中國(guó)醫(yī)療體制的問(wèn)題與出路課件

1、第九講 中國(guó)醫(yī)療體制的問(wèn)題與出路 備受關(guān)注的醫(yī)療問(wèn)題：從幾則事例說(shuō)起哈爾濱“天價(jià)”醫(yī)藥費(fèi)廣東江門醫(yī)療腐敗案國(guó)家藥監(jiān)局官員腐敗案對(duì)以往醫(yī)改和醫(yī)改方向的爭(zhēng)論哈爾濱“天價(jià)”醫(yī)藥費(fèi)一位老人在哈爾濱某醫(yī)院住院67天（2005年6月1日至8月6日），住院費(fèi)用139.7萬(wàn)元，平均每天2萬(wàn)多元。而病人家屬又在醫(yī)生建議下，自己花錢買了400多萬(wàn)元的藥品交給醫(yī)院，作為搶救急用，合計(jì)耗資達(dá)550萬(wàn)元。廣東江門醫(yī)療腐敗案2005年江門1年6宗醫(yī)療腐敗案，涉案的90%以上是“二甲”以下小醫(yī)院。在近年來(lái)已經(jīng)被查處的醫(yī)療單位集體腐敗案件中，只是二甲醫(yī)院、400多個(gè)床位、在全國(guó)和當(dāng)?shù)囟妓悴簧洗筢t(yī)院的新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院，創(chuàng)下了卷入

2、腐敗人數(shù)、規(guī)模和腐敗歷時(shí)之最。自1992年以來(lái)， 200名醫(yī)療人員中140多人吃回扣被查處、院長(zhǎng)因帶頭收受巨額回扣被刑拘。該醫(yī)院以贊助費(fèi)、折扣、讓利等名義向20個(gè)藥品銷售公司收取藥品回扣1083.5萬(wàn)元，該院原院長(zhǎng)方機(jī)個(gè)人收受醫(yī)藥公司賄送價(jià)值人民幣130萬(wàn)元的房產(chǎn)兩處及藥品回扣共25萬(wàn)元。 國(guó)家藥監(jiān)局官員腐敗案2005-2006國(guó)家藥監(jiān)局的高官相繼被拘捕：郝和平（原國(guó)家藥監(jiān)局醫(yī)療器械司司長(zhǎng)）、曹文莊（藥品注冊(cè)司原司長(zhǎng) ）、鄭筱萸（前國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)）國(guó)家對(duì)藥品、醫(yī)療器械的審批、注冊(cè)和監(jiān)管問(wèn)題醫(yī)藥事件曝光：齊二藥、欣弗（安徽華源）、PAAG（親水性聚丙烯酰胺凝膠）國(guó)家公信力 本節(jié)主要內(nèi)容一、中國(guó)當(dāng)

3、前醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題的表現(xiàn)二、醫(yī)療問(wèn)題的原因何在？三、中國(guó)醫(yī)療體制改革的方向一、中國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題的表現(xiàn)1、醫(yī)療費(fèi)用超?？焖僭鲩L(zhǎng)2、低收入人群醫(yī)療可及性下降3、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公平圖1 全國(guó)綜合醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)指數(shù) 表1 19902004年各級(jí)醫(yī)院人均門診和人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)指數(shù)（以1990年為100） 資料來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2005年，第103頁(yè)。 2、低收入人群醫(yī)療可及性下降醫(yī)療費(fèi)用的超?？焖僭鲩L(zhǎng)已經(jīng)成為當(dāng)今中國(guó)最嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題之一，低收入民眾因“看病貴”、“看病難”而怨聲載道。民眾因經(jīng)濟(jì)困難不就診、不住院的比例很高。有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)和收入高低成為影響醫(yī)療服務(wù)利用程度的決定因素。因病致貧現(xiàn)象越來(lái)

4、越嚴(yán)重。2003年，衛(wèi)生部進(jìn)行了第三次全國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療調(diào)查，結(jié)果顯示：我國(guó)城鄉(xiāng)居民應(yīng)就診而未就診的比例由1993年的36.4%上升到48.9%；患者應(yīng)住院而沒(méi)有住院的比例高達(dá)29.6%；在住院患者中，主動(dòng)提出提前出院的比例為43.3%，其中六成以上是因?yàn)橹Ц恫黄鹣嚓P(guān)費(fèi)用而提前出院的；農(nóng)民應(yīng)住院而沒(méi)有住院的比例更是從1998年的63.7%上升到75.4%；因病致貧、因病返貧的農(nóng)民占全部貧困農(nóng)民的比例上升到33.4%；在西部地區(qū)農(nóng)村，62%的患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難應(yīng)治療而沒(méi)有治療，75.1%的患者還沒(méi)有治愈就要求提前出院。表3：不同收入組中城鎮(zhèn)居民未就醫(yī)人口的比例表4：城鎮(zhèn)居民各類保險(xiǎn)覆蓋率的變化表5：中國(guó)

5、農(nóng)村居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化 單位：%從醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群的特征來(lái)看，年齡越大的人擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例越高，受教育程度越高的人參保的可能性越大，正規(guī)部門的工作者的醫(yī)療保險(xiǎn)的情況要好于非正規(guī)部門的工作者。收入高的人比收入低的人更有可能受到醫(yī)療保險(xiǎn)的保護(hù)。圖2 各收入組中醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋比例 資料來(lái)源: 中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究: 第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告, 第86 93 頁(yè)。在我國(guó)，收入低的人衛(wèi)生保險(xiǎn)費(fèi)用的支出占非食品支出的比例反而高，表現(xiàn)出衛(wèi)生保健籌資的累退性。這導(dǎo)致享有更好醫(yī)療保障或更有能力支付相關(guān)費(fèi)用的人將獲得更多的醫(yī)療服務(wù)，而真正需要醫(yī)療服務(wù)的人卻得不到服務(wù)。表6：不同收入人群的醫(yī)療保險(xiǎn)支

6、出（按1993年不變價(jià)計(jì)算）1、醫(yī)療市場(chǎng)的基本特點(diǎn) 和醫(yī)療體制的多樣性（1）醫(yī)療市場(chǎng)的基本特點(diǎn)信息不對(duì)稱：醫(yī)生與患者之間信息不對(duì)稱：投保人與承保人之間信息不對(duì)稱的后果：道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇（2）醫(yī)療體制的多樣性醫(yī)療體制的主要參與者：政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)籌資模式和服務(wù)提供模式的差別，醫(yī)療體制有不同的類型。2、醫(yī)療服務(wù)遞送方面的原因（1）公立醫(yī)院體制及其市場(chǎng)化改革計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公立醫(yī)院，按人員編制靠政府撥款的事業(yè)單位。1989年之后，公立醫(yī)院逐步推行自主化改革，有三個(gè)要點(diǎn)（1）全面實(shí)施承包制；（2）允許有償服務(wù)；（3）提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。政府對(duì)公立醫(yī)院的撥款下降，醫(yī)院的主要收入來(lái)源于

7、服務(wù)收費(fèi)和藥品出售。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2002-2004年，政府撥款占公立醫(yī)院總收入中的比重在一成上下波動(dòng)，藥品出售收入的比重在43%上下波動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)收入的比重在45%左右波動(dòng)。表8：在衛(wèi)生總費(fèi)用中政府支出比重比較低公立醫(yī)院仍在整個(gè)醫(yī)院體系中居主導(dǎo)地位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1998年，全國(guó)各類醫(yī)院擁有床位1579222張，其中，衛(wèi)生部門所屬醫(yī)院擁有床位數(shù)占64.9%，工業(yè)和其他部門所屬醫(yī)院床位數(shù)占31.4%，集體和私營(yíng)醫(yī)院床位數(shù)占3.7%。到2001年，醫(yī)院總床位數(shù)增加為1649338張，上述三類醫(yī)院擁有床位數(shù)所占比重分別為65.8%、30.1%與4.1%。2000年，我國(guó)開始推行將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)非為非營(yíng)利性和營(yíng)利

8、性兩類進(jìn)行管理。但實(shí)際上并沒(méi)有改變公立組織的統(tǒng)治地位，社會(huì)公益性作用體現(xiàn)得也并不明顯。表9： 不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的構(gòu)成變化 單位：%資料來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2002，2003，2005，2005。 （2）醫(yī)院對(duì)藥品銷售的壟斷和藥價(jià)管制的失靈醫(yī)院的收入有接近一半來(lái)自藥品銷售，而且80%以上的藥品銷售走的是醫(yī)院的藥房。出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“高進(jìn)高出”和“吃回扣”的現(xiàn)象。對(duì)藥價(jià)管制的失靈：尋租和信息不對(duì)稱（3）缺乏初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與中國(guó)的情形不同，世界上眾多發(fā)達(dá)國(guó)家的門診服務(wù)（初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的主干）主要由基于社區(qū)的全科醫(yī)生（獨(dú)立開業(yè)的“家庭醫(yī)生”）來(lái)完成，而醫(yī)院一般不從事門診服務(wù)，只提供?？?/p>

9、醫(yī)療服務(wù)（二級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的主干）。中國(guó)民眾的大部分門診醫(yī)療服務(wù)（也就是俗稱的“小病”）完全可以在社區(qū)層級(jí)上完成，但實(shí)際上絕大部分門診服務(wù)本來(lái)應(yīng)該著重于?？漆t(yī)療服務(wù)的醫(yī)院中完成的，這實(shí)在是對(duì)醫(yī)療資源的一大浪費(fèi)。雖然從1997年開始，國(guó)家明確提出發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生體系的構(gòu)想，但到目前為止這一情況并不理想。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展并不迅速，其中大多數(shù)為國(guó)有和集體所有制。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的利用率較低。再次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格固然相對(duì)便宜，但其服務(wù)水平普遍較低，“檔次較低”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利用率不高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床利用率從1985年的46%下降為2001年的31.3%；2002年開始好轉(zhuǎn)，到2004

10、年，這一利用率上升到37.1%。統(tǒng)計(jì)表明，2004年，政府給予全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的撥款總額為446.75億元，其中，醫(yī)院獲得64.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得17.1%，婦幼保健院獲得7.6%，?？萍膊》乐卧韩@得2.8%，城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得2.4%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得6.1%。表10：20022004年不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)的市場(chǎng)份額 單位：% 資料來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2005年，第114頁(yè)；2004年，第96頁(yè)；2003年，第84頁(yè)。 表11：20022004年不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的市場(chǎng)份額 單位：%資料來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2005，第125頁(yè)；2004，第107頁(yè)；2003，第95頁(yè)。

11、 思考一個(gè)問(wèn)題：為什么需要醫(yī)療保險(xiǎn)？3、醫(yī)療費(fèi)用籌集和支付方面的原因（1）醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面狹窄城市的情況：1994年“兩江試驗(yàn)”，“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式。從1998年起，中央政府制定了在全國(guó)范圍內(nèi)建立“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”的政策。截止2005年底，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)進(jìn)一步增多，已經(jīng)達(dá)13783萬(wàn)人。資料來(lái)源：中國(guó)勞動(dòng)與社會(huì)保障年鑒，歷年。 圖2：中國(guó)城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)及覆蓋率1993-2004年從制度設(shè)計(jì)角度來(lái)看，一開始并沒(méi)有把普遍覆蓋城市人口作為設(shè)計(jì)目標(biāo)。將職工之外的其他從業(yè)者排除之外（比如自雇者、農(nóng)民工等），也沒(méi)有考慮沒(méi)有工作的人，比如兒童、沒(méi)有工作單位的老人，等等。

12、從運(yùn)作不規(guī)范的角度來(lái)看，如下問(wèn)題普遍存在：（a）即使是針對(duì)政策鎖定的目標(biāo)群體，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)應(yīng)有的強(qiáng)制性參保，財(cái)務(wù)狀況不佳的企業(yè)和財(cái)務(wù)狀況良好的企業(yè)（尤其是民營(yíng)企業(yè)）拒不參保的情況并不鮮見。（b）在事業(yè)單位參保上相當(dāng)混亂，相當(dāng)一部分事業(yè)單位沒(méi)有加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，這當(dāng)然同事業(yè)單位本身的管理體制正處在轉(zhuǎn)型之中的現(xiàn)實(shí)有關(guān)。（c）現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中一些規(guī)定，例如有關(guān)繳費(fèi)基數(shù)的規(guī)定，相當(dāng)繁瑣，為不規(guī)范行為留下了空間。農(nóng)村的情況：第一，新型合作醫(yī)療的自愿性原則必然會(huì)遭遇到參保方（也就是農(nóng)民）的逆向選擇問(wèn)題，從而導(dǎo)致參保率不高。第二，新型合作醫(yī)療一般只管大病的運(yùn)作方式令不少未得大病者深有“吃虧”之感

13、，從而挫傷了其繼續(xù)參保的積極性，使本來(lái)就存在的逆向選擇問(wèn)題加劇。第三，由于新型合作醫(yī)療實(shí)施報(bào)銷制，而且訂立較高的自付率，貧困家庭依然會(huì)因無(wú)力墊付大病的全額醫(yī)療費(fèi)用而放棄求醫(yī)。這樣一來(lái)，在新型合作醫(yī)療中獲得報(bào)銷的人向相對(duì)較高收入的家庭集中，從而形成國(guó)家有限的補(bǔ)貼向相對(duì)富裕者傾斜的不公平現(xiàn)象。第四，新型合作醫(yī)療推出之時(shí)正逢地方政府財(cái)稅改革之日，由地方政府出資的部分如何落實(shí)成為大的問(wèn)題。第五，新型合作醫(yī)療的保費(fèi)為每人10元，而政府補(bǔ)貼20元。根據(jù)全國(guó)性的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，2004年農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出為130.6元，人均30元的新型合作醫(yī)療總籌資額顯然無(wú)法為參保者提供較好的醫(yī)療保障。在這種籌資水平上，設(shè)

14、立較高的自付率并且把報(bào)銷范圍限定在住院甚至某些費(fèi)用高、但發(fā)病概率不大的所謂“大病”之內(nèi)，也屬無(wú)奈之舉。 （2）醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒(méi)有起到第三方購(gòu)買者的作用醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)設(shè)定自付率、起付線、封頂線、可報(bào)銷藥品目錄等各種手段，對(duì)病人的就醫(yī)行為施加了嚴(yán)格的控制，但是對(duì)服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問(wèn)。報(bào)銷制和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。并沒(méi)有運(yùn)用其強(qiáng)大的購(gòu)買力、以較為先進(jìn)的方式（例如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、定額包干及其組合）代表病人向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，從而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格實(shí)施有效的監(jiān)控。三、中國(guó)醫(yī)療體制改革的方向1、建立普遍覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)體系2、改變醫(yī)保機(jī)構(gòu)的角色和作用3、完善初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系4、大力發(fā)展非營(yíng)利性醫(yī)院

15、5、發(fā)揮民間組織的監(jiān)管作用1、建立普遍覆蓋的基本醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。堅(jiān)持廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)的原則，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平。建立國(guó)家、單位、家庭和個(gè)人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)。 （1）城市首先，在此項(xiàng)保險(xiǎn)的適用范圍上，應(yīng)該廢除“職工”的概念，代之以規(guī)范的“從業(yè)人員”概念，從而一視同仁地把各種從業(yè)人員（包括農(nóng)民工）都納入醫(yī)保體系。其次，所有從業(yè)人員在參保時(shí)可以獲得一項(xiàng)選擇權(quán)，為其家

16、庭中一個(gè)成員聯(lián)合投保；再次，調(diào)整有關(guān)繳費(fèi)的若干繁瑣規(guī)定，以便利此項(xiàng)制度的公共管理。此外，通過(guò)高等教育體系為所有大學(xué)生聯(lián)合投保，也是一項(xiàng)可行的選擇。（2）農(nóng)村在農(nóng)村推行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高投保額度，政府增加責(zé)任。鑒于農(nóng)村居民2004年人均醫(yī)療保健支出為130.6元，如果設(shè)定一定的自付率以控制濫用醫(yī)療保障（也就是所謂醫(yī)療服務(wù)需求方的敗德行為），那么根據(jù)初步的匡算，假如采取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全體農(nóng)村居民均強(qiáng)制性參保，總籌資水平達(dá)到人均年100元，那么所有農(nóng)民均可獲得充分的醫(yī)療保障。至于這100元如何在農(nóng)民家庭和國(guó)家之間分?jǐn)?，需要深入研究?（3）對(duì)于最困難的人進(jìn)行醫(yī)療救助2003年末，政府推出了農(nóng)

17、村醫(yī)療救助制度；2005年中，政府發(fā)布了新文件，要求全國(guó)城市展開城市醫(yī)療救助的試點(diǎn)。2007年4月國(guó)務(wù)院通過(guò)城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案。主要針對(duì)非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、學(xué)生兒童、靈活就業(yè)人員，以及經(jīng)政府有關(guān)部門認(rèn)定暫無(wú)能力參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)職工和農(nóng)村戶籍進(jìn)入城市務(wù)工謀生人員等?！白栽感?、低繳費(fèi)、廣覆蓋、?；尽薄?、改變醫(yī)保機(jī)構(gòu)的角色和作用醫(yī)保機(jī)構(gòu)利用自己的購(gòu)買勢(shì)力來(lái)和醫(yī)療服務(wù)提供者討價(jià)還價(jià)醫(yī)保機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)投保人利益的維護(hù)，而不僅僅是放在防止投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)上。從2009年開始，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達(dá)到90%以上；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制

18、度覆蓋到全國(guó)所有困難家庭。 3、完善初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系建立醫(yī)療服務(wù)的守門人制度在中國(guó)如何完善初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系要仔細(xì)設(shè)計(jì)（在美國(guó)，初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)是高度市場(chǎng)化的）2006年8月29日正式出臺(tái)了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃。中央重點(diǎn)支持的建設(shè)項(xiàng)目總投資216.84億元，其中中央安排投資147.73億元，其余69.11億元由地方安排。2006年2月21日國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見。大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。進(jìn)一步健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。