中毒性休克綜合征

1、關于中毒性休克綜合征第1頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四休克的概念休克是指機體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。因此，休克本身不是一個獨立的疾病，而是由各種原因導致一個共同的病理生理過程，常可發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。第2頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四休克的發(fā)病機制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件第3頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四休克的三個始動環(huán)節(jié)血容量 心泵功能障礙血管容量 休克第4頁，共38

2、頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四Meil等根據(jù)血流動力學提出新的分類:心源性休克：心肌梗死 、 心力衰竭梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大）低容量性休克：失液、失血分布性休克：感染、過敏、中毒第5頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四全身性炎癥反應綜合癥（SIRS)1. 發(fā)熱（口表體溫38）或低體溫（36）； 2. 呼吸急促（24次/分）3. 心動過速（心率90次/分）4. 白細胞增高（12.0109/L）,或 白細胞（4.0109/L），干狀10%； 符合2條稱SIRS第6頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四有感染與非感染病因膿毒癥(

3、sepsis)：懷疑或證實微生物病因的SIRS第7頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四嚴重膿毒癥1個或以上器官功能障礙的膿毒癥例如1. 循環(huán)血管：動脈血壓90mmHg持續(xù)1小時以上或需要升壓藥物支持 2. 腎臟：液體足夠情況下，腎功能在48小時內(nèi)突然減退，血Cr值升高絕對 26.4umol/l較基礎值升高 50%或尿量0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時以上呼吸：PaO2/FiO2250 第8頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四膿毒癥休克（感染性休克）septic shock 膿毒癥在已有足量液體補充情況下，仍出現(xiàn)頑固低血壓狀態(tài)，并隨之出現(xiàn)組織器官灌注異

4、常。感染性休克是微生物因子與宿主防御機制間相互作用的結果，因此微生物的毒力和數(shù)量以及機體的內(nèi)環(huán)境與應答是決定休克發(fā)生發(fā)展的重要因素。 第9頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四病原學 致病菌革蘭陰性細菌 冷休克腸桿菌科細菌；綠膿桿菌、不動桿菌屬；腦膜炎球菌；類桿菌等。革蘭陽性菌 暖休克葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽孢桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血熱，病程中也易發(fā)生休克。易并發(fā)休克的感染有革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)等。第10頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四宿主因素多見于醫(yī)院內(nèi)感染患

5、者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術后體力恢復較差者尤為易感。原有慢性基礎疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷；器官移植；長期接受腎上腺皮質激素等免疫抑制劑；廣譜抗菌藥物；應用留置靜脈導管(或導尿管)；免疫防御功能低下者，繼發(fā)細菌感染；第11頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征(toxic shock syndrome，TSS)由非侵襲性金葡菌的外毒素引起的一種特殊類型的休克綜合征。與噬菌體1組金葡菌產(chǎn)生的中毒性休克毒素(TSST-1) （腸毒素F,SEF和致熱原性外毒素,PEC)有關?？蓮年幍馈m頸、或局部感染處分離出金葡菌

6、，但血培養(yǎng)則常陰性。第12頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四定義 中毒性休克綜合癥（Toxic shock syndrome TSS）是一種嚴重的、可威脅生命的，但不多發(fā)的細菌性感染，它是由細菌（主要是金黃色葡萄球菌和鏈球菌）所釋放的毒素而引起，以休克和多臟器功能衰竭為特征的急性疾病。第13頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四概述中毒性休克綜合征(Toxic Shock Syndrome，TSS)是一類起病急驟、進展迅速的嚴重感染性疾病，以發(fā)熱、皮疹、病后脫皮和脫屑、低血壓及三個以上器官功能受損為特征，并伴有較高的死亡率。它可由多種致病菌、病毒引起

7、，但絕大多數(shù)是由金黃色葡萄球菌和A族鏈球菌(GAS)引起。根據(jù)致病菌的不同，由金葡菌所致的稱為TSS； 由GAS所致的稱為鏈球菌中毒休克綜合征(STSS)；由其它致病菌、病毒引起的稱“類TSS”(Toxic Shock Like Syndrome，TSLS)。本病自1978年Todd等首次報道以來雖已被多數(shù)學者認可，但國內(nèi)TSS的病例報道較少。第14頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四第15頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四流行病學 對TSS的認識始于1978年，當時Tedd等報道了7例817歲的患者突然出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、全身皮疹、草莓舌和低血

8、壓等癥狀，他們首次將以上述癥狀為特征性表現(xiàn)的疾病命名為“TSS”。從其中5例的鼻咽、陰道或局部膿腫中分離到金葡菌，因而推測TSS是由金葡菌產(chǎn)生的毒素所致。后來，這些癥候群更多地見于在月經(jīng)期使用衛(wèi)生棉塞的婦女，因而提出了月經(jīng)相關性TSS和非月經(jīng)相關性TSS的概念。第16頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四流行病學如果癥狀出現(xiàn)在月經(jīng)開始或結束的3天內(nèi)被認為是月經(jīng)相關性TSS，而癥狀發(fā)生在外科手術或產(chǎn)后、流產(chǎn)后及其它情況時被認為是非月經(jīng)相關性TSS。第17頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四流行病學近年TSS流行病學的一個重要的改變是非月經(jīng)相關性TSS日益

9、增多，尤其是外科、產(chǎn)科及整形美容手術后的病例已明顯增加、其病死率居高不下的原因在于：(1)可能此病多發(fā)生于老年人、兒童或既往健康狀況較差者；(2)診斷或報告的偏差導致對嚴重的TSS過分敏感；(3)醫(yī)務人員對此病認識不夠而延誤治療；(4)手術后TSS沒有明確的癥狀或體征，導致延誤診斷。第18頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四流行病學流行病學和臨床研究顯示，GAS感染正在逐漸增多。在美國，每年約發(fā)生10000l5000例侵襲性GAS感染，導致2000人死亡。 Stevens等認為，80年代后期重新增多的GAS感染可能是由毒力增強的GAS菌株引起。由于GAS能分泌五種不同的致

10、熱性外毒素，而其中的某些毒素可以通過噬菌體的吞噬、轉化，傳到其它GAS菌株，因此可增強其致病能力。 第19頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四流行病學風險因素包括：近期的月經(jīng)，近期使用了屏障避孕器（如避孕隔膜，女用避孕套和長效陰道塞），近期的皮膚刀割傷及感染，最近分娩，近期與病死豬密切接觸史，近期手術和最近金黃色葡萄球菌和鏈球菌感染史。第20頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四病原學 金黃色葡萄球菌：目前TSS的病因基本上認為是由金葡菌產(chǎn)生中毒性休克綜合征毒素-1(Toxic Shock syndrome，Toxic-1，TSST-l)所致，TSST

11、-l也稱金葡葡致熱性外毒素C(Pyrogeric exoloxic C，PEC)或金葡菌腸毒素F(Stapylooceal Enleroxin F，SEF)。金葡菌入侵宿主的部位豐要是陰道、鼻腔及其它輔料填塞的部位等，其產(chǎn)生毒素與宿主因素有關，金葡菌產(chǎn)生TSST-l需O2和CO2，適宜的pH值(一般為7)，營養(yǎng)物質(如積血)及低鎂環(huán)境(鎂離子對金葡菌產(chǎn)生毒素具有抑制作用)等。第21頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四病原學A組鏈球菌：能引起TSS的鏈球菌絕大多是GAS，GAS有M、T、R和S 4種表面蛋白質抗原，按M抗原的不同，GAS可分80多個型，其中M1、M3型最多見

12、，尤其是T1M1型與TSS的發(fā)生有關。M抗原與GAS的致病力有關，M抗原能降低人多聚核細胞對鏈球菌的清除作用，相反，抗M型抗體能提高這種吞噬作用。與STSS相關的外毒素有SPE-A、SPE-B、SPE-C和SPE-F。一般認為，M1蛋白和SPE-A陽性的GAS有極強的侵襲力。第22頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四病原學A、B型流感病毒、B組、C組、G組鏈球菌都有引起TSS的報道。 第23頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四發(fā)病機制與病理變化 TSS被認為是一種超抗原介導的疾病，這種超抗原是一組能夠激活免疫系統(tǒng)的蛋白質。在遞呈給T細胞之前，它們不能

13、在抗原遞呈細胞中接受處理，而是直接與主要組織相容性復合物類分子相結合，觸發(fā)大量T細胞的激活。整個T細胞群的5%-30%將被激活，常規(guī)抗原只能激活0.01%-0.1%。超級抗原導致大量的細胞因子的釋放，特別是腫瘤壞死因子（TNF-），白細胞介素-1（IL-1）和IL-6。這些細胞因子與毛細血管的滲漏以及TSS的臨床表現(xiàn)有關。第24頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四發(fā)病機制與病理變化目前認為金葡菌產(chǎn)生的TSST-1或鏈球菌致熱性外毒素等作為超抗原，刺激機體免疫系統(tǒng)，誘導T細胞亞群的分化、擴大失衡，使分泌炎性細胞因子的Thl明超過分泌調(diào)節(jié)性細胞因子的Th2，導致大量的炎性細胞

14、因子釋放是引起TSS的主要機制之一：TSST-I，M1，M1蛋白、SPEA、鏈球菌溶血素O(SLO)等超抗原通過巨噬細胞上主豐要組織相容性復合體(MHC)類分予遞呈與CD4+T細胞抗原受體(TCR)V4 區(qū)結合，激活T細胞、單核細胞及巨噬細胞分泌大量的細胞因子(如TNF-、IL-I、IL-6等)。 第25頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四發(fā)病機制與病理變化TSST-1能抑制單核-巨噬細胞凋亡、延長其分泌細胞因子(如TNF-、IL-6)的作用時間，也有助于TSS的發(fā)生。TSST-1還可通過：直接損害枯否細胞，抑制內(nèi)毒素脫粒，使內(nèi)毒索體內(nèi)蓄積；增加毛細血管通透性；抑制B淋巴

15、細胞，使特異性抗體生成減少等途徑介導休克形成。鏈球菌外毒素等也可通過：抑制心?。辉黾用氀芡ㄍ感?；擴張血管等機制直接介導休克形成。第26頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四發(fā)病機制與病理變化TSS發(fā)生，發(fā)展及嚴重程度取決于宿主免疫系統(tǒng)與眾多致病因子之間相互作用的結果， 只有缺乏抗熱性外毒素抗體和抗M抗蛋白抗體才發(fā)展成TSS。第27頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四臨床表現(xiàn) 潛伏期多為23天，金葡菌和鏈球菌導致的TSS，臨床表現(xiàn)大致相同。雖然臨床表現(xiàn)具有一定的特征性，但病情輕重困個體差異而變化較大，除部分患者可有低熱、乏力、肌痛、吐瀉等癥狀外，一般

16、起病急驟，病情危重。有資料表明，TSS患者81出現(xiàn)皮診；41出現(xiàn)脫屑； 88出現(xiàn)休克；85有高熱，但病情危重者可體溫不升；46有肌肉酸痛或血清肌酸磷酸激酶再升高；44發(fā)生肝臟損害：86發(fā)生腎臟損害；42發(fā)生凝血機制異常。 第28頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四臨床表現(xiàn) （1）感染癥狀：患者均有急起的發(fā)熱，體溫多在39左右。伴有發(fā)冷、寒戰(zhàn)。同時可有頭痛惡心、嘔吐，腹痛，腹瀉。鏈球菌引起者常有局部突然出現(xiàn)劇烈疼痛，猶如胸膜炎、心肌梗死、急腹癥等。部分患者可有嗜睡、昏迷等意識障礙。第29頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四臨床表現(xiàn)（2）低血壓、休克：發(fā)

17、熱23天內(nèi)即可出現(xiàn)低血壓，成人收縮壓小于12kPa，由臥位到坐位時收縮壓下降大于等于2kPa，此時易出現(xiàn)直立性昏厥。如未及時糾正，可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展為休克，持久的休克可導致彌漫性血管內(nèi)凝血，代謝性酸中毒，急性肝、腎功能衰竭，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，低排高阻的血流動力學改變和心律失常等。第30頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四臨床表現(xiàn)（3）全身彌漫性皮膚和廣泛的粘膜損害：許多患者在發(fā)熱前即已有皮膚感染，如膿皰、紅斑、蜂窩組織炎等?；颊咂つw呈彌漫性潮紅，散布著與毛囊一致的直徑2mm左右、稍隆起的充血性小丘疹，壓之褪色。多見于面部、軀干、四肢末端，可累及下脧部、會陰部及

18、股部。金葡菌毒素可引起日曬樣或燙傷樣皮疹，可全身性亦可局限性分布。 第31頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四臨床表現(xiàn)（4）多系統(tǒng)臟器損害表現(xiàn)：由于金葡菌和鏈球菌的毒素的作用，可使TSS患者各系統(tǒng)臟器出現(xiàn)不同程度的中毒性損害。肝臟與消化系統(tǒng)惡心、嘔吐 ，肝功能損害，腎臟與泌尿系統(tǒng) ：血清肌酐和尿素氮升高，發(fā)生急性腎功能衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見為神經(jīng)錯亂、焦慮不安、嗜睡等意識障礙，可有定向力及感覺減退部分患者出現(xiàn)昏迷。腰穿腦脊液檢查除少數(shù)可見單核細胞輕度增加外，絕大多數(shù)均屬正常。 第32頁，共38頁，2022年，5月20日，16點34分，星期四診斷標準只有當以下全部6項臨床指標均具備時才可確診1例TSS，而1例可疑病例必須具備6項中的5項：(1)發(fā)熱；(2)皮疹；(3)低血壓；(4)多系統(tǒng)障礙：至少包括下列中的3項：胃腸不適(如腹瀉、嘔吐)，肌肉疼痛，粘膜炎癥(如陰道、口咽或結膜)，腎功能障礙，肝功能異常，血液中血小板含量低，神經(jīng)系統(tǒng)問題(如喪失方向感、神志昏迷)；(5)發(fā)病12周后脫皮(