燒傷感染與抗生素使用(與“感染”有關共30張)課件

1、燒傷感染與抗生素使用第1頁，共30頁。燒傷感染與抗生素使用第1頁，共30頁。1、何謂創(chuàng)面感染？ 燒傷使局部皮膚的天然防御技能破壞、血液循環(huán)障礙或血流灌注喪失，使局部組織得不到營養(yǎng)，以及燒傷后全身免疫機能下降等因素，使細菌、真菌及病毒在創(chuàng)面上生長，而出現(xiàn)炎癥感染的局部癥狀和組織學變化。創(chuàng)面感染開始比較表淺，限于痂上及痂內。當全身抵抗力降低及細菌毒力強時，細菌向下侵入痂下引起深部感染。第2頁，共30頁。1、何謂創(chuàng)面感染？ 燒傷使局部皮膚的天然防御技能破壞、血液循2、燒傷后創(chuàng)面為何容易發(fā)生感染 ?皮膚是皮脂腺分泌的泌乳酸在局部形成一個PH35的不利于細菌生長的酸性環(huán)境 ,燒傷后皮膚屏障及自身保護作用

2、被破壞。燒傷后創(chuàng)面壞死組織和富于蛋白的滲出液又是細菌的良好培養(yǎng)基。 燒傷后殘留毛囊、汗腺中的存活病菌構成了創(chuàng)面感染源之一。燒傷區(qū)周圍因血栓形成，使局部組織發(fā)生缺血和營養(yǎng)代謝障礙，各種非特異性免疫成分不能到達燒傷局部，不能發(fā)揮抗感染作用。 燒傷后病人機體超高代謝，體重減輕和負氮平衡造成的熱量-蛋白質營養(yǎng)不良直接影響中性粒細胞吞噬和殺菌的能力。 燒傷后機體抵抗力下降，條件致病菌株增加，細菌轉移后可加重創(chuàng)面感染。第3頁，共30頁。2、燒傷后創(chuàng)面為何容易發(fā)生感染 ?皮膚是皮脂腺分泌的泌乳酸在3、燒傷創(chuàng)面的細菌從哪里來？123傷員自身皮膚或創(chuàng)面殘留于毛囊、汗腺中的病菌。傷員的口鼻、呼吸道、腸道內的病菌。

3、外界環(huán)境的污染，包括接觸污染（床墊、被服、敷料、器械、工作人員）與空氣污染。第4頁，共30頁。3、燒傷創(chuàng)面的細菌從哪里來？123傷員自身皮膚或創(chuàng)面殘留于毛4、引起燒傷創(chuàng)面感染的常見致病菌細菌革蘭氏陽性需氧或厭氧性球菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌甲、乙、丙型鏈球菌肺炎球菌革蘭氏需氧性桿菌綠膿桿菌革蘭氏陰性兼行厭氧菌大腸桿菌陰溝桿菌產氣桿菌普通變形桿菌革蘭氏陰性球菌及球桿菌腦膜炎球菌淋球菌革蘭氏陰性厭氧性桿菌脆弱類桿菌形成芽孢的桿菌或球菌炭疽桿菌破傷風桿菌產氣莢膜桿菌真菌白色念珠菌及其他念珠菌在長期大量聯(lián)合應用抗生素后可轉化為致病菌曲菌藻菌病毒單純皰疹病毒可發(fā)生在正愈合或已愈合的度創(chuàng)面或供皮區(qū)。巨細

4、胞病毒水痘皰疹病毒和牛痘病毒第5頁，共30頁。4、引起燒傷創(chuàng)面感染的常見致病菌細菌革蘭氏陽性需氧或厭氧性球5、怎樣結合創(chuàng)面分泌物判斷致病菌？金葡菌 綠膿桿菌 大腸桿菌 膿液粘稠，淡黃色，不臭，常發(fā)生轉移性膿腫。兒童創(chuàng)面感染時，常伴有正常皮膚猩紅熱樣皮疹。綠、黃綠或藍綠粘稠分泌物有甜腥味。三度焦痂或深二度創(chuàng)面上出現(xiàn)蟲蝕樣的斑點，新鮮創(chuàng)面或肉芽組織上出現(xiàn)黑色的壞死斑，使創(chuàng)面向深層發(fā)展膿液稠厚，渾濁，無糞臭味，與厭氧菌混合感染時有糞臭味。.第6頁，共30頁。5、怎樣結合創(chuàng)面分泌物判斷致病菌？金葡菌 綠膿桿菌 大腸桿菌A族溶血性鏈球菌 無芽孢厭氧菌 真菌 分泌物稀薄，淡紅色，量多，肉芽組織不清潔。向周

5、圍侵犯毒力較強，創(chuàng)面邊緣有炎癥反應，他可以殺死細胞或溶解已移植的皮膚 有腐敗性分泌物和糞臭味，組織廣泛壞死，并產生氣體 絨樣外觀呈黑褐色、褐綠色或白色。嚴重感染時可釋放特殊的霉臭味。如曲霉菌、毛霉菌感染時，病情多險惡，創(chuàng)面感染可深達深筋膜或肌層 第7頁，共30頁。A族溶血性無芽孢厭氧菌 真菌 分泌物稀薄，淡紅色，量多，肉芽6、什么是燒傷侵襲性感染？敗血癥創(chuàng)面膿毒癥 細菌進入血流，迅速大量繁殖，產生大量毒素，導致人體血液流動學、代謝及生化改變，并引起全身中毒癥狀，血培養(yǎng)有細菌生長者。細菌未侵入血流，血培養(yǎng)陰性者。第8頁，共30頁。6、什么是燒傷侵襲性感染？敗血癥創(chuàng)面膿毒癥 細菌本并發(fā)癥確診的根據

6、是在靜脈管腔內查到膿液。第三代頭孢菌素包括頭孢噻甲羧肟（復達欣）、頭孢曲松（菌必治）、頭孢哌酮（先鋒必）、頭孢他啶等，對格蘭氏陽性菌不如第一、二代強，對格蘭氏陰性菌尤其是綠膿桿菌較強，且對厭氧菌具有一定作用，基本上無腎毒性，但因大多數(shù)品種主要經腎排泄，故腎功能減退使用量應酌減。當全身抵抗力降低及細菌毒力強時，細菌向下侵入痂下引起深部感染。依病人年齡大小，抗生素的藥理作用特點，選擇合適的用量、科學配伍（抑菌劑不可與殺菌劑同用）及治療時間間隔等?？刂瓶谇患拔改c道真菌感染。對需長期維持輸液者，可定時從穿刺或切開處注射靜脈保護液，每次3-5ml，每4-6小時一次。如有上述3項符合者，可診斷為臨床敗血癥

7、；在靜脈切開留置導管時要嚴格無菌操作。在長期大量聯(lián)合應用抗生素后可轉化為致病菌臨床出現(xiàn)敗血癥征候后，在未獲得血細菌培養(yǎng)結果前，應根據創(chuàng)面表面培養(yǎng)或痂下組織培養(yǎng)結果，選用敏感抗生素治療或根據近期病房內細菌學調查，行抗生素的經驗性選擇。傷員的口鼻、呼吸道、腸道內的病菌。如有上述3項符合者，可診斷為臨床敗血癥；7、燒傷侵襲性感染好發(fā)于哪些時期？ 燒傷創(chuàng)面愈合前，都有發(fā)生侵襲性感染的可能性。 侵襲性感染受許多因素的影響，有一定規(guī)律性。 早期 多數(shù)侵襲性感染發(fā)生在傷后10天內，其中大多數(shù)發(fā)生在傷后47天。傷后34周焦痂分離，肉芽創(chuàng)面暴露過多，無法或未能及時覆蓋，發(fā)生感染的機會增多。焦痂分離期 傷后1月后

8、由于創(chuàng)面較長時間不愈合，熱量-蛋白質丟失，免疫功能低下，也容易發(fā)生侵襲性感染。后期 第9頁，共30頁。本并發(fā)癥確診的根據是在靜脈管腔內查到膿液。7、燒傷侵襲性感染感染源燒傷創(chuàng)面 深部的壞死肌肉 醫(yī)源性感染 呼吸道感染 化膿性靜脈炎 深部的壞死肌肉 8、哪些途徑入血引起燒傷敗血癥？ 第10頁，共30頁。感染源燒傷創(chuàng)面 深部的壞死肌肉 醫(yī)源性感染 呼吸道感染 化膿全身中毒癥狀明顯 與燒傷面積、深度及休克期度過不平穩(wěn)有密切關系 來勢兇猛，預后較差，死亡率高 合并癥較多見，如合并消化道出血、腎功能衰竭、心肺功能衰竭等 9、回吸收期敗血癥有哪些特點？ 燒傷后37天發(fā)生敗血癥，臨床上一般稱為“水腫回吸收期

9、敗血癥”。此時，由于人體受休克的嚴重打擊后，內環(huán)境尚未恢復穩(wěn)定，抵抗力低下，創(chuàng)面肉芽屏障未建立，細菌及燒傷毒素同時進入人體，易發(fā)生敗血癥。 第11頁，共30頁。全身中毒癥狀明顯 與燒傷面積、深度及休克期度過不平穩(wěn)有密切關10、燒傷敗血癥有哪些臨床表現(xiàn) ？癥狀說明精神癥狀定向障礙等，可表現(xiàn)為精神萎靡或興奮、癔語不斷、煩躁不安呼吸增快成人35次/分，兒童50次/分白細胞減少或明顯增多5.0*109/L,15.0*109/L心率快成人140次/分，兒童160次/分血小板減少1.0-5.0）*109/L。低體溫或高體溫伴有寒戰(zhàn)麻痹性腸梗阻嚴重反應性低血壓如有上述3項符合者，可診斷為臨床敗血癥；血培養(yǎng)陽

10、性，再有上述3項符合者，可給予明確診斷。第12頁，共30頁。10、燒傷敗血癥有哪些臨床表現(xiàn) ？癥狀說明精神癥狀定向障礙等由于燒傷病人應用較大劑量的抗生素后，使血清中抗生素濃度達到一定的程度，血細菌培養(yǎng)很難獲得陽性結果。常規(guī)血培養(yǎng)方法需3-5天才能獲得結果，若血循環(huán)中菌量少或耐藥菌株存在，則生長周期更長。嚴重創(chuàng)面感染，局部菌量可急劇增加，每克被侵犯組織的菌量常超過10萬，由于大量的細菌毒素或組織毒素的吸收，引起膿毒性休克或敗血癥表現(xiàn)，導致傷員死亡，但血培養(yǎng)亦可能仍是陰性 血培養(yǎng)陰性亦不能排除敗血癥的診斷 11、血培養(yǎng)陰性能否定敗血癥診斷嗎？ 傷員出現(xiàn)敗血癥的臨床表現(xiàn)，而沒有血培養(yǎng)結果或血培養(yǎng)結果

11、呈陰性時，亦可診斷為燒傷創(chuàng)面膿毒血癥或臨床敗血癥 第13頁，共30頁。血培養(yǎng)陰性亦不能排除敗血癥的診斷 11、血培養(yǎng)陰性能否定敗血恢復穩(wěn)定，抵抗力低下，創(chuàng)面肉芽屏障未建立，細菌及燒傷5、怎樣結合創(chuàng)面分泌物判斷致病菌？依病人年齡大小，抗生素的藥理作用特點，選擇合適的用量、科學配伍（抑菌劑不可與殺菌劑同用）及治療時間間隔等?？刂瓶谇患拔改c道真菌感染。2、燒傷后創(chuàng)面為何容易發(fā)生感染 ?預防和治療急性腎功能衰竭。從簡用藥，用一種能解決問題是絕不可聯(lián)合用藥。此時，由于人體受休克的嚴重打擊后，內環(huán)境尚未50萬-100萬U，tid，兒童5萬-10萬U/kg，分3次使用臨床出現(xiàn)敗血癥征候后，在未獲得血細菌培養(yǎng)

12、結果前，應根據創(chuàng)面表面培養(yǎng)或痂下組織培養(yǎng)結果，選用敏感抗生素治療或根據近期病房內細菌學調查，行抗生素的經驗性選擇。第二代頭孢菌素包括頭孢羥唑、頭孢呋肟等對革蘭氏陽性球菌的活性與第一代相似，對格蘭氏陰性菌具有一定作用，但腎毒性仍大。過敏性反應：過敏性皮膚反應：以紅斑、丘疹、蕁麻疹、麻疹樣皮炎為多見，以剝脫性皮炎最為嚴重。4、引起燒傷創(chuàng)面感染的常見致病菌大劑量應用強有力抗生素時注意選擇抗真菌藥物，適量補充維生素B、K等?？刂瓶谇患拔改c道真菌感染。3、燒傷創(chuàng)面的細菌從哪里來？12、如何防治敗血癥？ 改善機體的防御機能：加強營養(yǎng)，維持正氮平衡，改善全身循環(huán)，供給充足能量。免疫療法：對已形成的感染可建立

13、抗感染屏障，減少燒傷創(chuàng)面上細菌的生長繁殖，延遲侵襲性感染。糾正水、電解質和酸堿失衡。預防和治療急性腎功能衰竭。支持呼吸功能。探查清除致病灶，杜絕感染來源。早期切痂，及時覆蓋創(chuàng)面，是降低感染來源、減少人體消耗、預防代謝紊亂及細菌入侵、防止敗血癥發(fā)生的重要措施。清除壞死肌肉，如電擊傷合理應用抗生素 防治敗血癥的原則：截斷細菌入侵途徑，改善機體的防御機能，合理應用抗生素等綜合措施。 第14頁，共30頁。恢復穩(wěn)定，抵抗力低下，創(chuàng)面肉芽屏障未建立，細菌及燒傷12、如13、什么是抗生素？抗生素是從微生物（主要是從霉菌和鏈絲菌）培養(yǎng)液中提取的具有殺菌或抑制其他微生物的一類藥物。如青霉素、鏈霉素，如果取這些抗

14、生素的基本結構（母核）改變其側鏈可制成各類半合成抗生素如氨芐青霉素、等。第15頁，共30頁。13、什么是抗生素？抗生素是從微生物（主要是從霉菌和鏈絲菌）14、什么是抗菌素？ 抗菌素是人工合成的一類殺滅病原微生物的化學藥物。如氟哌酸、磺胺等。病原菌對抗菌素常不易產生耐藥性。第16頁，共30頁。14、什么是抗菌素？ 抗菌素是人工合成的一類殺滅病原微生物的15、什么是預防性應用抗生素？預防性應用抗生素是在燒傷創(chuàng)面未發(fā)生感染時在全身或創(chuàng)面應用具有抗菌作用的藥物。其目的是防止創(chuàng)面繼發(fā)感染。 第17頁，共30頁。15、什么是預防性應用抗生素？預防性應用抗生素是在燒傷創(chuàng)面16、頭孢菌素簡介？ 頭孢菌素類抗生

15、素國內稱先鋒霉素類，它與青霉素同屬-內酰胺類，是國內發(fā)展最迅速，新品種最多的一類抗生素，其常用品種已達20余種。一般將頭孢菌素分為第一代、第二代、第三代和第四代。第一代頭孢菌素中國內用于臨床者有頭孢噻吩、頭孢唑啉(新青霉素)、頭孢氨芐和頭孢環(huán)乙烯。主要對革蘭氏陽性球菌顯示出較強的藥理活性，而對革蘭氏陰性菌的作用遠較第二、三代為弱，對腎臟有一定毒性。第二代頭孢菌素包括頭孢羥唑、頭孢呋肟等對革蘭氏陽性球菌的活性與第一代相似，對格蘭氏陰性菌具有一定作用，但腎毒性仍大。 第三代頭孢菌素包括頭孢噻甲羧肟（復達欣）、頭孢曲松（菌必治）、頭孢哌酮（先鋒必）、頭孢他啶等，對格蘭氏陽性菌不如第一、二代強，對格蘭

16、氏陰性菌尤其是綠膿桿菌較強，且對厭氧菌具有一定作用，基本上無腎毒性，但因大多數(shù)品種主要經腎排泄，故腎功能減退使用量應酌減。第18頁，共30頁。16、頭孢菌素簡介？ 頭孢菌素類抗生素國內稱先鋒霉素類，它與17、抗生素常見的不良反應有哪些？過敏性反應：過敏性皮膚反應：以紅斑、丘疹、蕁麻疹、麻疹樣皮炎為多見，以剝脫性皮炎最為嚴重。過敏性休克：病人用藥后出現(xiàn)休克一系列體征，如搶救不及時甚至會致死，故應用前一定按規(guī)定做過敏試驗。藥物熱：一般在用藥后10天內發(fā)生。當感染癥狀得以控制，全身癥狀有所好轉，而病人仍持續(xù)高熱時，應考慮此可能性。停用藥物后體溫多迅速下降。哮喘：發(fā)作特點是突發(fā)和陣法。毒性作用：抗生素

17、的毒性作用主要是肝腎毒性，因大多數(shù)抗生素主要經肝代謝，通過腎排泄。危重病人、老人和小兒的腎代償能力較差，因此選用抗生素劑量時應酌減。第19頁，共30頁。17、抗生素常見的不良反應有哪些？過敏性反應：過敏性皮膚反18、應用抗生素時應注意什么？ 正確掌握抗生素應用的時機和時限。根據臨床表現(xiàn)及明確細菌學診斷選擇有效抗生素。依病人年齡大小，抗生素的藥理作用特點，選擇合適的用量、科學配伍（抑菌劑不可與殺菌劑同用）及治療時間間隔等。嚴格執(zhí)行皮試規(guī)程，盡量少用肝腎毒性較大的抗生素。大劑量應用強有力抗生素時注意選擇抗真菌藥物，適量補充維生素B、K等。從簡用藥，用一種能解決問題是絕不可聯(lián)合用藥。 第20頁，共3

18、0頁。18、應用抗生素時應注意什么？ 正確掌握抗生素應用的時機和時19、治療敗血癥如何選用抗生素？選用抗生素時應力求明確細菌學診斷及其對抗生素的敏感性。血細菌培養(yǎng)陽性者，可根據菌種及其對藥物敏感程度選擇敏感有效的藥物。采用大劑量的廣譜抗菌素從靜脈滴入，以便能在短期內迅速控制感染。 臨床出現(xiàn)敗血癥征候后，在未獲得血細菌培養(yǎng)結果前，應根據創(chuàng)面表面培養(yǎng)或痂下組織培養(yǎng)結果，選用敏感抗生素治療或根據近期病房內細菌學調查，行抗生素的經驗性選擇。第21頁，共30頁。19、治療敗血癥如何選用抗生素？選用抗生素時應力求明確細菌學20、哪些方面可看出抗生素應用有效？ 體溫 周圍血象 細菌培養(yǎng) 創(chuàng)面 由感染時的高體

19、溫變?yōu)檎ｓw溫或接近正常體溫。 白細胞及中性粒細胞降至正常范圍 。由全身侵襲性感染時的血細菌培養(yǎng)陽性者到血培養(yǎng)陰性 。創(chuàng)面紅、腫、熱、痛減輕或消失 。Title in here病人精神癥狀好轉，食欲增加等。精神狀態(tài)第22頁，共30頁。20、哪些方面可看出抗生素應用有效？ 體溫 周圍血象 細菌培21、治療真菌感染常用藥物有哪些？用藥類型常用藥品用藥量及方法參考備注局部外涂用藥2%碘酒、1%克霉唑冷霜里素勞、制霉菌素達克寧軟膏口服藥選用制霉菌素片50萬-100萬U，tid，兒童5萬-10萬U/kg，分3次使用控制口腔及胃腸道真菌感染。里素勞（酮康唑）0.2g，tid用于治療全身白色念珠菌病?？嗣惯?/p>

20、30-60mg/kg，分3次使用不易產生耐藥，主要用于深部真菌感染及血行播散性真菌感染。靜脈用藥二性霉素B初劑量0.1-0.25mg/kg，以后每次遞加5-10mg，直到每日1mg/kg為止，用藥總量不超過3g，先用10ml注射用水稀釋加入5%葡萄糖液使成0.1mg/ml靜滴，滴速不宜太快氟康唑兒童用量：淺表念珠菌感染1-2mg/kg；全身念珠菌或隱球菌感染3-6mg/kg。第23頁，共30頁。21、治療真菌感染常用藥物有哪些？用藥類型常用藥品用藥量及方22、什么是腸源性感染？燒傷對人體是一個嚴重刺激，應激性損害中胃腸道是重要的器官。燒傷后由于腸粘膜屏障的損害，加上腸粘膜通透性的增加，微生物和

21、其產物通過腸粘膜上皮、固有層，到達腸系膜淋巴結，進而到達肝臟，甚至布散全身，這一疾病過程稱為腸源性感染或微生物移位。 第24頁，共30頁。22、什么是腸源性感染？燒傷對人體是一個嚴重刺激，應激性損害23、如何診斷靜脈炎？ 大面積燒傷病人在較長期靜脈內插管治療時極容易合并化膿性靜脈炎，并可引起敗血癥，是僅次于創(chuàng)面侵襲性感染和肺炎的第三種常見并發(fā)癥。本并發(fā)癥確診的根據是在靜脈管腔內查到膿液。對有敗血癥和血源性肺炎，而又找不到明顯感染病灶的病人，應考慮到有化膿性血栓性靜脈炎的存在。第25頁，共30頁。23、如何診斷靜脈炎？ 大面積燒傷病人在較長期靜脈內插管治療25、靜脈炎是如何發(fā)生的 ?皮膚表面的細

22、菌或鄰近創(chuàng)面污染的細菌沿著插管管壁進入靜脈。輸液裝置污染或無菌技術不嚴。在塑料管的尖端形成纖維凝血塊，粘附于靜脈壁。該凝血塊為侵入細菌提供孳生場所，并不斷輸送細菌到血液中。較長時間輸入高滲、高靜脈營養(yǎng)液等對靜脈有刺激性的藥物，導致靜脈壁改變。輸液外漏，使靜脈周圍組織變性感染壞死等均可誘發(fā)靜脈炎發(fā)生。 第26頁，共30頁。25、靜脈炎是如何發(fā)生的 ?皮膚表面的細菌或鄰近創(chuàng)面污染的細怎樣預防靜脈炎？在靜脈切開留置導管時要嚴格無菌操作。所留置的導管應盡量選擇對靜脈壁刺激性小的硅膠管，最好應用尖端光滑、圓鈍的金屬針頭。盡量選用周圍表淺靜脈。導管留置時間最好不超過5天，深度以4-5cm為宜。盡可能避免在燒傷創(chuàng)面周圍或焦痂（痂皮）下放置靜脈插管，切口周圍要注意清潔和消毒。第27頁，共30頁。怎樣預防靜脈炎？在靜脈切開留置導管時要嚴格無菌操作。第27頁24、怎樣治療靜脈炎？疑有靜脈導管感染時，應立即拔出導管，更換輸液部位 確診選用敏感抗生素，并立即將以栓塞感染的靜脈及其分支全