3-氣管插管機械通氣中心靜脈置管動脈置管及血流動力學監(jiān)測支氣管鏡檢查

1、北京協(xié)和醫(yī)院手術/操作/特殊治療知情同意書病案號姓名：性別：年齡：科室：一， 病情及所需手術/操作/特殊治療醫(yī)生已解釋如下病情(診斷)：上述情況需如下手術/操作/特殊治療：一，氣管插管二，機械通氣三，中心靜脈置管、動脈置管及血流動力學監(jiān)測四，纖維支氣管鏡檢查 二，手術/操作/特殊治療風險上述手術/操作/特殊治療有如下風險/并發(fā)癥：一，氣管插管刺激迷走神經引起呼吸心跳驟停；口腔局部損傷和牙齒脫落；咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；氣管軟骨脫位；誤吸、肺部感染和肺不張；粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；誤入食道；插管失敗；二，機械通氣呼吸機誘發(fā)的肺損傷，相關性肺部感染；患者不能脫離呼吸機，呼吸機依賴；血

2、流動力學不穩(wěn)定，血壓下降，心律失常，心功能衰竭等循環(huán)功能障礙；患者與呼吸機不同步，致呼吸困難，呼吸功能衰竭繼續(xù)加重；病人需要約束治療；皮下氣腫、縱膈氣腫和氣胸等；氧中毒；氣管食管瘺；三，中心靜脈置管、動脈置管及血流動力學監(jiān)測局部感染或全身感染；氣管插管機械通氣中心靜脈纖支鏡知情同意書血管損傷：發(fā)生出血、假動脈瘤、靜脈狹窄、動靜脈瘺。嚴重時時需外科手術治療甚至威脅生命；氣管插管機械通氣中心靜脈纖支鏡知情同意書穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；心血管癥狀：穿刺或拔除導管過程中可發(fā)生腦血管意外、心律失常等；周圍組織、神經損傷；空氣栓塞：可影響呼吸，導致心血管衰竭、神經系統(tǒng)后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等；血栓形

3、成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導管堵塞等；穿刺中或穿刺后可進入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內靜脈顱內部分等，出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；穿刺及置管失敗；導管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；其他無法預見的意外情況。四，纖維支氣管鏡檢查麻醉意外；喉頭水腫，痙攣，窒息；咯血；肺部感染擴散；支氣管痙攣，呼吸驟停；氣胸；加重缺氧；嚴重心律失常，心跳驟停；血壓升高，腦血管意外；氣管插管意外脫出；其他無法預見的意外情況三，相關替代治療方案醫(yī)生已充分解釋如下相關替代治療方案：保守治療醫(yī)生已充分解釋選擇相關替代治療方案的如下風險：1、無法明確診斷2、無法支持治療

4、3、病情惡化，甚至死亡四， 醫(yī)生聲明我已向患者本人/近親屬/代理人解釋如下情況：目前病情發(fā)展程度及治療的必要性所需治療及其風險相關替代治療方案及其風險上述風險發(fā)生后的可能后果我已給予患者本人/近親屬/代理人如下機會：詢問上述情況的相關問題及其他問題我認為患者本人/近親屬/代理人已了解上述信息，并將依據(jù)相關法律規(guī)定簽署同意書(醫(yī)生簽名)(簽字日期)五，患者本人/近親屬/代理人意見我確認以下內容：醫(yī)生已向我解釋手術/操作/特殊治療相關內容。我已了解手術/操作/特殊治療相關風險及并發(fā)癥，以及這些風險/并發(fā)癥帶來的后果。我同意授權手術/操作/特殊治療相關醫(yī)生根據(jù)術中情況選擇下一步或其他治療方案。我了解

5、當手術/操作/特殊治療過程中出現(xiàn)針刺傷時，可能會抽取患者血樣進行特殊化驗。我確認所提供之患者信息準確無誤并且無所保留。我確認本人具備合法資格簽署本同意書。我已了解術中所取器官或標本將由院方處理。醫(yī)生已解釋替代治療方案及其風險。醫(yī)生已解釋患者預后及不進行該手術/操作/特殊治療所面臨的風險。我了解醫(yī)生無法保證該手術/操作/特殊治療可以緩解患者病情。醫(yī)生已向我充分解釋患者病情及該手術/操作/特殊治療的具體方案。我已了解相關風險及后果，包括本患者最易出現(xiàn)的風險。我了解術中可能留取影像資料，資料可能被用于教學(影像資料將被處理，無法從中識別患者)。我已就患者病情、手術/操作/特殊治療、相關風險以及替代治療方案提出相關問題。醫(yī)生已回答相關問題。我對醫(yī)生的回答感到滿意。如您確認以上內容志愿選擇第一項中所述手術/操作/特殊治療，請簽字（請與橫線上抄寫：同意）(患者本人/近親