早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理與評(píng)估隨訪(fǎng)

1、早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理與評(píng)估隨訪(fǎng)標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上的個(gè)體化策略主要內(nèi)容3早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理2早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理策略早產(chǎn)兒院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理新策略早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受1早產(chǎn)兒特殊營(yíng)養(yǎng)需求和面臨的挑戰(zhàn)我國(guó)是早產(chǎn)兒大國(guó)之一NO. 9 剛果民主共和國(guó) 341400NO. 6 美國(guó)517400NO. 8 菲律賓 348900NO. 1 印度3519100NO. 2 中國(guó)1172300NO. 10 巴西 279300NO. 7孟加拉國(guó) 424100NO. 4 巴基斯坦 748100NO.5 印度尼西亞 675700NO. 3尼日利亞 773600世界衛(wèi)生組織早產(chǎn)兒報(bào)告：早產(chǎn)兒人數(shù)最多的10個(gè)國(guó)家中國(guó)早產(chǎn)兒面臨的最大挑戰(zhàn)營(yíng)養(yǎng)管理早產(chǎn)

2、兒供需矛盾突出早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟，消化吸收功能弱宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足出生后并發(fā)癥多，代謝消耗快速生長(zhǎng)需要更多的能量和營(yíng)養(yǎng)素中國(guó)早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率較高Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-90.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)相關(guān)狀況多中心調(diào)查974例報(bào)告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.12EUGR: - 影響生長(zhǎng)發(fā)育 - 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影

3、響是不可逆的中國(guó)EUGR率高于美國(guó)營(yíng)養(yǎng)攝入不足，體重增長(zhǎng)緩慢增加神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差的機(jī)率超低出生體重兒住院期間的生長(zhǎng) ：12.0 vs. 21.2 g/kg/天 早產(chǎn)兒追趕性生長(zhǎng)過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)攝入不足和過(guò)多危害近期及遠(yuǎn)期健康營(yíng)養(yǎng)攝入不足生長(zhǎng)遲緩神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育障礙營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)多遠(yuǎn)期心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高遠(yuǎn)期代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)高目前早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理中存在的問(wèn)題當(dāng)早期早產(chǎn)兒需要的時(shí)候，我們給予他們的太少！當(dāng)后期他們的需求減少的時(shí)候，我們給予的太多！主要內(nèi)容3早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理2早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理策略 早產(chǎn)兒院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理新策略早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受1早產(chǎn)兒特殊營(yíng)養(yǎng)需求和面臨的挑戰(zhàn)國(guó)際權(quán)威指南對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)的建議超低和極低出生體重兒

4、腸內(nèi)喂養(yǎng)的合理策略ELBWVLBW首次喂養(yǎng)時(shí)間生后6-48h以?xún)?nèi)開(kāi)始微量喂養(yǎng)(MEF)0.5ml/kg.h或1ml/kg,q2h1ml/kg.h或2ml/kg,q2hMEF持續(xù)時(shí)間1-4d加奶速度15-25ml/kg.d20-30ml/kg.d如持續(xù)喂養(yǎng)+0.5ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h如q2h喂養(yǎng)+1ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h強(qiáng)化母乳達(dá)50ml/kg.d開(kāi)始目標(biāo)能量攝入110-130kcal/kg.d目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入4-4.5g/kg.d3.5-4g/kg.d權(quán)威指南推薦早產(chǎn)兒首選母乳喂養(yǎng)指南推薦意見(jiàn)2010年 ESPGHAN早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持建議首選母乳喂養(yǎng)

5、早產(chǎn)兒管理指南(中國(guó))2013年 中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持指南2013年國(guó)際早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識(shí)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)與實(shí)踐指南2015年加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)蛋白含量高，合理的蛋白組成含有低聚糖：促進(jìn)腸道健康菌群定植抗感染和免疫調(diào)節(jié)： 巨噬細(xì)胞 、乳鐵蛋白、溶菌酶和分泌性 IgA等富含長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有積極的意義 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)近期益處促進(jìn)胃腸功能成熟、降低院內(nèi)感染、NEC 和 ROP 患病率遠(yuǎn)期益處促進(jìn)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育和減少代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)這些益處影響早產(chǎn)兒的健康和遠(yuǎn)期預(yù)后，是任何配方奶所不能替代的 母乳不能完全滿(mǎn)足早產(chǎn)兒特殊營(yíng)養(yǎng)需求指南推薦早產(chǎn)兒使用母

6、乳營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑強(qiáng)化母乳指南推薦意見(jiàn)2010年 ESPGHAN早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持建議推薦使用母乳營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑強(qiáng)化母乳 早產(chǎn)兒管理指南(中國(guó))2013年 中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持指南2013年國(guó)際早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識(shí)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)與實(shí)踐指南2015年加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南強(qiáng)化母乳更適合早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)成分未強(qiáng)化的早產(chǎn)母乳強(qiáng)化早產(chǎn)母乳(FM85)能量(kcal)7088蛋白質(zhì)(g)1.82.6脂肪(g)4.04.0碳水化合物(g)7.010.6鈣(mg)2273磷(mg)1448母乳+強(qiáng)化劑與未強(qiáng)化早產(chǎn)母乳的主要成分（單位/100ml）Taeusch HW, et al. Avery Diseases of

7、 the Newborn. 8st Ed. 2004.使用母乳強(qiáng)化劑有利于早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng) Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.8項(xiàng)臨床研究結(jié)果的薈萃分析結(jié)果證實(shí)：母乳強(qiáng)化劑使用組較不使用強(qiáng)化劑的對(duì)照組更有利于早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)降低早產(chǎn)兒院內(nèi)感染率感染發(fā)生率 (%)降低50%來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、上

8、海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院125名胎齡34周，出生體重1800g的早產(chǎn)兒納入研究母乳強(qiáng)化劑的使用添加時(shí)間：奶量50增加速率：逐日增加注意事項(xiàng) 觀(guān)察喂養(yǎng)耐受性 現(xiàn)配現(xiàn)用早產(chǎn)兒配方乳指南推薦意見(jiàn)2010年 ESPGHAN早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持建議無(wú)母乳(捐贈(zèng)母乳)或無(wú)法母乳喂養(yǎng)的情況下，推薦使用早產(chǎn)兒配方奶 早產(chǎn)兒管理指南(中國(guó))2013年 中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持指南2013年國(guó)際早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識(shí)2015年加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:8591中華兒科雜志編輯委員會(huì) 中

9、華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.早產(chǎn)兒管理指南.中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442早產(chǎn)兒配方乳能量密度: 標(biāo)準(zhǔn) 80 kcal/dl (部分可達(dá)90 kcal/dl 或100 kcal/dl)蛋白或3.3 g/100 kcal脂肪: 40%* MCT; DHA, ARA碳水化合物: 40%

10、乳糖, 60% 葡萄糖聚合物礦物質(zhì): Ca 165 mg/100 kcal, P 83 mg/100 kcal鐵: 1.4 mg/dLESPGAN.JPGN 2010;50: 8591腸外營(yíng)養(yǎng)定義：當(dāng)新生兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿(mǎn)足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式腸外營(yíng)養(yǎng)薈萃分析顯示早產(chǎn)兒中早期積極的腸外營(yíng)養(yǎng)減少體重丟失縮短恢復(fù)出生體重時(shí)間改善CGA 36周時(shí)的預(yù)后不增加患病率和死亡率 Moyses HE,et al. Am J Clin Nutr 2013:97:816-26腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑適用于短期(

11、2周)應(yīng)用液體滲透壓900mOsmL周?chē)o脈包括：外周靜脈導(dǎo)人中心靜脈(PICC)置管、中心靜脈導(dǎo)管 (CVC)、臍靜脈導(dǎo)管適用于液體滲透壓高或使用時(shí)間長(zhǎng)的情況預(yù)計(jì)較長(zhǎng)時(shí)間接受腸外營(yíng)養(yǎng)的患兒，推薦使用中心靜脈中心靜脈早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)的組成及每日需要量成分用法用量液體量因個(gè)體而異，需根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功能、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果等)調(diào)整，總液體在2024 h內(nèi)均勻輸入，建議應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸入同日齡每天液體需要量(mlkg1d1)熱卡80100kcalkg1d1 氨基酸生后24 h內(nèi)即可應(yīng)用(腎功能不全者例外)，從1.52.0gkg1d1 開(kāi)始，可增至3.54.0gkg1d1 脂肪乳劑

12、在生后24 h內(nèi)即可應(yīng)用，推薦劑量從1.0gkg1d1開(kāi)始，按0.51.0gkg1d1的速度增加，總量不超過(guò)3 gkg1d1，建議采用20脂肪乳劑葡萄糖開(kāi)始劑量為48 mgkg1min1，按12 mgkg1min1的速度逐漸增加，最大劑量不超過(guò)1114 mgkg1min1出生體重第1天第2天第3-6天7天750g100-140120-160140-200140-160750-1000g100-120100-140130-180140-1601000-1500g80-100100-120120-1601501500g60-8080-120120-160150ELBW和VLBW的 腸外營(yíng)養(yǎng)生后2小

13、時(shí)內(nèi)開(kāi)始輸注氨基酸： 從3 g/kg/d開(kāi)始 (最少 1.5g/kg/d) ，增加至3.5 g/kg/d 生后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用脂肪乳劑，從1.0 g/kg/d 開(kāi)始，增加到 g/kg/d 葡萄糖輸注速率從4 8mg/kg/min開(kāi)始，血糖維持正常下每日增加 1 2 mg/kg/min ,最大11 14 mg/kg/min 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未達(dá)到全量的90%時(shí)不要停止TPN早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估指標(biāo)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:了解早產(chǎn)兒生長(zhǎng)情況，利于早期發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育異常的高危兒利于喂養(yǎng)方案營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略的制定和效果評(píng)估體格發(fā)育指標(biāo)恢復(fù)出生體重時(shí)間，體重增加速度，階段性體重、頭圍、身長(zhǎng)增長(zhǎng)，體格發(fā)育指標(biāo)在生長(zhǎng)曲線(xiàn)中百

14、分位數(shù)水平及其變化，體重Z評(píng)分變化，等 采用生長(zhǎng)發(fā)育曲線(xiàn)評(píng)估代謝評(píng)估血清BUN，白蛋白，前白蛋白，AKP等宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線(xiàn)最常用Fenton曲線(xiàn)宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線(xiàn)是當(dāng)前早產(chǎn)兒早期生長(zhǎng)評(píng)價(jià)的最主要方法男孩女孩主要內(nèi)容3早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理2早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理策略早產(chǎn)兒院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理新策略早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受1早產(chǎn)兒特殊營(yíng)養(yǎng)需求和面臨的挑戰(zhàn)早產(chǎn)兒未成熟腸道特點(diǎn)細(xì)胞少, 酶活力不足腸道通透性增加腸道動(dòng)不足和失調(diào)易罹患NEC缺乏正常菌群早產(chǎn)兒小腸動(dòng)力紊亂胃十二指腸結(jié)合部足月兒早產(chǎn)兒（32周）胃十二指腸結(jié)合部近端十二指腸十二指腸中段遠(yuǎn)端十二指腸From: Cormack & Bloomfield, J Paed Child

15、 Health 2006;42:458-63早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受最主要表現(xiàn)為胃潴留，但在小的早產(chǎn)兒，胃潴留可以是胃腸道發(fā)育未成熟的表現(xiàn)腹脹和嘔吐也是喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是腹脹VLBW早產(chǎn)兒出生后的第一周內(nèi)通常會(huì)出現(xiàn)膽汁樣潴留根據(jù)臨床評(píng)估結(jié)果針對(duì)不同原因?qū)е碌奈桂B(yǎng)不耐受進(jìn)行處理仔細(xì)臨床評(píng)估評(píng)估未發(fā)現(xiàn)異常根據(jù)臨床情況決定是否重新開(kāi)始喂養(yǎng)重新開(kāi)始喂養(yǎng)減少喂養(yǎng)（減少20%）延長(zhǎng)喂養(yǎng)間隔時(shí)間（Q6如Q8）幫助排大便使用特殊配方（血便但一般情況好）發(fā)現(xiàn)異常檢查感染的方法：血常規(guī)，CRP，血培養(yǎng)檢查NEC的方法：腹部X線(xiàn)禁食24小時(shí)從半量重新開(kāi)始喂養(yǎng)臨床密切觀(guān)察需要排除感染

16、和NEC考慮NEC或感染禁食并進(jìn)行積極治療X線(xiàn)正常X線(xiàn)異常早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的處理策略判斷是否有病理性因素喂養(yǎng)方法喂養(yǎng)物質(zhì)促胃腸動(dòng)力藥物益生菌非營(yíng)養(yǎng)性吸吮促進(jìn)胃腸道功能成熟早期微量喂養(yǎng)有助于建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前的研究未顯示間隙喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)哪種方式更好，但在ELBW早產(chǎn)兒，持續(xù)喂養(yǎng)可能較好母乳配方奶、深度水解蛋白配方、奶粉液態(tài)奶處理早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受過(guò)程中的一些細(xì)節(jié)措施體位: 喂養(yǎng)時(shí)嬰兒頭部抬高30度，右側(cè)臥以促進(jìn)胃排空持續(xù)呼氣末正壓通氣( CPAP )可能導(dǎo)致胃腸膨脹(被吞下的空氣)：CPAP的患兒可經(jīng)幽門(mén)喂養(yǎng)或經(jīng)口胃管小量喂養(yǎng)并在喂養(yǎng)前1h開(kāi)放胃管將氣體放出過(guò)量喂養(yǎng)( 175 mL/ kg-1d-

17、1 ) 可能導(dǎo)致嘔吐或腹瀉和殘留量：減少喂養(yǎng)量注意排便通暢主要內(nèi)容3早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理2早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理策略早產(chǎn)兒院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理新策略早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受1早產(chǎn)兒特殊營(yíng)養(yǎng)需求和面臨的挑戰(zhàn)早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng):現(xiàn)狀大部分早產(chǎn)兒出院時(shí)生長(zhǎng)和骨礦物化欠佳對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求仍高于足月兒出院后4-6個(gè)月的生長(zhǎng)與神經(jīng)發(fā)育密切相關(guān)通常被忽視喂養(yǎng)9個(gè)月后，出院后早產(chǎn)兒配方喂養(yǎng)組較普通配方組體重大喂養(yǎng)9個(gè)月后，出院后早產(chǎn)兒配方喂養(yǎng)組較普通配方組身長(zhǎng)長(zhǎng)早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)強(qiáng)化喂養(yǎng)可獲得良好生長(zhǎng)發(fā)育出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)幫助早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)非母乳喂養(yǎng)研究結(jié)果研究者和發(fā)表時(shí)間體重增長(zhǎng)更快Lucas, et al., 2001Carver,

18、 et al., 2001身長(zhǎng)增長(zhǎng)更快Lucas, et al., 2001Carver, et al., 2001頭圍增長(zhǎng)更快Carver, et al., 2001早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)方案母乳喂養(yǎng)：首選直接母乳喂養(yǎng)，需短期、動(dòng)態(tài)觀(guān)察、評(píng)估，體重增長(zhǎng)緩慢者需母乳部分強(qiáng)化母乳全部擠出，按調(diào)配要求加強(qiáng)化劑部分強(qiáng)化母乳抱授部分，擠出部分全強(qiáng)化2022/10/9早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)方案2022/10/9配方乳喂養(yǎng)根據(jù)早產(chǎn)兒出生體重、出院時(shí)是否存在EUGR及程度決定選擇普通嬰兒配方奶出院后配方奶(2階段早產(chǎn)兒配方奶)出院后配方奶(2階段早產(chǎn)兒配方奶)普通嬰兒配方奶能量（Kcal/dl /100ml）7467蛋

19、白(/100kcal)2.82.1Vitamin A (/100kcal)460300Vitamin B6 (/100kcal)10060Ca (/100kcal)10578Fe (/100kcal)1.81.8不同配方奶的主要營(yíng)養(yǎng)成分水平 國(guó)外推薦出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間給予出院后早產(chǎn)兒強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)配方至校正年齡9個(gè)月歐洲兒科胃腸病肝病與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)給予較大/出院后早產(chǎn)兒出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至校正月齡40周，甚至52周我國(guó)推薦出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)建議：PDF配方喂養(yǎng)的時(shí)間為早產(chǎn)兒出院后至少至校正年齡3個(gè)月， 有條件時(shí)可至校正年齡1歲同時(shí)還強(qiáng)調(diào)：臨床醫(yī)生可根據(jù)早產(chǎn)兒出院后定期隨訪(fǎng)中的營(yíng)養(yǎng)狀況及其體格發(fā)育監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，包括體重、身長(zhǎng)、頭圍的生長(zhǎng)曲線(xiàn)是否正常等進(jìn)行判