品，呼吸抑制者禁用嗎啡。合并心源性休克的護理：按休克護理常規(guī)執(zhí)行。合并心律失常與心衰的護理：及時行藥物或電復律糾正心律失常，密切心電監(jiān)測及血 鉀監(jiān)測，維持血鉀4.0-5.5mmol/L；嚴格控制補液速度和量，謹防心衰。預防并發(fā)癥，如乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞等。行溶栓治療時應密切觀察有無出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?！窘】到逃康诙潞粑到y(tǒng)常見重癥疾病護理第一節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥護理【疾病概述】急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指嚴重感染、創(chuàng)傷、休克及燒傷等非心源性疾病過程 中，出現(xiàn)的以肺泡毛

6、細血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，屬于急性肺損傷（ALI）的嚴重 階段或類型。其臨床特征包括呼吸頻速，進行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤?！疽话阕o理】（一）呼吸困難取坐位或半坐位病室內(nèi)保持適宜的濕溫度，空氣潔凈清新。保持呼吸道通暢。觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、比例的變化及水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，準確 記錄出入量。（二）咳嗽、咳痰觀察咳嗽性質(zhì)、時間，有無痰液產(chǎn)生。囑患者多飲水，以濕潤呼吸道。指導患者深呼吸和有效地咳嗽，協(xié)助翻身、拍背，鼓勵患者咳出痰液。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。（三）發(fā)紺囑患者絕對臥床休息，以減輕心臟負擔，減少耗氧量。呼吸困難給予高枕臥位或半臥位，持續(xù)給予文丘里面罩高濃度給

7、氧。給予高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食，少量多餐，防止過飽。密切觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、發(fā)紺等變化，有無煩躁、呼吸困難等，必 要時采集動脈血行血氣分析檢查。注意呼衰早期癥狀，保持呼吸道通暢，備好呼吸興奮藥，及時通知醫(yī)生。【?？谱o理】絕對臥床休息，取半臥位。高濃度氧氣吸入，必須時加壓給氧。為防止氧中毒，應注意觀察氧分壓的變化，使 其維持在6070mmHg即可。如氧分壓始終低于50mmHg，需行機械通氣治療。遵照醫(yī)囑及時輸入新鮮血液及補充液體，保持水、電解質(zhì)平衡。輸入量不宜過多， 輸液速度不宜過快，以防誘發(fā)或加重病情。測量中心靜脈壓并監(jiān)護心肺功能。應用呼吸興奮劑時觀察藥物的副作用，

8、如返現(xiàn)患者面色潮紅、抽搐等，應減慢藥液 滴速，同時通知醫(yī)師。遵照醫(yī)囑隨時測定血氣分析，根據(jù)氧分壓調(diào)節(jié)呼吸機氧流量，心電圖檢查以及有關(guān) 生化送檢等，以協(xié)助醫(yī)師監(jiān)測各生命指標的動態(tài)變化。預防和控制呼吸機相關(guān)性肺炎嚴格執(zhí)行洗手制度，減少探視。嚴格執(zhí)行無菌操作，如吸痰及各種侵入性檢查、治療時均應遵守無菌技術(shù)原則。定時更換呼吸機管道或使用一次性呼吸機管道。定時翻身、拍背、轉(zhuǎn)換體位，及時吸痰，減少肺內(nèi)痰液的潴留。氣管插管者氣囊充氣合適，以免胃內(nèi)容物誤吸。定期驚醒呼吸道分泌物的細菌培養(yǎng) 和藥敏試驗，以指導有效使用抗生素。注意觀察患者臨床表現(xiàn)，檢測體溫、心率、白細胞計數(shù)等。營養(yǎng)支持機械通氣的患者均伴有不同程度

9、的營養(yǎng)不良，有效的營養(yǎng)支持對其預后極 其重要，可選擇靜脈營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)等。備好搶救用品如氧氣、簡易呼吸器、氣管插管、氣管切開包、吸痰器、呼吸興奮劑、 強心劑、利尿劑等，并積極配合醫(yī)師進行搶救。做好皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生，按時翻身變換體位，以免加重肺部感染?？谇蛔o理每日2次，注意觀察口腔黏膜是否有真菌感染，定時翻身、拍背，鼓勵患 者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，防止肺部感染及皮膚損傷，做好會陰部的消毒，防止 泌尿系感染。心理護理及時了解患者的心理狀態(tài)，尊重、理解他們，對患者施行心理支持，增 加其戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】到逃课Ｖ鼗颊邞^對臥床休息，在恢復期可下床適當活動。2.第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病急

10、性加重期護理【疾病概述】COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD基礎(chǔ)的常 規(guī)用藥，通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和或喘息加重，痰量增多，呈 膿性式粘膿性，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)?！疽话阕o理】休息 保持環(huán)境安靜，盡量滿足患者的需要，留置氣管插管、尿管、胃管疼痛、不適 的患者，給予鎮(zhèn)痛治療。體位 病情允許時抬高床頭3045，防止胃內(nèi)容物反流。飲食給予低脂肪、高糖類飲食，必要時給予鼻飼。加強口腔、皮膚護理，防止呼吸機相關(guān)性肺炎和壓瘡。加強運動和呼吸功能鍛煉，進行腹式呼吸和縮唇呼吸。心理護理 由于COPD反復發(fā)作，遷延不愈，患病時間較長，醫(yī)療經(jīng)費大

11、，家庭負擔 重，使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、渴求、緊張等心理反應，表現(xiàn)為心煩、氣急、胸悶、心悸、納 差、失眠等。經(jīng)常與患者焦慮了解其心理狀態(tài)，尤其是對氣管插管患者的非語言交流，耐心 細致地回答患者的提問以減輕患者對病癥的恐懼和焦慮?！緦？谱o理】呼吸道護理 合理有效的呼吸道華麗對于COPD急性加重期患者至關(guān)重要，加強呼吸 道濕化，保持呼吸道通暢，促進痰液稀釋排出，能有效解除支氣管痙攣，控制肺部感染，改 善通氣障礙，緩解缺氧癥狀。鼓勵飲水：每日飲水量以25003000ml為宜，飲水過多可能會增加心臟負擔，飲水 過少則不利于濕化呼吸道及痰液稀釋。超聲霧化：霧化治療能稀釋痰液，促進其排出。鼓勵咳嗽。促進排痰

12、：對神志清楚尚能配合者指導有效咳嗽，協(xié)助患者取舒適臥位， 指導患者先行56次深呼吸，后于吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰到咽喉附近再用 力咳嗽，使痰排出；或患者取坐位，兩腿上置一枕頂住腹部，使膈肌上升，咳嗽時身體前傾， 頭頸屈曲，張口咳嗽將痰液排出。勤翻身，更換體位：對長期臥床久病體弱無力咳嗽的患者，應協(xié)助23小時翻身1 次，經(jīng)常變換體位，有利于深部痰液向上移動以及呼吸道分泌物的引流。氣管內(nèi)吸痰：對于已經(jīng)建立人工氣道的重癥患者，正確的吸痰方法是保證續(xù)集到通暢 的最有效措施。氧療護理氧氣治療是肺心病呼吸衰竭治療中重要的環(huán)節(jié)，要采用低濃度、低流量持 續(xù)給氧。潤滑鼻腔，使鼻導管通暢，鼻腔內(nèi)粘膜涂

13、水溶性潤滑劑，防止粘膜干燥。妥善固定閉 塞，每4小時檢查一次鼻導管下的皮膚，防止壓瘡，氧療過程中應注意鼻導管通暢。氧療過程的觀察：給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺程度減輕，表示氧療 有效；若呼吸過緩或意識障礙加重則提示二氧化碳潴留，應立即報告醫(yī)生，降低氧流量或使 用呼吸興奮劑。吸氧時應注意氣體的加溫與濕化，避免長期高濃度給氧造成氧中毒或二氧化 碳麻痹狀態(tài)危及生命?！窘】到逃啃蒺B(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，每日通風換氣，保持空氣新鮮。根據(jù)氣候的變化隨時增減衣服，避免受寒，避免接觸感冒人員，防止上呼吸道感染。戒煙，并減少被動吸煙。多食高維生素（如綠色蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋類X粗纖維

14、（如 芹菜、韭菜）的食物，少食動物脂肪以及膽固醇含量高的食物（如動物內(nèi)臟等）。避免劇烈運動，可選擇適合自己的運動，如散步，打太極拳等，置于勞逸結(jié)合。檢查呼吸鍛煉，配合家庭氧療設施，必要時低流量吸氧。第三節(jié)重癥哮喘的護理【疾病概述】重癥哮喘是指哮喘嚴重發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善，繼續(xù)惡化或伴有嚴重并發(fā)癥者?！疽话阕o理】病室應保持空氣清新、流暢，盡量避免室內(nèi)存在可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的物質(zhì)?？谇蛔o理，每日至少2次口腔護理，以防止感染與潰瘍。張口呼吸者用濕紗布覆蓋 口唇。保持床單位清潔干燥，及時清掃更換被服。通過胃管或靜脈給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增加機體抵抗力，促進疾病恢 復?！緦？谱o理】行心

15、電監(jiān)護，尤其是血氧飽和度監(jiān)測迅速糾正患者缺氧狀態(tài)，首先給予流量吸氧，若無改善，立即準備無創(chuàng)呼吸機，給予 患者戴口鼻罩行無創(chuàng)通氣，嚴重者應選擇氣管插管協(xié)助醫(yī)師建立人工氣道行機械通氣。及時清除呼吸道分泌物，必要時可使用纖支鏡深部吸痰。解痙平喘治療糖皮質(zhì)激素：使用原則是早期、足量、短程、靜脈用藥和/或霧化吸入。糖皮質(zhì)激素 與支氣管擴張藥聯(lián)合應用效果更好，因為兩者合用可以達到即時舒張支氣管平滑肌，繼而控 制啟發(fā)哦變應性炎癥的作用。8 2受體激動劑：其為最有效的支氣管擴張藥，廣泛用于哮喘的臨床治療。常用藥為 短效8 2受體激動藥沙丁醇、特布他林等。茶堿類:茶堿類藥物是一類非選擇性磷酸二酯酶抑制劑藥，不僅

16、有擴張支氣管的作用， 還具有弱的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，可減輕持續(xù)性哮喘癥狀的嚴重程度，減少發(fā)作頻率。抗膽堿藥物：吸入型抗膽堿藥物多作為哮喘治療的輔助藥物，對夜間哮喘發(fā)作有一定 的預防作用。代表藥有異丙托漠銨、塞托漠銨。5糾正酸堿失衡 查血氣出現(xiàn)酸中毒時，常用5%碳酸氫鈉靜脈滴注糾正。建立人工氣道后，為減輕患者痛苦及氣管插管帶來的氣道高反應，減少呼吸做功，保 持人機協(xié)調(diào)，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。為防止患者煩躁脫管，可給予適當約束。因患者張口呼吸，易造成胃腸脹氣，給予留置胃管行胃腸減壓。【健康教育】休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，空氣新鮮，如室溫高且干燥可使用超聲波空氣加濕器。根據(jù)氣候的變化隨時增減衣服，避免受寒。

17、減少上呼吸道感染。應戒煙，并減少被動吸煙。遠離過敏原。多食高維生素、高蛋白、粗纖維的食物，少吃可能引起哮喘發(fā)作的食物（如海鮮等）正確使用定量吸入器。遵醫(yī)囑按時服藥，勿擅自停藥或減量。定期到門診復查，在醫(yī) 師的指導下減藥或換藥，如有不適，及時到醫(yī)院就診。每日進行呼吸鍛煉，學會腹式呼吸。避免劇烈運動，可選擇適合自己的運動，如散步、打太極拳等。第四節(jié)肺栓塞護理【疾病概述】肺栓塞是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包 括肺血栓栓塞、脂肪涮涮、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死稱 為肺梗死（PI）?！疽话阕o理】肺栓塞活動期應絕對臥床休息，在充分抗凝的前

18、提下臥床23周。無明顯癥狀且生活 能力自理者也應臥床，避免突然坐起，不要過度屈曲下肢，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓 脫落，造成再次肺栓塞。保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要 時給予緩瀉藥。心理護理 肺栓塞的患肢易產(chǎn)生恐懼心理，因此應加強溝通，并對患肢進行心理疏導， 多關(guān)心患者。溶栓后患者自覺癥狀減輕，均有想下床活動的愿望，這時患者應了解溶栓后仍 需臥床休息，以免栓子脫落造成再栓塞。飲食護理飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜，保證疾病恢復期的營養(yǎng)。宜少食 用油膩、高膽固醇的食物，禁食辛辣食物，保持膳食平衡和良好的飲食習慣。牢記高脂飲食 和富含維生素K的食物，如卷心菜、菜花

19、、萵苣、洋蔥、魚肉等，可以干擾華法林的藥效。 因此，在口服抗凝藥物期間應減少食用富含維生素K的食物。皮膚護理急性肺栓塞溶栓后，臥床時間較長，要注意保護患者皮膚，應注意觀察患 者受壓部位皮膚顏色的變化，保持床單位的清潔、干燥、平整，也可在患者受壓的骨突處使 用壓瘡貼以防止壓瘡的發(fā)生。告知患者避免創(chuàng)傷和出血，應用軟毛刷刷牙，使用電動剃須刀 刮胡子。每23小時翻身一次，避免壓瘡形成?！緦？谱o理】嚴密觀察患者心率、心律、體溫、血壓、脈壓、心電圖改變；觀察患者末梢循環(huán)、肢 體溫度、血氧飽和度改變。嚴格控制輸液量，輸液速度一般不超過30滴/分，并限制水、鈉攝入。使患者安靜，保暖吸氧，鎮(zhèn)靜止痛，必要時給予嗎

20、啡、哌替啶、可待因，預防肺內(nèi) 感染和治療靜脈炎應用抗生素。緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣靜脈注射阿托品如不緩 解可每14小時重復一次，也可給罌粟堿皮下肌肉或靜脈注射1次/小時，該藥也有鎮(zhèn)靜和 減少血小板聚集的作用?？剐菘?合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素，迅速糾正引起低血壓 的心律失常，如心房撲動、心房顫動等，同時積極進行溶栓、抗凝治療，急性肺栓塞80% 死亡率于發(fā)病后2小時內(nèi)，因此治療搶救必須抓緊進行。改善呼吸如有支氣管痙攣，可應用支氣管擴張藥和粘液溶解藥，也可用酚妥拉明溶 于5%10%葡萄糖內(nèi)靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴張肺血管。呼吸衰竭嚴重低氧

21、血癥患者可短時應用機械通氣治療。用藥反應觀察及護理 溶栓和抗凝治療的主要用藥反應為出血。用藥期間應觀察出血 癥狀和體征，如皮下穿刺點出血，牙齦出血、痰中帶血，嚴重時可出現(xiàn)腦出血，當發(fā)現(xiàn)患者 有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，神志改變等腦出血癥狀，要監(jiān)測凝血時間，使其較正常凝血時 間延長23倍。應盡量減少有創(chuàng)監(jiān)測項目。動靜脈穿刺要選用小號針頭，穿刺后要充分壓迫 止血，放松壓迫后要觀察是否繼續(xù)出現(xiàn)皮下滲血。【健康教育】、第三章消化系統(tǒng)常見重癥疾病護理第一節(jié)重癥急性胰腺炎護理【疾病概述】重癥急性胰腺炎（SPA）屬于急性胰腺炎的特殊類型，指胰腺分泌的消化酶被激活后對 自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥，是一種病情險

22、惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整 個急性胰腺炎的10%20%?！疽话阕o理】體位：取半臥位營養(yǎng)支持早期禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)。胃管內(nèi)注入中藥大黃、芒硝導瀉，導 瀉可以減輕胰管的壓力，排出腸道內(nèi)有毒物質(zhì)，促進腸道蠕動，減輕麻痹性腸梗阻。遵醫(yī)囑 應用抑制胃酸及胰液分泌的藥物，如生長抑素（如施他寧）和質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）。疼痛護理鼓勵患者保持樂觀情緒，以最佳心理狀態(tài)配合治療?！緦？谱o理】飲食護理 病情緩解后，鼻飼管放置Treitz韌帶以下腸內(nèi)營養(yǎng)，可以減少胰腺分泌， 降低炎癥反應，降低胰周感染率。應注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應減少脂 肪類物質(zhì)的補充。先給予要素飲食，從小劑量

23、2030ml/h開始，如果能量不足，可輔以腸外 營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達100ml/h.體位與鎮(zhèn)痛：病情允許取前傾坐位以減輕疼痛，必要時遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛解痙劑如杜冷 丁、芬太尼，禁用嗎啡。密切監(jiān)測生命體征。密切監(jiān)測體溫、心電、呼吸、血壓、血氧飽和度及血氣。若體 溫不升、血壓下降、心率增快提示循環(huán)衰竭的存在，應積極補充血容量，必要時按醫(yī)囑給予 血管活性藥物；若體溫39。提示感染的存在，應給予抗感染治療和物理降溫。呼吸及血 氧飽和度監(jiān)測可以早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，早期給予持續(xù)中、低流量氧氣吸入，必要時用面罩高流 量吸氧，可有效預防急性肺功能衰竭。若出現(xiàn)呼吸衰竭，應及早行氣管插

24、管進行呼吸機輔助 呼吸。積極補充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。早期該類病人常有容量不足，最初幾天應 快速足量補液。密切監(jiān)測CVP、血壓、心率、尿量、肺部羅音變化，準確記錄出入量，判 斷血容量狀態(tài)，調(diào)整補液速度，維持循環(huán)穩(wěn)定。監(jiān)測血電解質(zhì)情況，及時調(diào)整，維持水、電 解質(zhì)平衡。5 .抗感染遵醫(yī)囑準確使用抗菌素?？股噩F(xiàn)配現(xiàn)用，定時給藥。并注意觀察口腔黏 膜、糞便、尿液有無真菌感染，必要時留取標本送檢。對使用廣譜抗生素時間較長的病人予 以氟康唑等抗真菌藥物，使用時應監(jiān)測肝腎功能。控制高血糖重癥急性胰腺炎可導致胰島素的缺乏而引起高血糖，應密切監(jiān)測血糖 變化，必要時以胰島素持續(xù)靜脈泵入。引流管的護理 手術(shù)

25、患者術(shù)中放置引流管多，包括腹腔雙套管、T型管、空腸造痿 管、胰引流管等。應分清每根導管的名稱、放置部位及其作用。將導管貼上標簽后與相應引 流裝置正確連接固定，防止滑脫。防止引流管扭曲、堵塞和受壓。定時更換引流袋，注意無 菌操作，分別觀察記錄各引流液的色、質(zhì)、量。需要腹腔沖洗，保持沖洗時出入量平衡，并 注意無菌操作及引流管的通暢。盡早行CRRT治療并加強監(jiān)護?！窘】到逃勘苊獗╋嫳┦常麩熅票苊馇榫w激動，過度勞累第三節(jié)上消化道大出血的護理【疾病概述】上消化道出血是臨床常見嚴重癥狀。出血部位一般是屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指 腸、上段空腸以及胰管和膽管，常表現(xiàn)為嘔血和黑便。【一般護理】絕對臥床休

26、息嘔吐者抬高床頭1015。或保持患者頭側(cè)位，防止血液吸入呼吸道。出血活動期應禁食、禁水。出血停止34日后，可先吃冷流食。進食后未再出血可 逐漸過渡、忌飽餐、熱飲、堅硬及刺激食物。迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當加快補液速度，在心率、血 壓基本平衡后可減慢速度，以免補液量大引起肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠 體的搭配。監(jiān)測生命體征，觀察病人神志，認真記錄24小時出入量。監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功呢及 糞便潛血結(jié)果，注意病人腸鳴音是否活躍。及時清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激。如果需要做內(nèi)鏡下止血或下三腔二囊管或手術(shù)治療，則需做好相應的準備工作。注意保暖。【?？谱o理】按I

27、CU 一般護理常規(guī)。嚴密觀察病情出血嚴重程度的觀察：觀察嘔血和黑便的情況，記錄出血次數(shù)和出血 量，如有顏色變化，應及時留取標本。結(jié)合全身表現(xiàn)判斷是否出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。如前所述， 觀察重點是血壓和脈搏的變化。止血治療效果的觀察：監(jiān)測嘔血、黑便的次數(shù)、數(shù)量和性 質(zhì)，動態(tài)觀察血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，注意氮質(zhì)血癥的 發(fā)展情況，綜合判斷出血是否停止。心理護理和生活護理適當使用鎮(zhèn)靜劑，減少病人的恐懼感，使病人安靜休息。但注 意肝病所致的出血禁用嗎啡和巴比妥類藥物。在休克狀態(tài)或胃脹滿、惡心、嘔吐時，應絕對 禁食。目前認為對非大量出血的病人，如無嘔血者應早進食，理由是飲食可中和胃

28、酸，保持 水與電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)，而且促進腸蠕動，使胃內(nèi)積血與其他內(nèi)容物向下通行，從而減 輕惡心、嘔吐。即使有嘔血者，一旦嘔血停止1224小時就可進流食，并逐步過渡到半流 食。若為食管、胃底靜脈曲張破裂出血，一般在出血停止后23天，給低蛋白流質(zhì)飲食為 宜。補液護理嚴重失血性休克病人，補充血容量應適當加快速度，有時需加壓輸血。但 對有心、肺、腎等疾病或老年病人，輸液速度不宜過快，有條件者應監(jiān)測中心靜脈壓指導輸 液速度，并注意病人心肺功能。做好搶救和手術(shù)準備對危重病人做好急救搶救的各項準備，止血效果不良考慮手術(shù) 治療者，應進行手術(shù)前準備。【健康教育】第四章 神經(jīng)系統(tǒng)重癥疾病護理第一節(jié)腦出血的護理

29、【疾病概述】腦出血又稱腦溢血，系指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動 脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常 高，是急性腦血管病中最嚴重的一種?！疽话阕o理】保持呼吸道通暢未建立人工氣道患者持續(xù)吸氧，建立人工氣道患者按需吸痰。注意 痰液的顏色、量和粘稠度。急性期勿搬動，應絕對臥床休息。抬高床頭1530，頭置冰袋可控制腦水腫，降低 顱內(nèi)壓，利于靜脈回流。體溫變化超過38.5C予物理降溫。血腫腔引流管的護理 妥善固定、防止脫落。注意引流液的量、顏色。每2小時擠壓 引流管1次。腸內(nèi)營養(yǎng)如患者無法正常飲食應及時早期腸內(nèi)營養(yǎng)。注意有無腹脹、腹瀉

30、及殘留等 情況，保持大便通暢，必要時應用藥物?？刂戚斠核俣冗^快增加心臟負擔，影響顱內(nèi)壓。維持出入量平衡。皮膚護理防止壓瘡形成?！緦？谱o理】嚴密監(jiān)測生命體征變化特別注意血壓變化，超過160/100mmHg應及時通知醫(yī)生， 如應用抗高血壓藥物治療，應維持血壓在160160/90100mmHg，降低血壓時控制出血的關(guān) 鍵。24小時內(nèi)是否能將收縮壓降至理想水平直接與預后有關(guān)。密切監(jiān)測意識及瞳孔變化若壓眶反射消失或昏迷加重，血壓升高，瞳孔散大，脈搏 緩慢并出現(xiàn)取大腦強直或呼吸不規(guī)則時，提示出血擴展，要及時處理。嚴密觀察有無腦疝的前兆及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀。如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、障礙加 深、血壓急劇升高、脈

31、搏變慢或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、反射遲鈍等，應緊急處理。觀察肢體活動情況。預防及治療并發(fā)癥，重癥患者應特別加強基礎(chǔ)護理，定時輕輕更換體位，注意皮膚的 干燥清潔，預防壓瘡和肺部感染，癱瘓肢體應注意保持功能位置，按摩及被動運動，以防關(guān) 節(jié)痙攣?！窘】到逃堪磿r服用降壓藥，定期復查血壓。加強肢體的功能鍛煉。飲食以清淡、易消化為主，保持大便通暢。第二節(jié)重癥肌無力的護理【疾病概述】重癥肌無力是乙酰膽堿受體抗體介導的、細胞免疫依賴的及補體參與的一種神經(jīng)-肌肉 接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。變現(xiàn)為局部或全身骨骼肌收縮無力，易疲勞，活動后加 重，休息后減輕?！疽话阕o理】指導患者肢體功能鍛煉2次/天，并將肢體放于功

32、能位，防止足下垂和深靜脈血栓。肢 體功能鍛煉方法為幫助患者活動四肢各個關(guān)節(jié)，包括肩、肘、腕、關(guān)節(jié)及髖、膝、踝、趾關(guān) 節(jié)，做外展、內(nèi)收、伸展、屈曲、內(nèi)旋、外旋等活動，每個關(guān)節(jié)510次，按摩肌肉，防止 肌萎縮，用手掌大小魚際自遠心端向近心端由輕到重按摩。預防感染，每日做至少2次口腔護理，徹底清除口腔內(nèi)分泌物，防止吸入性肺炎的發(fā) 生。定時翻身，患者活動能力極差，及時變換體位，防止壓瘡的發(fā)生。大多數(shù)是重癥肌無力患者存在恐懼心理，故要給予其鼓勵和精神安慰。【?？谱o理】密切觀察生命體征變化。保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物，必要時可使用纖支鏡深部吸痰。若喘憋明 顯且血氧飽和度降低，吸氧無改善，立即準備用

33、物協(xié)助醫(yī)生建立人工氣道，給予呼吸機輔助 護理。人工氣道建立后，若換做不耐受，可適當給予鎮(zhèn)靜，以減輕痛苦。加強人工氣道的護 理，及時清除呼吸道分泌物，采用霧化吸入、翻身、扣背、吸痰等，并注意體位引流。重癥肌無力危象患者通氣不足，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒，行血氣檢查及時發(fā)現(xiàn)，及時糾 正酸中毒。營養(yǎng)支持早期留置胃管，性腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療，床頭抬高3045半臥位，防止反 流、誤吸。預防危象的發(fā)生：此類危象常在疲勞、服藥不當、精神創(chuàng)傷、呼吸道感染等情況下發(fā) 生，因此，應正確使用抗膽堿酯酶藥物，必須遵醫(yī)囑按時給藥，避免誘發(fā)因素，防止危象的 發(fā)生。禁止使用一切加重神經(jīng)肌肉傳遞障礙的藥物，如嗎啡、利多卡因、氨基甙 類

34、和磺胺類藥物【健康教育】第三節(jié)嚴重脊柱脊髓損傷的監(jiān)護【疾病概述】脊髓損傷是由于外傷感染等原因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的損害，引起損傷平面以下不同程 度的運動感覺及排泄功能障礙?！疽话阕o理】體位 臥硬板床，患者保持中立位，搬運、翻身時采用患者平臥過伸位，病情穩(wěn)定后 可行軸線翻身，做好皮膚護理，但對于顱骨牽引的患者允許臥氣墊床。頭部制動 給予頸托固定，勿使頸部旋轉(zhuǎn)、過伸或過屈。行牽引者，之一牽引的力線、 重量是否合適，維持有效的牽引。保持肢體功能位，早期進行肢體功能鍛煉。保持皮膚干燥，防止受涼。麻痹肢體由于散熱障礙，所以會出現(xiàn)麻痹平面以上出汗而 平面以下受寒的情況。高熱時對癥處理，初期多為中樞性高熱，可給

35、予物理降溫，密切觀察體溫變化。飲食護理提供富有營養(yǎng)的易消化飲食，鼓勵患者多吃水果蔬菜，多飲水，必要時給 予鼻飼。觀察腹脹、腸鳴音、胃內(nèi)殘留，保持大便通暢。心理護理患者受傷后自理能力消失，被動臥床，常表現(xiàn)焦慮、緊張、躁動，應加強 心理支持，主動關(guān)心患者，鼓勵生活信心。并發(fā)癥護理（1）肺部感染：脊髓損傷，尤其是高位頸部損傷（C4、C5損傷），常常由于肋間肌肉 濕區(qū)活動而靠僅存膈肌運動來完成呼吸動作，因而呼吸和咳嗽的力量明顯減弱，痰不易咳出， 久而久之，痰阻塞了支氣管、氣管，造成肺不張、肺炎而產(chǎn)生呼吸困難，甚至使病情惡化。 因此，采取以下護理措施：患者如有呼吸困難、口唇青紫、憋氣、或者發(fā)熱、咳嗽，痰

36、中有血絲或粘稠，有膿性 物，應立即通知醫(yī)生給予處理，不可延誤。定時翻身，輕扣擊背部，力量不宜過大，扣擊時先扣胸下部，以利痰排出。鼓勵患者自行咳嗽，力量不足時，應與患者咳嗽同步壓迫下胸部兩側(cè)，或雙手位于一 側(cè)胸部向?qū)?cè)拉擠、均可協(xié)助將痰排出。如痰液粘稠，應在有條件情況下給予霧化吸入。如有痰色變化，伴有發(fā)熱，應在醫(yī)生檢查后給予治療，合理使用抗生素。（2）泌尿系感染：脊髓損傷或脊髓橫斷時引起脊髓休克，運動反射受到抑制，膀胱松 弛，出現(xiàn)充盈性尿失禁。此期患者因排尿力不足，致大量殘留尿。而長期留置尿管也是造成 膀胱上行感染的因素。（3）肌肉攣縮，關(guān)節(jié)變形：對脊髓損傷早期康復護理極為重要。護理措施為合理的

37、功 能體位，適當?shù)脑缙诒粍舆\動，不僅能促進血液循環(huán)，還能防止因長期臥床導致的肌肉攣縮 和變形。（4）深部靜脈血栓：常發(fā)生在脊髓損傷后1個月內(nèi)，要注意觀察患者兩側(cè)下肢的腿圍， 看是否有水腫表現(xiàn)，主要護理措施如下：改善肢體血液循環(huán)狀態(tài)，鼓勵早期活動。應用彈力襪或彈力繃帶幫助靜脈回流。保證水分攝入充分，防止脫水現(xiàn)象。肢體被動活動或按摩。（5）壓瘡：是最常見的合并癥，與脊髓損傷患者的感覺障礙、身體活動障礙、血液循 環(huán)障礙、營養(yǎng)障礙等關(guān)系密切。壓瘡的皮膚損害往往是感染的來源，也使患者比較難以保持 必要的訓練姿勢，甚至影響臥位?！緦？谱o理】呼吸衰竭監(jiān)護 密切觀察脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸節(jié)律及呼吸肌

38、力量變化， 及早發(fā)現(xiàn)呼吸肌無力，保持呼吸道通暢，必要時給予呼吸機輔助呼吸。心率失常監(jiān)護嚴密觀察心律的變化。預防措施：避免刺激迷走神經(jīng)。吸痰或處理氣管插管時動作輕柔、先吸氧、然后吸痰；隨時備用阿托品，以防心動過緩；翻身小心，避免過分刺激；針對心律失常選擇適當?shù)乃幬镏委煛p輕心臟負荷：a.心理治療，止痛，減少應激；b注意排便和排尿時的用力程度。維持適當?shù)暮粑ＷC血氧含量，避免低氧血癥。保持足夠的血容量，維持水、 電解質(zhì)平衡，記錄液體出入量?！窘】到逃康谖逭?內(nèi)分泌系統(tǒng)重癥疾病的護理第一節(jié)甲狀腺危象的護理【疾病概述】甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進癥最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在甲亢未治療或控制不良的患 者

39、，在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或突然停藥后，出現(xiàn)以高熱、大汗、心動過速、心律失常、嚴重嘔 瀉、意識障礙等為特征的臨床綜合征。【一般護理】絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。煩躁患者可給予鎮(zhèn)靜藥。高熱患者給予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。糾正水和電解質(zhì)紊亂，每日飲水量不少于2000ml，給予高熱量、高蛋白、高纖維素 飲食。嚴格按規(guī)定時間和劑量給藥。昏迷者加強皮膚、口腔護理，定時翻身，以預防壓瘡、 肺炎的發(fā)生。鼓勵患者消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。【?？谱o理】密切觀察生命體征和意識狀態(tài)并記錄。觀察體溫變化，監(jiān)護心、腎功能，防止感染及各種并發(fā)癥。做好各種搶救準備，預防吸入性肺炎等并發(fā)癥。躁動患者

40、給予適當約束，以防墜床，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。【健康教育】第二節(jié)糖尿病酮癥酸中毒的護理【疾病概述】糖尿病酮癥酸中毒(DKA)由于體內(nèi)胰島素缺乏、胰島素反調(diào)激素增加，引起糖、蛋 白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等 一系列改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合征?！疽话阕o理】心理護理 指導患者及家屬了解糖尿病的原因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法，提高患 者對治療的依從性，使之以樂觀積極的態(tài)度配合治療。暫禁食，待病情緩解后改糖尿病飲食。做好基礎(chǔ)護理，預防感染。糖尿病患者容易發(fā)生各種部位感染且不易控制。做好口腔、 外陰及皮膚護理，預防褥瘡和繼發(fā)感染。【?？谱o理】病情觀察：密切觀

41、察生命體征及意識變化，及早發(fā)現(xiàn)昏迷；記錄24小時出入水量， 及時糾正脫水；定期監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、酸堿平衡變化，及時糾正低血鉀、酸中毒。2 .遵醫(yī)囑靜脈泵入胰島素，劑量準確，并遵醫(yī)囑根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素量。使血糖平 穩(wěn)下降。及時快速補液糾正脫水。糖尿病患者由于長期多尿、嘔吐、厭食、入量少，酸性代謝 產(chǎn)物增加，滲透壓增高，常引起脫水，必需迅速糾正。常用NS。初滴時速度可較快，以后 根據(jù)血壓、CVP、尿量、末梢循環(huán)調(diào)節(jié)輸液的量和速度，防止輸液過度導致心衰。尤其對于 老年人、并心肺疾病患者尤其注重補液滴速，以防心衰肺水腫。防止低血糖如出汗、心慌、嗜睡、昏迷等發(fā)生。【健康教育】第六章多器官功能障礙綜合

42、征的護理【疾病概述】多器官功能障礙綜合征(MODS)是指在多種急性致病因素所致機體在原發(fā)病變的基礎(chǔ) 上，相繼引發(fā)2個或2個以上氣管同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙，惡化的結(jié)局是多器官 功能衰竭?！疽话阕o理】絕對臥床休息嚴密觀察生命體體征的變化，記錄24小時出入量。安全護理適當約束，防止非計劃拔管及墜床的發(fā)生。營養(yǎng)支持 MODS時機體處于高代謝狀態(tài)，體內(nèi)能量消耗很大，病人消瘦、免疫功能 受損、內(nèi)環(huán)境紊亂，故設法保證營養(yǎng)至關(guān)重要。盡量通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑補充能量，維生素及 微量元素的補充也應予以重視。防止感染 MODS時機體免疫功能低下，抵抗力差，極易發(fā)生院內(nèi)感染。常見的有呼 吸道、泌尿系統(tǒng)、靜脈導管及

43、皮膚的感染，應高度警惕，定時翻身、拍背，加強呼吸道管理， 嚴格無菌操作，防止交叉感染?！緦？谱o理】主要為衰竭臟器的護理（1）循環(huán)功能衰竭MODS常發(fā)生心功能不全、血壓下降，故應確定輸液量及輸液速 度，維持血壓，尤其是脈壓。（2）呼吸功能衰竭 MODS早期出現(xiàn)低氧血癥，必須立即給予氧氣吸入，46L/分, 使PaO2保持在60mmHg以上。如病情進一步發(fā)展，就轉(zhuǎn)變?yōu)锳RDS，此期應盡早機械 通氣治療，加用PEEP方式治療。（3）急性腎衰竭急性腎衰竭最顯著的特征是尿的改變，因此特別注意：肌酐、尿素 氮變化，嚴格記錄24小時出入量及每小時尿量；用CVP指導補液；防止高血鉀 積極防止水中毒，如肺底聽診聞

44、及啰音伴有呼吸困難、咳血性泡沫痰，是肺水腫的表 現(xiàn)，應及時報告處理行床旁透析治療【健康教育】第七章休克護理【疾病概述】休克是機體由各種嚴重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）引起有效 血容量不足而導致的以急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細胞缺血、缺氧、代 謝障礙，器官功能受損為特征的綜合征?！疽话阕o理】體位：休克體位。頭部和下肢均抬高30，以利于改善呼吸和靜脈回流。避免過多的翻 身和搬動。體溫：注意保暖，但不宜使用熱水袋在體表加溫，以免皮膚血管擴張，影響重要器官 的血流量。感染性休克持續(xù)高熱時，采用冰毯降溫。給氧：根據(jù)病情正確給氧方式和流量，必要時建立人工氣道和機械輔助呼

45、吸。保持呼吸道暢通，清醒患者鼓勵其咳嗽和深呼吸，昏迷者正確及時吸痰，必要時做好 氣管插管或氣管切開的準備。輸液：協(xié)助醫(yī)師中心靜脈置管：按醫(yī)囑正確及時補液并使用血管活性藥物。監(jiān)測：嚴密監(jiān)測病情變化，密切觀察神志、生命體征、尿量、中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈 壓、水電解質(zhì)等變化，記每小時出入量，必要時建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測。以指導抗休克治療。做好患者心理護理和基礎(chǔ)護理?！緦？谱o理】積極消除病因 外出血給予止血，內(nèi)出血及時做好急診手術(shù)準備?？刂聘腥緯r搶救感 染性休克的主要環(huán)節(jié)；過敏性休克時必須立即停用過敏藥物，立即注射腎上腺素，皮質(zhì)激素， 升壓藥物及脫敏藥物等。應用血管活性藥物的護理：使用血管活性藥物應從小劑量開

46、始，并隨時注意血壓的改 變，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，開始使用血管活性藥物時，血壓常不穩(wěn)定，應每隔510分鐘測量 血壓一次，根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)藥物濃度或滴速，待血壓平穩(wěn)后，改為1530分鐘一次，防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死，最好采用深靜脈。有人工氣道的患者，應做好人工氣道的護理。遵醫(yī)囑及時采集血標本，檢查血氣指標及生化指標。【健康教育】第八章急性有機磷中毒的護理【疾病概述】有機磷農(nóng)藥接觸人體或進入人體后，在一定條件下，與體液、組織相互作用，損害組織 破壞神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴重障礙，引起一系列癥狀體征，稱為急 性有機磷中毒?！疽话阕o理】及時準確做好護理記錄，主要記錄患者的意識、

47、生命體征、皮膚黏膜、呼吸道分泌物、 嘔吐物的氣味等?？谇蛔o理 由于阿托品的使用，患者唾液分泌減少有口干，加上胃管或氣管插管的插 入對口腔及咽喉部黏膜的損傷，成為感染的誘因，故應做好口腔護理，每日至少2次，以消 除口腔異味，使患者感到舒適，達到預防感染的目的。清醒患者可讓其用水漱口濕潤口腔， 口唇干裂者涂液狀石蠟或甘油。飲食護理 中重度中毒患者一般需禁食1-3天，待病情未定、意識清醒后可口服蛋清 或溫流質(zhì)以保護胃黏膜，禁食刺激性及含油脂多的食物，昏迷3-5天的患者應鼻飼流質(zhì)飲食。定時翻身、扣背、吸痰，并注意痰液的性質(zhì)、量的變化，警惕肺水腫的發(fā)生。確?；颊甙踩珜﹂芡⒃陝?、意識障礙者應適當約束，防

48、墜床，防損傷，防止管道 脫出。抽搐的患者可用牙墊、開口器以防止舌咬傷。皮膚護理 床褥保持干燥、平整、無碎屑，每日整理兩次，有潮濕及時更換，每日用 溫水清潔皮膚，做到勤觀察、勤翻身、勤擦身、勤更換、勤整理，注意交接班?！緦？谱o理】早期用藥，邊洗胃邊應用特效解毒藥，首次應足量給藥。洗胃應盡早、徹底、反復洗 胃，直至洗出液無色無味為止。2有機磷中毒所致呼吸困難較常見，在搶救過程中應嚴密觀察患者的呼吸、脈搏、體溫。嚴密觀察神志、瞳孔變化，有助于準確判斷病情。瞳孔縮小是有機磷中毒患者的特征 之一。4導致“阿托品化”與“阿托品中毒”劑量接近，后者可引起抽搐、昏迷等，因此使用 過程中應嚴密觀察病情變化，主要

49、區(qū)別詳見（表8-1）表8-1區(qū)別阿托品化和阿托品中毒區(qū)別點阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊檐妄、躁動、幻覺、雙手抓空、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴大后不再縮小輕度散大心率心率120次/分，脈搏 快而有力心動過速、甚者有室顫發(fā)生體溫正?；蜉p度升高高熱，體溫大于40C嚴密觀察防止“反跳“與猝死的發(fā)生，反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后27天,，因此， 應嚴密觀察反跳的先兆癥狀，如胸悶、流涎、出汗、言語不清、吞咽困難等，若出現(xiàn)上述癥 狀，應迅速通知醫(yī)師進行處理，立即靜脈補充阿托品，再次迅速達阿托品化【健康教育】第九章外科手術(shù)護理第一節(jié)全麻術(shù)后護理常規(guī)【概述】全麻是全身麻醉的簡稱。

50、將麻醉藥通過呼吸道吸入、靜脈注射、肌肉注射或直腸灌注等 途徑進入體內(nèi)，使之產(chǎn)生對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，從而可逆地改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的某 些功能，達到神志消失、（手術(shù)時）無痛的目的，稱之為全身麻醉，簡稱全麻?！綢CU 一般護理】按特級護理要求進行護理根據(jù)病情，準備好所需物品和床單位。妥善安置患者，采取適當體位，常規(guī)保護性約束，保證患者舒適安全。持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測，定時觀察記錄神志、瞳孔、生命體征，記出 入量和每小時尿量；加強病情觀察，認真做好記錄，病情如有變化，應立即報告 醫(yī)師，及時處理。使用呼吸機患者，嚴密觀察記錄各設置參數(shù)及監(jiān)測參數(shù)，發(fā)現(xiàn)報警，及時 處理，按醫(yī)囑設定輸液泵和微量注射泵

51、參數(shù)，根據(jù)病情需要作及時調(diào)整。保持氣道通暢，妥善固定人工氣道，按氣管插管和氣管切開護理常規(guī)護理， 及時吸痰，給予氣道濕化和適當給氧。維持留置導尿管及各引流管通暢，觀察各引流液的顏色、性狀和量。建立維護靜脈通道，備齊急救物品、藥品，及時正確留送檢驗標本。熟悉病情，做好基礎(chǔ)、生活及心理護理?！緦？谱o理】禁飲食。麻醉未清醒的患者應置于側(cè)臥位或去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。嚴格床旁交接，ICU護理人員應向手術(shù)室護士及麻醉師詳細了解術(shù)中情況，及時監(jiān)測 生命體征，觀察呼吸頻率及深度，檢查輸液、傷口、各種管道的情況，認真做好床旁交接， 并詳細記錄。密切觀察意識變化，患者意識清醒后及時告知入監(jiān)護室的目的，

52、做好心理護理。術(shù)后疼痛患者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)后給予留置止痛泵。術(shù)后的患者注意保暖。第二節(jié)胸部手術(shù)后護理常規(guī)參照ICU 一般護理常規(guī)?；颊叻礗CU后嚴格進行交接班，密切監(jiān)測生命體征，每15分鐘一次，連續(xù)3次正常 后改為每小時一次。觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)情況，注意有無局部發(fā)紺及皮溫低等組織灌注不良現(xiàn) 象。維持血壓在110120/7080mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相對照。血壓過高時注意有無疼痛、 缺氧、輸血輸液過快。血壓下降時注意有無血容量不足，心功能不全，心率失常等。檢查 CVP者注意其變化并協(xié)助醫(yī)師及時處理。體位：患者未清醒時平臥，清醒后生命體征平穩(wěn)取半臥位，床頭抬高3045，減輕 局部

53、充血水腫，利于呼吸及引流。全肺切除患者禁止完全側(cè)臥，防止縱膈過度移位及大血管 扭曲，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)異常。做好胸腔閉式引流的護理：插管位置，連接是否緊密，固定是否牢靠，保持通暢，觀 察引流量及性質(zhì)，注意拔管指征。全肺切除患者胸腔閉式引流為調(diào)壓管，禁止隨意開放，應嚴密觀察健側(cè)呼吸音及氣管 位置，保持健側(cè)呼吸音清晰，氣管居中，出現(xiàn)氣管偏移，及時報告醫(yī)師協(xié)助作出處理，排放 胸液時注意一次排量不得超過800ml且速度要慢。持續(xù)吸氧，觀察有無缺氧征象，做好胸部物理治療。勻速輸液，控制輸液速度，維持水、電解質(zhì)平衡，防止肺水腫、心衰的發(fā)生。9.做好飲食管理、止痛泵管理，指導協(xié)助患者進行床上活動，加強心理護理。

54、第三節(jié)腹部手術(shù)護理常規(guī)參照ICU 一般護理常規(guī)?；颊叻礗CU后進行嚴格交接班，妥善安置患者，給予持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測生命體征， 每15分鐘一次，連續(xù)3次正常后改為每小時一次，病情突變時及時通知醫(yī)師作出處理。保持正確體位，根據(jù)不同的麻醉方式及手術(shù)部位采取相應體位。全麻未完全清醒者， 取平臥位頭偏向一側(cè)防止窒息及誤吸，清醒后取半臥位；硬膜外麻醉術(shù)后平臥6小時防止引 起頭痛，平臥6小時后取半臥位，利于呼吸、引流及減輕疼痛。根據(jù)手術(shù)部位決定臥位，并 協(xié)助患者定時翻身變換體位，鼓勵協(xié)助早期活動。胃腸減壓護理：胃管妥善固定并保持通暢，觀察胃液的顏色、量及性質(zhì)變化，準確記 錄引流量。做好引流管護理：明確各引流

55、管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，觀察 引流液顏色、性質(zhì)及量的變化。當引流量突然增多或顏色鮮紅時立即通知醫(yī)師并做好急救準 備。留置導尿管患者應做好尿管護理，未留置尿管患者術(shù)后68小時應協(xié)助患者自解小便， 必要時給予導尿。注意患者腹部體征變化，觀察有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、腸梗阻、急性胃擴張 等，保持傷口敷料干燥整齊。8.24小時計劃補液，維持水、電解質(zhì)平衡。9.心理護理，鼓勵患者樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。第四節(jié)重度顱腦外傷患者護理常規(guī)參照ICU 一般護理常規(guī)。嚴密觀察病情變化，每0.51小時測脈搏、血壓、呼吸一次，每4小時測體溫1次， 嚴密觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征及肢體活動等

56、的變化并應及時、詳細記錄。體位：宜取頭高位，抬高床頭1530。重傷、昏迷患者，取平臥位、側(cè)臥位，有利 于保持呼吸道通暢。休克患者取平臥或頭低臥位，但持續(xù)時間不宜過長，以免增加顱內(nèi)淤血。傷口、引流管的護理：對開放傷或開顱術(shù)后患者，應觀察敷料有無滲血、滲液情況。 對于減壓性的傷口應避免局部上后受壓，保持引流管的通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì) 的變化并記錄。高熱護理：顱腦損傷患者出現(xiàn)高熱時，要分析原因，因感染和丘腦下部損傷均發(fā)生高 熱。中樞性高熱患者以物理降溫為主，必要時行冬眠低溫療法。呼吸道護理：保持呼吸道通暢，定時翻身扣背，霧化吸入，胸部物理治療，防止肺部 感染。營養(yǎng)與補液：中毒顱腦損傷可致消

57、化及吸收功能減退，由于創(chuàng)傷修復、感染或高熱等 原因，使機體消耗量增加，故維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡相當重要。皮膚護理：昏迷及長期臥床，尤其是衰竭患者易發(fā)生壓瘡。預防的要點是勤翻身，避 免皮膚受壓時間過長。五官護理：昏迷、顱底骨折的患者，由于眼瞼閉合不全，一般可戴眼罩、眼部涂眼藥膏，并定時 滴抗生素眼液，必要時可暫時縫合上下眼瞼。腦脊液鼻漏及耳漏，患者可取半臥位或平臥位，宜將鼻、耳血跡擦凈，不用水沖洗， 也不用紗條、棉球堵塞。保持鼻、口腔清潔。配有活動性義齒的昏迷患在，應將義齒取下，以防調(diào)入氣管內(nèi)。預防關(guān)節(jié)攣縮和足下垂：昏迷與長期臥床患者，注意保持各關(guān)節(jié)功能位置。需定時 活動肢體各關(guān)節(jié)，但要注意被動