外科講稿-泌尿男生殖系結(jié)核 課件

1、泌尿、男生殖系結(jié)核 (urologic and male genital tuberculosis山東大學(xué)齊魯醫(yī)院姜先洲歷史 公元前4000年，人類骨骼就有骨結(jié)核的特征 公元前1000年，古埃及已成為常見病 公元前375年，希波克拉底描述癆病(phthisis) 癥狀遷延，冬天加重，消瘦，晚期腹瀉公元180年，Galen針對其消耗性進(jìn)行治療， 制定的防止體力消耗的方法沿用了1500年。歷史 18世紀(jì)，歐洲結(jié)核病流行，英國死者中結(jié)核占1/4。 1868年，Villemin通過實驗發(fā)現(xiàn)結(jié)核的傳染性。 1882年，科霍(Koch)發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，從結(jié)核病患者中發(fā) 現(xiàn)病原菌、體外培養(yǎng)、并可使其他個體發(fā)病。

2、 1882年， Ehrlich發(fā)現(xiàn)該細(xì)菌有抗酸染色特征。 1908年，Ekehorn提出結(jié)核桿菌血行播散理論，結(jié) 核菌隨血行停留在腎毛細(xì)血管形成結(jié)核灶，下行傳 染至整個泌尿系。歷史1926年，Medlar發(fā)表其著名的論文，發(fā) 現(xiàn)死于肺結(jié)核但無泌尿系臨床癥狀的病人其腎臟病理切片發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)結(jié)核病灶，多為雙側(cè)，并認(rèn)為是血行感染病灶，即現(xiàn)在所為的病理性腎結(jié)核。1935年，Coulaud成功地在兔腎皮質(zhì)誘發(fā)原發(fā)腎結(jié)核病灶，為“泌尿系結(jié)核”的定義提供重要依據(jù)。與泌尿系相關(guān)的流行病學(xué)資料 發(fā)達(dá)國家結(jié)核病發(fā)病率13/10萬，其中810肺結(jié)核病人可發(fā)生泌尿生殖系結(jié)核，多見于老年人。 發(fā)展中國家發(fā)病率400/10

3、萬，其中1520肺結(jié)核病人可發(fā)展為泌尿系結(jié)核，青少年或壯年發(fā)病率高。病原菌結(jié)核桿菌屬于分支桿菌屬對人有致病性的有人型結(jié)核分支桿菌、牛型結(jié)核分支桿菌、非洲型結(jié)核分支桿菌本屬細(xì)菌大多數(shù)具有抗酸性,即一般染色細(xì)菌不易染色,經(jīng)加溫或延長時間才能著色。一旦著色后能抵抗鹽酸酒精的脫色作用,故又稱抗酸桿菌。與抗藥性相關(guān)的特征生長緩慢，大腸桿菌增倍時間為20分鐘， 而結(jié)核桿菌為24小時。因此多數(shù)抗代謝抑菌藥物無效。 不能被巨嗜細(xì)胞分解。 能長期存在活體組織內(nèi)，并不發(fā)生分裂。 易產(chǎn)生抗藥性。概 述泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，以腎結(jié)核(renal tuberculosis)為最主要。腎結(jié)核是由結(jié)核桿

4、菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核, 少數(shù)繼發(fā)于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核.肺結(jié)核發(fā)生或愈合后310年或更長時間才會出現(xiàn)泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核癥狀。概 述泌尿、男生殖系結(jié)核(urologic and male genitaltuberculosis)約占全部肺外結(jié)合的14%與經(jīng)濟落后、醫(yī)療水平底有關(guān)好發(fā)年齡2040歲青壯年男性大于女性，2：1左右概 述原發(fā)性結(jié)核病: 首次感染結(jié)核菌, 引起的結(jié)核病-肺結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核病: 有結(jié)核菌感染后, 已建立細(xì)胞免疫和變態(tài)反應(yīng)后發(fā)生的結(jié)核病.發(fā)病機理人體首次感染結(jié)核菌機體無免疫力巨噬細(xì)胞不能殺死結(jié)核菌結(jié)核菌蔓延經(jīng)淋巴或血液播散到全身在各

5、組織中著床潛伏灶一般情況下不發(fā)病機體免疫力地下時或營養(yǎng)不良時潛伏菌大量繁殖發(fā)病發(fā)病原理（Pathogenesis）肺結(jié)核（原發(fā)病灶)血行感染雙側(cè)腎皮質(zhì)結(jié)核（90）（病理腎結(jié)核）抵抗力較強，敏感性較低雙側(cè)皮質(zhì)病灶完全愈合不發(fā)展到腎髓質(zhì)無臨床腎結(jié)核抵抗力較弱，敏感性較強一側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)（一側(cè)臨床腎結(jié)核）雙側(cè)腎皮質(zhì)病灶完全愈合一側(cè)臨床腎結(jié)核（90）雙側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)（雙側(cè)臨床腎結(jié)核）對側(cè)腎皮質(zhì)病灶未完全愈合治療較早雙側(cè)臨床腎結(jié)核病性嚴(yán)重引起對側(cè)繼發(fā)感染，血行或經(jīng)膀胱發(fā)病原理（Pathogenesis）結(jié)核桿菌自原發(fā)灶血行播散男生殖系統(tǒng)結(jié)核 腎結(jié)核 結(jié)核桿菌 男生殖系統(tǒng)結(jié)核 尿液 前列腺導(dǎo)管、射精管 輸

6、尿管、膀胱、尿道結(jié)核腎臟結(jié)核早期結(jié)核桿菌經(jīng)血行感染主要在雙側(cè)腎 皮質(zhì)的腎小球周圍毛細(xì)血管叢內(nèi)形成微 小結(jié)核病灶，該處血運豐富、修復(fù)力較 強，如病人免疫狀況良好，可自愈。此 時臨床上無癥狀，影像學(xué)無改變，稱為 病理腎結(jié)核。此期腎結(jié)核可在尿中查到 結(jié)核菌。概 述感染途徑：4種 1. 血性感染：最常見 2. 接觸感染：通過性生活或污染物傳播，少見 3. 淋巴感染：罕見 4. 直接蔓延：罕見 泌尿、男生殖系統(tǒng)內(nèi)部傳播： 1. 順行蔓延：腎輸尿管膀胱 2. 逆行蔓延：膀胱健側(cè)輸尿管健側(cè)腎臟病理（Pathology）病理型腎結(jié)核: 結(jié)核早期病變, 結(jié)核菌通過血行傳播至腎皮質(zhì)結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核肉芽腫形成。結(jié)核結(jié)

7、節(jié): 類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等組成。雖然有鏡下血尿、可找到結(jié)核菌，但無臨床癥狀，IVP正常。80%累及雙腎，但大多數(shù)能自行愈合，形成斑痕或鈣化。病理（Pathology）臨床型腎結(jié)核: 因細(xì)菌數(shù)量大，毒性高而機體抵抗力弱，結(jié)核結(jié)節(jié)融合、擴大，逐漸向隋質(zhì)發(fā)展并在腎乳頭處破潰，患者出現(xiàn)臨床癥狀。從病理型腎結(jié)核臨床型腎結(jié)核病史長，一般 5 年90%為單側(cè)。左、右側(cè)發(fā)病率無差別。病理（Pathology）腎積膿:結(jié)核菌到達(dá)腎髓質(zhì)后大量繁殖，破壞腎實質(zhì)。結(jié)核結(jié)節(jié)相互融合，形成干洛樣壞死、液化，形成膿腫。膿腫向腎盞破潰，進(jìn)入腎盂、輸尿管、膀胱導(dǎo)致繼發(fā)性結(jié)核。膿腫也可局限在腎實

8、質(zhì)，形成閉合性膿腫。極少數(shù)情況下，腎實質(zhì)大部或全部被膿腫取代， 形成結(jié)核型膿腎或腎積膿病理（Pathology）輸尿管結(jié)核 :輸尿管結(jié)核最常見于下段，其次上段。病變由粘膜向全層侵犯導(dǎo)致輸尿管壁增厚、變硬、輸尿管縮短、狹窄、收縮功能下降。輸尿管完全閉塞，尿液不能排入膀胱，臨床癥狀減輕病理（Pathology）腎自截（autonephrectomy) :輸尿管結(jié)核的嚴(yán)重表現(xiàn)但壞死物質(zhì)不能排除，腎臟廣泛破壞，功能損害至全部喪失。病理（Pathology）膀胱結(jié)核 :同側(cè)輸尿管開口粘膜充血、水腫等改變形成結(jié)核結(jié)節(jié)膀胱攣縮纖維組織增生-對側(cè)輸尿管口狹窄，閉合不全引起梗阻積水并感染健腎。膀胱結(jié)核潰瘍向外穿

9、透可形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸。前列腺結(jié)核和附睪結(jié)核 :少見。病理（Pathology）泌尿系結(jié)核的病理特點：組織破壞和修復(fù)混合存在。機體低抗力低時：以破壞為主潰瘍和膿腫 機體低抗力高時：以修復(fù)反應(yīng)為主纖維化和鈣化病理（Pathology）病理型腎結(jié)核臨床型腎結(jié)核腎積膿輸尿管結(jié)核腎自截膀胱結(jié)核前列腺結(jié)核附睪結(jié)核泌尿生殖系結(jié)核的臨床特征常見于2040歲的青壯年，男多于女。兒童和老人發(fā)病較少，兒童發(fā)病多在10歲以上，嬰幼兒罕見。約90%為單側(cè)性。腎結(jié)核癥狀取決于腎病變范圍及輸尿管、膀胱繼發(fā)結(jié)核病變的嚴(yán)重程度。腎結(jié)核早期常無癥狀及影像學(xué)改變,只是尿檢查有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及蛋白,呈酸性,尿中可能發(fā)現(xiàn)結(jié)

10、核桿菌。尿頻、尿急和尿痛是腎結(jié)核的典型癥狀之一，尿頻往往最早現(xiàn)， 早期為結(jié)核菌尿刺激膀胱所致，以后當(dāng)結(jié)核菌 侵及膀胱壁，發(fā)生結(jié)核性膀胱炎及潰瘍，尿頻 加劇，并伴有尿急尿痛。 晚期發(fā)生膀胱攣縮 可導(dǎo)致嚴(yán)重的尿頻， 甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。血尿和膿尿疾病早期尿常規(guī)常見少量的紅白細(xì)胞，一般抗菌素治療無效。侵犯膀胱時常出現(xiàn)終末肉眼血尿。偶見嚴(yán)重的全程血尿。結(jié)核病灶破入腎盂時可產(chǎn)生大量膿尿，嚴(yán)重者尿如洗米水樣，內(nèi)含干酪樣壞死碎屑。輸尿管梗阻或閉鎖時，血尿膿尿癥狀減輕，甚至尿頻等癥狀可明顯減輕，但并不表示疾病好轉(zhuǎn)。腎區(qū)疼痛和腫塊 一般無腰痛。輸尿管梗阻，腎積水，或出現(xiàn)繼發(fā)感染時腰痛明顯。對側(cè)腎積水時也可出現(xiàn)腰

11、痛。積水或積膿嚴(yán)重者可觸及腎區(qū)包塊。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核腎結(jié)核男性病人中約有50%70%合并有生殖系結(jié)核。最明顯是附睪結(jié)核,附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時,變得粗硬并呈串珠樣改變。全身癥狀單純泌尿系結(jié)核其全身癥狀不明顯。晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動結(jié)核時,可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀。 嚴(yán)重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水時,可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀,甚至突然發(fā)生無尿。高血壓與腎結(jié)核 結(jié)核所致的單側(cè)嚴(yán)重或無功能腎， 64.7腎切除后出現(xiàn)血壓的下降或恢復(fù)。 可以通過腎靜脈腎素測定估計腎切除對高血壓治療的療效。 多見于腎組織廣泛破

12、壞者。診斷及診斷依據(jù) 臨床中提示泌尿生殖系結(jié)核的早期癥狀 長期尿頻，伴有終末血尿。 尿常規(guī)常見少量紅白細(xì)胞，并呈酸性，普通尿培養(yǎng)陰性，一般抗菌素?zé)o效。 有肺結(jié)核或其他結(jié)核病史。 前列腺、精囊或附睪觸及無痛性硬結(jié)。1.尿檢查尿呈酸性,尿蛋白陽性,有較多紅細(xì)胞和白細(xì)胞。尿沉淀涂片抗酸染色約50%至70%的病例可找到抗酸桿菌(以清晨第一次尿的陽性率最高,至少連續(xù)檢查三次)。若找到抗酸桿菌,不應(yīng)作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù),因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌,易和結(jié)核桿菌混淆。需結(jié)合病史和其他檢查。1.尿檢查 尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率高達(dá)8090，需一個月以上。這對腎結(jié)核的診斷有決定性意義。輸尿管完全梗阻可導(dǎo)致

13、尿細(xì)菌學(xué)檢查陰性。PCR監(jiān)測尿尿結(jié)核菌，敏感性高，假陽性率高。影像學(xué)檢查 超聲檢查簡單易行，對于中晚期病例可初步確定病變部位,常顯示病腎內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂。也較容易發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎積水及膀胱有無攣縮。為腎結(jié)核的篩選檢查對結(jié)核腎進(jìn)行穿刺吸膿，注射藥物?？稍贐超介導(dǎo)下行對側(cè)積水腎的穿刺造瘺，緩解氮質(zhì)血癥。影像學(xué)檢查 X線檢查腎結(jié)核診斷的主要依據(jù)之一。主要表現(xiàn)有：KUB顯示病灶鈣化，腎自截時腎完全鈣化IVP顯示腎盂腎盞破壞，盞頸狹窄腎盂腎盞變形，輸尿管僵硬，節(jié)段性狹窄嚴(yán)重者腎不顯影。膀胱造影：嚴(yán)重者出現(xiàn)膀胱輸尿管反流（包括對側(cè)）和膀胱攣索（小于50毫升)）影像學(xué)檢查結(jié)核病灶輸尿管炎性狹窄右腎結(jié)核靜脈腎盂造影和大

14、體標(biāo)本影像學(xué)檢查結(jié)核病灶破入腎盂形成結(jié)核空洞左腎結(jié)核腎盂瘢痕化影像學(xué)檢查左腎結(jié)核，完全鈣化，稱之為腎自截影像學(xué)檢查輸尿管節(jié)段性狹窄盞頸狹窄上盞積水?dāng)伩s膀胱影像學(xué)檢查CT和MRI ： CT對中晚期腎結(jié)核能清楚地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。 MRI水成像對診斷腎結(jié)核對側(cè)腎積水有獨到之處。在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水,靜脈尿路造影顯影不良時,CT、MRI可能有助于確定診斷 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查3.膀胱鏡檢查一般不需要行膀胱鏡檢查。檢查指證：需進(jìn)行逆行造影者終末血尿明顯，可疑膀胱結(jié)核者膀胱結(jié)核表現(xiàn)：粘膜充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性肉芽腫，必要時取活組織檢查明確診斷輸尿管口呈洞穴狀。

15、禁忌癥：合并急性膀胱炎膀胱攣縮容量小于50ml膀胱鏡檢查輸尿管口周圍急性炎癥結(jié)核性肉芽種膀胱鏡檢查洞穴狀輸尿管口洞穴狀輸尿管口伴瘢痕牽拉已愈合的膀胱結(jié)核病灶膀胱鏡檢查結(jié)核性潰瘍結(jié)核性膀胱炎伴潰瘍延誤泌尿系結(jié)核診斷的二種情況其一:是滿足于膀胱炎的診治,長時間使用一般抗感染藥物而療效不佳時,卻未進(jìn)一步追查引起膀胱炎的原因。其二:是發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核,尤其附附睪結(jié)核,而不了解男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常與腎結(jié)核同時存在,未作尿檢查和尿找抗酸桿菌檢查,有時還應(yīng)作靜脈尿路造影檢查 鑒別診斷腎結(jié)核需與非特異性膀胱炎和泌尿系統(tǒng)其他疾病引起的血尿進(jìn)行鑒別。腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎,癥狀多以尿頻開始,膀胱刺激癥狀長期存

16、在并進(jìn)行性加重一般抗生素治療無效。非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌感染,多見于女性,發(fā)病突然,開始即有顯的尿頻、尿急、尿痛,經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失,病程短促,但易反復(fù)發(fā)作。鑒別診斷腎結(jié)核的血尿特點：是常在膀胱刺激癥狀后出現(xiàn),以終末血尿多見。泌尿系腫瘤引起的血尿：全程無痛性肉眼血尿。腎輸尿管結(jié)石血尿：腎絞痛相伴隨；膀胱結(jié)石引起的血尿,排尿有時尿線突然中斷,尿道內(nèi)劇烈疼痛。非特異性膀胱炎血尿：主要在急性階段出現(xiàn),血尿常與膀胱刺激癥狀同時發(fā)生。最主要是腎結(jié)核的尿中可以找見抗酸桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性泌尿系結(jié)核的治療1、腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分,治療時應(yīng)注意全身治療,包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免

17、勞累等。腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分,治療時應(yīng)注意全身治療,包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。泌尿系結(jié)核的治療抗結(jié)核藥物治療原則： 無任何診斷依據(jù)不能濫用抗結(jié)核藥物 藥物治療應(yīng)早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程。早期病例用藥69個月。藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。5年不復(fù)發(fā)即可認(rèn)為治愈。 適應(yīng)證： 適用于早期腎結(jié)核,如尿中有結(jié)核桿菌而影像學(xué)上腎盞、腎盂無明顯改變,或僅見一、兩個腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀。泌尿系結(jié)核的治療異煙肼： 300毫克 頓服 每日一次 連續(xù)6個月利福平：體重50kg 450毫克 50kg 600毫克 頓服 每日一次 連續(xù)6個月吡嗪酰胺 ：體重50k

18、g 1.5克 50kg 2.0克 頓服每日一次 連續(xù)2個月停藥泌尿系結(jié)核的治療輔助用藥：維生素C：1克 每日一次 酸化尿液，保肝復(fù)合維生素B：每日3片減輕副作用肝太樂或者葵花護(hù)肝片：100 毫克，每日三次，保肝泌尿系結(jié)核的治療2、腎結(jié)核的手術(shù)治療原則：凡藥物治療6一9個月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周泌尿系結(jié)核的治療原則：凡藥物治療6一9個月無效，腎結(jié)核破腎切除術(shù)： 一側(cè)腎結(jié)核，廣泛破壞，對側(cè)正常。 雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)嚴(yán)重，另一側(cè)輕，積極抗 結(jié)核的基礎(chǔ)上切除嚴(yán)重側(cè)腎臟 一側(cè)腎結(jié)核已無功能，對側(cè)嚴(yán)重腎積水：腎功能若代償良好，先切除無功能腎，

19、在處理對側(cè)腎積水 腎功能代償不良，先引流積水腎，在切除無功能腎。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周泌尿系結(jié)核的治療輸尿管狹窄的手術(shù)治療 早期留置輸尿管支架管（雙 J 管） 局限性狹窄可行狹窄段切斷端端吻合術(shù) 鄰近膀胱的輸尿管狹窄可行膀胱輸尿管吻合術(shù)泌尿系結(jié)核的治療攣縮膀恍的手術(shù)治療:腎結(jié)核并發(fā)攣縮膀胱，在病腎切除及抗結(jié)核治療3一6個月。待膀胱結(jié)核完全愈合后。對側(cè)腎正常、無結(jié)核性尿道狹窄的病人，可行腸膀恍擴大術(shù)。攣縮膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊結(jié)核引起后尿道狹窄，不宜行腸膀胱擴大術(shù)，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴張腎積水明顯者，為了改善和保護(hù)積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口或回腸膀胱或腎造口這類尿

20、流改道術(shù)。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核男生殖系統(tǒng)結(jié)核大多數(shù)繼發(fā)于腎結(jié)核，一般來自后尿道感染。少數(shù)由血行直接播散所致。首先在前列腺、精襄中引起病變，以后再經(jīng)輸尿管蔓延到附睪和睪丸。單純前列腺、精囊結(jié)核，因部位隱蔽，臨床癥狀常不明顯，不易發(fā)現(xiàn)。臨床上主要癥狀是附睪結(jié)核，容易被病人自己和臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。病理前列腺結(jié)核：膿腫向尿道破潰，整個后尿道呈空洞狀，邊緣不規(guī)則。前列腺、精囊纖維化以后則形成堅硬腫塊。男生殖系統(tǒng)結(jié)核的病理改變和一般結(jié)核病相同，主要也為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成和纖維化等，鈣化極少見。輸精管結(jié)核：常致管腔堵塞,輸精管變粗變硬,呈“串珠”狀改變。附睪結(jié)核：病變常從附睪尾開始,呈干酪樣變、膿腫及纖維化,可延及整個附睪。少數(shù)血行感染引起的附睪結(jié)核,病變多從附睪頭部開始。附睪結(jié)核常