202x年醫(yī)學(xué)專題-分娩鎮(zhèn)痛實(shí)現(xiàn)

1、分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛的發(fā)展史1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近 代麻醉 的開端1847年，Dr. Simpson用氯仿于分娩鎮(zhèn)痛(zhn tn)1853年，英國維多利亞女皇，氯仿分娩20世紀(jì)初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美國硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛第一頁，共五十三頁。編輯課件自然(zrn)分娩的產(chǎn)程第一(dy)產(chǎn)程 從有規(guī)律的宮縮開始至宮口開全 潛伏期：8小時(shí) 活躍期：4小時(shí)第二產(chǎn)程 從宮口開全至胎兒娩出，1小時(shí)第三產(chǎn)程 胎兒娩出至胎盤娩出，30分鐘 第二頁，共五十三頁。編輯課件分娩(fnmin)疼痛的產(chǎn)生機(jī)理第一產(chǎn)程疼痛產(chǎn)生(chnshng)的機(jī)制及部位產(chǎn)生部位和機(jī)制 牽涉部

2、位 神經(jīng)傳導(dǎo)和定位 內(nèi)臟（子宮）痛 下腹部 早期T 11-12 子宮平滑肌等長 期收縮 背 后期T 10-11 宮頸擴(kuò)張及其下 段退縮 腸 傷害性刺激通過 A和C神經(jīng)傳入 中樞 第三頁，共五十三頁。編輯課件第二產(chǎn)程 先露部壓迫骨盆底組織，肛提肌收縮，會(huì)陰及陰道擴(kuò)張(kuzhng)產(chǎn)生疼痛，被大便感掩蓋疼痛部位：會(huì)陰、背部、大腿、小腿神經(jīng)支配：S 2-4第四頁，共五十三頁。編輯課件分娩(fnmin)疼痛程度15% 輕度(qn d)疼痛35% 中等程度的疼痛50% 劇烈疼痛，難以忍受第五頁，共五十三頁。編輯課件分娩疼痛對產(chǎn)婦及胎兒(ti r)的不利影響 生理作用 對產(chǎn)婦 對胎兒 基礎(chǔ)代謝率 氧需

3、氧合 過度通氣 呼鹼、脫水、低氧血癥 氧合 HR BP 心血管失代償 胎盤血流 血糖 血脂肪酸 酮體 酸中毒 胎兒酸中毒 CA ACTH 高血壓危象、 酸中毒 子宮收縮不良 胃泌素 惡心、嘔吐 心理影響 焦慮、恐懼(kngj)、不合作第六頁，共五十三頁。編輯課件分娩鎮(zhèn)痛(zhn tn)的意義 分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚往往被人們視為“正常的過程”而忽略，產(chǎn)婦劇烈疼痛(tngtng)的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視。第七頁，共五十三頁。編輯課件分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛的意義分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛 醫(yī)療服務(wù)（人性化服務(wù)）產(chǎn)婦 減輕產(chǎn)痛，享受分娩得子的歡樂醫(yī)院 提供了高層次醫(yī)療服務(wù)，提高

4、 市 場競爭力麻醉科有利于學(xué)科發(fā)展，提高麻醉醫(yī) 師的地位婦產(chǎn)科增加病源，提高知名度 產(chǎn)生良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益第八頁，共五十三頁。編輯課件國內(nèi)外開展分娩鎮(zhèn)痛(zhn tn)的現(xiàn)狀國外 美國 85%產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛(zhn tn) ，剖宮產(chǎn)率 10%-20% 英國 1946年，分娩鎮(zhèn)痛率32% 1958年， 66% 1970年以后， 98% 剖宮產(chǎn)率為18.5%第九頁，共五十三頁。編輯課件 Rates for epidural analgesia in labour and cesarean section rates Epidural rate(%) Cesarean section rate(

5、%) Australia 10-35 10-20 Austria 10-35 10-20 Denmark 10 10-20 France 35-50 10-20 Hungary 35-50 20-30 Singapore 10-35 12 Spain 50-75 10-20 Zimbabwe 30第十頁，共五十三頁。編輯課件國內(nèi)南方城市開展較早，如廣州、上海、武漢市北方城市如青島、西安、天津市等北京：朝陽醫(yī)院、空軍(kngjn)總醫(yī)院、中日友好醫(yī)院和一些區(qū)級醫(yī)院等北大醫(yī)院第十一頁，共五十三頁。編輯課件分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛法理想(lxing)的分娩鎮(zhèn)痛必需具備的特征：對母嬰影響小易于給藥，起效

6、快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要第十二頁，共五十三頁。編輯課件非藥物性分娩鎮(zhèn)痛法精神(jngshn)預(yù)防性鎮(zhèn)痛法 TENS(Transcutaneous electrical nerve stimulation)水下分娩針刺麻醉第十三頁，共五十三頁。編輯課件藥物性鎮(zhèn)痛法笑氣吸入法 85%的產(chǎn)婦認(rèn)為鎮(zhèn)痛有效度冷丁 能迅速通過胎盤屏障(pngzhng)，對新生兒 呼吸有抑制作用區(qū)域性阻滯 會(huì)陰局部浸潤阻滯 宮頸旁阻滯 第十四頁，共五十三頁。編輯課件椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛(zhn tn)方法連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可行走硬膜外鎮(zhèn)痛（W

7、alking Epidural) 是指運(yùn)動(dòng)阻滯最小的硬膜外鎮(zhèn)痛 給藥方式： 單次間隔(jin g)給藥法 持續(xù)輸注法（CIEA) 病人自控鎮(zhèn)痛法(PCEA) 第十五頁，共五十三頁。編輯課件推薦(tujin)藥物配方 藥液1 0.0625%0.1%布比卡因 +2g/ml芬太尼（+1：200K腎上腺素） 藥液2 0.1%0.2%羅哌卡因 +2g/ml芬太尼（+1：200K腎上腺素）第十六頁，共五十三頁。編輯課件給藥劑量與方法 宮口3cm時(shí),L2-3或L3-4間隙穿刺,先給予1.5%利多卡因3ml的試驗(yàn)劑量,注入(zh r)上述溶液10-15ml建立感覺鎮(zhèn)痛平面。 起效時(shí)間為10-20分鐘，持續(xù)作用

8、時(shí)間為60-90分鐘。 CIEA 8-12ml/h， 宮口開全停泵第十七頁，共五十三頁。編輯課件推薦的PCEA方案(fng n)上述藥液10-15ml建立感覺鎮(zhèn)痛平面6-10ml/h的背景輸注劑量，8-10ml Bolus, 鎖定時(shí)間為30min,或 3-5ml/15min4小時(shí)內(nèi)允許的劑量限制在80ml宮口開全停泵第十八頁，共五十三頁。編輯課件CSEA CSE是硬膜外鎮(zhèn)痛(zhn tn)的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 優(yōu)點(diǎn)：起效快，鎮(zhèn)痛完善，無運(yùn)動(dòng) 阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物： 芬太尼10-20g 羅哌卡因2-3mg 第十九頁，共五十三頁。編輯課件第二十頁，共五十三頁。編輯課件CSEA特

9、點(diǎn)(tdin)腰穿針影響頭痛(tutng)發(fā)生率 22號 5.426% 25號 1% 針太細(xì)易折斷，不易穿刺 針尖為筆尖式，損傷小第二十一頁，共五十三頁。編輯課件Whitacre 腰麻針可大大降低頭痛(tutng)的發(fā)生第二十二頁，共五十三頁。編輯課件分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛的適應(yīng)征無剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥無硬膜外穿刺(chunc)的禁忌癥產(chǎn)婦自愿第二十三頁，共五十三頁。編輯課件有爭議(zhngy)的問題對產(chǎn)程、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的影響(yngxing)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥（低血壓、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、下肢麻木、寒戰(zhàn)、尿潴留等）技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)： 風(fēng)險(xiǎn)存在 風(fēng)險(xiǎn)幾率 風(fēng)險(xiǎn)對策第二十四頁，共五十三頁。編輯課件開展分娩

10、(fnmin)鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)更新觀念(gunnin)、重視分娩鎮(zhèn)痛宣傳分娩鎮(zhèn)痛（孕婦學(xué)校、發(fā)放宣傳小冊子、媒體宣傳等）建立分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系 1. 工作場所與環(huán)境 2. 人員配備 3. 政策與規(guī)章制度第二十五頁，共五十三頁。編輯課件我院正式(zhngsh)開展分娩鎮(zhèn)痛的情況介 紹第二十六頁，共五十三頁。編輯課件 規(guī)?；_展(kizhn)分娩鎮(zhèn)痛的可行性研究北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科 第二十七頁，共五十三頁。編輯課件 介 紹我院于2001年8月下旬正式開展分娩鎮(zhèn)痛，截止到2002年6月底，已為639 位產(chǎn)婦實(shí)施了腰麻硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)和病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)目的：對其所產(chǎn)生的鎮(zhèn)

11、痛效果(xiogu)及其對產(chǎn)程、胎兒的影響做一全面的臨床評價(jià)第二十八頁，共五十三頁。編輯課件 資料(zlio)與方法分娩鎮(zhèn)痛的病例(bngl)選擇 無剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥 無硬膜外麻醉的禁忌癥 產(chǎn)婦自愿，鎮(zhèn)痛前家屬在分 娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書上簽字第二十九頁，共五十三頁。編輯課件 操作過程操作前開放靜脈宮口開至 2-5cm 時(shí)行CSEA操作(cozu)L2-3間隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射0.2%羅哌卡因3 mg硬膜外腔頭向置管4cm,固定硬膜外管注藥后30分鐘，將PCA泵接于硬膜外導(dǎo)管第三十頁，共五十三頁。編輯課件 PCA泵藥液配方及設(shè)置(shzh) 藥液配方： 0.1%羅哌卡因+2g/ml芬太尼50-80ml 設(shè)置

12、方法：a. PCA 6ml / 15min b. Continuous 9 ml /h +PCA 3ml /15 min 于宮口開全時(shí)停泵第三十一頁，共五十三頁。編輯課件 觀察(gunch)項(xiàng)目疼痛程度：VAS 0-100 分測定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況：Bromage 0-3 級測定母體(mt)生命體征：ECG、BP、 SpO2、RR胎心及產(chǎn)婦子宮收縮監(jiān)測：胎心產(chǎn)力描記儀（TCG)RIA法測定芬太尼的含量新生兒出生情況：Apgar評分產(chǎn)程、分娩方式及鎮(zhèn)痛時(shí)間鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng)第三十二頁，共五十三頁。編輯課件 結(jié) 果 CSEA鎮(zhèn)痛效果起效時(shí)間：3-5分鐘（4.10.5）分鐘相對鎮(zhèn)痛平面：T5-T11(T

13、 8.71.0) 絕對鎮(zhèn)痛平面：僅68例（10.9%）出現(xiàn)(chxin)， T10- S鎮(zhèn)痛效果：VAS評分從鎮(zhèn)痛前的（84.213.3） 分降至（5.46.4）分(P0.05)第三十七頁，共五十三頁。編輯課件新生兒出生情況新生兒體重 3487323 g （2300- 4850 g) Apgar 評分(png fn) 出生1分鐘均在8分以上， 出生5分鐘均為10分第三十八頁，共五十三頁。編輯課件 鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔注藥后低血壓30例（4.7%）， 左側(cè)臥位靜注麻黃素10 mg后緩解惡心5例（0.8%）皮膚(p f)瘙癢2例（0.3%）產(chǎn)后隨訪頭痛及尿潴留2例（0.3%）發(fā)生第三十九頁，

14、共五十三頁。編輯課件 分娩方式 分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛率為31.2%（639/2005），其中(qzhng) 自然分娩率 61.2% 剖宮產(chǎn)率28.5% 45.7% (P 8.7% （P0.05)第四十頁，共五十三頁。編輯課件討 論第四十一頁，共五十三頁。編輯課件分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛技術(shù)的可行性分析鎮(zhèn)痛技術(shù)(jsh)的可行性 CSEA - 起效快、鎮(zhèn)痛好、用藥量為硬 膜外負(fù)荷劑量的1/10-1/5、副作 用少 PCEA - 減少產(chǎn)痛的個(gè)體差異，減少 25%-65%的局麻藥用量 Walking Epidural、 管理方便、 滿意度高 第四十二頁，共五十三頁。編輯課件安全可靠的鎮(zhèn)痛(zhn tn)藥物羅

15、哌卡因（Ropivacaine)是一新型長效酰胺類局麻藥，它的出現(xiàn)，使分娩鎮(zhèn)痛再次成為研究熱點(diǎn)離體神經(jīng)和動(dòng)物腰麻試驗(yàn)證實(shí)：羅哌卡因與布比卡因?qū)纖維（感覺纖維）的阻滯相當(dāng)，而羅哌卡因?qū)纖維（運(yùn)動(dòng)纖維）的阻滯作用(zuyng)弱于布比卡因，因而產(chǎn)生“感覺-運(yùn)動(dòng)分離”現(xiàn)象第四十三頁，共五十三頁。編輯課件 許多研究表明：羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，產(chǎn)后24小時(shí)嬰兒神經(jīng)行為評分(NACS)顯示新生兒對羅哌卡因耐受良好。本研究顯示全部新生兒均有較高的Apgar評分羅哌卡因使自然分娩率提高(t go)，降低了剖宮產(chǎn)率，鎮(zhèn)痛組的剖宮產(chǎn)率為28.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我院同期45.7%的剖宮產(chǎn)率第四十四頁，共五十三頁。編輯

16、課件 硬膜外伍用阿片類鎮(zhèn)痛藥物（芬太 尼）可以減少25%的局麻藥用量，以達(dá)到最少的運(yùn)動(dòng)阻滯 PCEA配方(pi fng)中2g/ml 芬太尼，通過胎盤微乎其微，對胎兒的呼吸不產(chǎn)生抑制作用第四十五頁，共五十三頁。編輯課件推廣應(yīng)用的可行性新生事物 難題(nnt)？小實(shí)驗(yàn)- 中試-規(guī)模化（10余年）規(guī)?；?100 例 規(guī)?；?600例減低兒茶酚胺、降低應(yīng)激、有利于胎兒氧供有效降低剖宮產(chǎn)率、增加自然分娩率、極少副作用、對母嬰安全有益第四十六頁，共五十三頁。編輯課件完善分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)體系宣傳(xunchun)分娩鎮(zhèn)痛工作場所及環(huán)境人員配備政策與規(guī)章制度第四十七頁，共五十三頁。編輯課件分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)的應(yīng)用(yngyng)前景現(xiàn)狀與差距(chj) 分娩鎮(zhèn)痛率 剖宮產(chǎn)率 發(fā)達(dá)國家 85% 10%-20% 我國 1% 50%更新觀念 第四十八頁，共五十三頁。編輯課件 結(jié) 論 羅哌卡因椎管內(nèi)注藥在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，可有效增加自然分娩率并降低剖宮產(chǎn)率，副作用少，無明顯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，對產(chǎn)程無明顯延長，對胎兒無不良影響?？墒巩a(chǎn)婦無痛苦地、在不影響正常生理活動(dòng)的情況下順利分娩，羅哌卡因可作為(zuwi)分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物第四十九頁，共五十三頁。編輯課件 新的給藥方式 CSEA+PCEA 新的藥物 羅哌卡因 促進(jìn)了分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)(jsh)的提高，成為規(guī)模