中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南培訓(xùn)課件

1、中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2在2012年中國PCI指南基礎(chǔ)上,根據(jù)最新臨床研究成果、特別是結(jié)合中國人群的大型隨機(jī)臨床試驗結(jié)果，參考(ACC/AHA)以及歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(ESC)等組 織發(fā)布的相關(guān)指南、并結(jié)合我國國情及臨床實踐，對 PCI 治療領(lǐng)域的熱點和焦點 問題進(jìn)行了全面討論并達(dá)成一致共識，在此基礎(chǔ)上編寫了本指南。2中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2在2012年中國PCI指南基礎(chǔ)上,根據(jù)最新臨床研究成果、特3危險評分和風(fēng)險分層血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作PCI主要并發(fā)癥防治措施PCI圍手術(shù)期抗栓治療其他圍手術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理 主要內(nèi)容3中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治

2、療指南3危險評分和風(fēng)險分層 4 建立質(zhì)量控制體系 對于每一個開展 PCI 的中心，應(yīng)建立質(zhì)量控制體系，包括：(1)回顧分析整個中心及每個術(shù)者 的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；(2)引入風(fēng)險調(diào)控 措施；(3)對復(fù)雜病例進(jìn)行同行評議；(4)隨機(jī)抽取病例作回顧分析。資質(zhì)要求：每年完成的心血管疾病介入診療病例不少于 200 例，其中治療性病例不少于100 例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨立完成 PCI50 例，血管造影并發(fā)癥發(fā)生率低于 0.5%，心血管病介入診療技術(shù)相關(guān)病死率低于 0.5%。4中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南4 建立質(zhì)量控制體系 對于每一個開展 PCI 的中心，應(yīng)風(fēng)險-獲益評估是對患者進(jìn)行血運(yùn)

3、重建治療決策的基礎(chǔ)。運(yùn)用危險評分可以預(yù)測心肌血運(yùn)重 建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦血管事件MACCE)發(fā)生率，指導(dǎo)醫(yī)師對患者進(jìn)行風(fēng)險分層，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建措施提供參考。常用的危險評分系統(tǒng)特點如下。1.歐洲心臟危險評估系統(tǒng)(EuroSCORE )：EuroSCORE通過 18 項臨床特點評估院內(nèi)病死率。危險評分系統(tǒng)5中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南風(fēng)險-獲益評估是對患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療決策的基礎(chǔ)。運(yùn)用危險危2. SYNTAX 評分：是根據(jù) 11 項冠狀動脈造影病變解剖特點定量評價病變的復(fù)雜程度的危險評分方法。對于病變既適于 PCI 又適于冠狀動脈旁路移植術(shù)且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用

4、SYNTAX 評分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。3. SYNTAX評分：是在 SYNTAX 評分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合 6 項臨床因素(包括 年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病)的風(fēng)險 評估法，在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的 SYNTAX 評分。6中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2. SYNTAX 評分：6中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南7中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南7中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南來自中國的研究顯示，對于無保護(hù)左主干病變患者，SYNTAX評分預(yù)測 PCI 術(shù)后遠(yuǎn)期病死 率的價值，優(yōu)

5、于 SYNTAX 評分。另一項中國的多中心研究顯示，對無保護(hù)左主干病變患 者，用整合了臨床和冠狀動脈解剖學(xué)因素的 NERS評分預(yù)測主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生 率，優(yōu)于 SYNTAX 評分，NERS評分19 分是 MACE 獨立預(yù)測因素。8中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南來自中國的研究顯示，對于無保護(hù)左主干病變患者，SYNTAX穩(wěn)定性冠心病強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)、且預(yù)判選擇 PCI 或 CABG 治療其潛在獲益大于風(fēng)險的 SCAD 患者，可根據(jù)病變特點選擇相應(yīng)的治療策略。對合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者，是選擇 CABG 還是 PCI 仍有爭

6、議。藥物洗脫支架DES)的廣泛應(yīng)用顯著降低了 PCI 術(shù)后長期不良事件發(fā)生率，PCI 在 SCAD 中的適應(yīng)證逐漸拓寬。建議對上述患者，根據(jù) SYNTAX 和 SYNTAX 評分評估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險，選擇合適的血運(yùn)重建策略。建議以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄90%時，可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄90%時，建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)，或血流儲備分?jǐn)?shù) FFR0.8 的病變進(jìn)行干預(yù)。血運(yùn)重建策略選擇9中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建策略選擇9中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南10中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南10中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南11中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指

7、南11中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南SCAD 血運(yùn)重建方式選擇應(yīng)依據(jù)指南，不能開展 CABG 的醫(yī)院，應(yīng)將適宜患者轉(zhuǎn)診至有心臟外科手術(shù)能力的醫(yī)院手術(shù)治療。血運(yùn)重建策略選擇12中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南SCAD 血運(yùn)重建方式選擇應(yīng)依據(jù)指南，不能開展血運(yùn)重建策略選非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征( NSTE-ACS)在無心電圖 ST 段抬高的前提下，推薦用高敏肌鈣蛋白檢測作為早期診斷工具之一，并在 60min 內(nèi)獲取檢測結(jié)果，根據(jù)即刻和 1 h hs-cTn 水平快速診斷或排除 NSTEMI。建議根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白作為風(fēng)險分層的工具。采用全球急性冠狀動脈事件注冊(gl

8、obal registry of acute coronary events，GRACE)預(yù)后評分進(jìn)行缺血危險分層，分為緊急(2 h 以內(nèi))、早期(24 h 以內(nèi))和延遲(72 h 以內(nèi))3 種血運(yùn)重建策略(包括 PCI 和 CABG)。血運(yùn)重建策略選擇13中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征( NSTE-ACS)血14中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南14中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南對首診于非 PCI 中心的患者，極高危者，建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至 PCI 中心行緊急 PCI；高危者， 建議發(fā)病 24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至 PCI 中心行早期 PCI；中危者，建議轉(zhuǎn)運(yùn)至 PCI 中心，發(fā)

9、病 72 h內(nèi)行延遲 PCI；低危者，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行 PCI 或藥物保守治療。NSTE-ACS血運(yùn)重建策略選擇15中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南對首診于非 PCI 中心的患者，極高危者，建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至 P急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)減少時間延誤是 STEMI 實施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸(FMC)至 PCI 的時間和 FMC 至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險。對首診可開展急診 PCI 的醫(yī)院，要求 FMC 至 PCI 時間90 min。對首診不能開展急診PCI 的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計 FMC 至 PCI 的時間延遲120 min，對有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于 30 min

10、內(nèi)盡早啟動溶栓治療。近期 FAST-MI 注冊研究、FAST-PCI 研究、STREAM研究以及 2 項基于中國人群的研究均顯示，溶栓后早期實施 PCI 的患者 30 d 病死率與直接 PCI 的患者無差異，溶栓后早期常規(guī) PCI 的患者 1 年 MACCE 發(fā)生率有優(yōu)于直接 PCI的趨勢。因此，對 STEMI 患者盡早溶栓并進(jìn)行早期 PCI 治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者。溶栓后早期實施冠狀動脈造影的時間宜在 324 h，其最佳時間窗尚需進(jìn)一步研究。STEMI血運(yùn)重建策略選擇17中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南如預(yù)計 FMC 至 PCI 的時間延遲120 min，對有STEM

11、I血運(yùn)重建策略選擇對合并多支病變的STEMI患者，美國2013年及中國2015年STEMI指南均建議僅對梗死相關(guān)動脈(IRA)進(jìn)行干預(yù)，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持續(xù)性缺血征象，不應(yīng)對非IRA行急診PCI。然而，最新薈萃分析均顯示，對部分STEMI合并多支血管病變的患者行急診PCI或擇期PCI時，干預(yù)非IRA可能有益且安全。美國2015年STEMI指南更新中，建議對STEMI合并多支病變、血液動力學(xué)穩(wěn)定患者，可考慮干預(yù)非IRA(可與直接PCI同時或擇期完成)。HORIZONS-AMI等研究提示，擇期完成多支PCI的臨床獲益可能優(yōu)于直接PCI同期干預(yù)非IRA。對于合并心原性休克

12、和嚴(yán)重心力衰竭的STEMI患者，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成PCI。18中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南STEMI血運(yùn)重建策略選擇對合并多支病變的STEMI患者，美19中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南19中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南20 PCI術(shù)中操作:介入治療入徑 股動脈徑路是PCI的經(jīng)典徑路。目前在我國大多選擇經(jīng)橈動脈徑路(血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少)，應(yīng)作為首選推薦(，A)。20中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南20 PCI術(shù)中操作:介入治療入徑 股動脈徑路是PCI的經(jīng)21 PCI術(shù)中操作：IVUS IVUS對PCI有非常重要的指導(dǎo)價值，尤其是對高危病變(包括左主干、鈣化及分叉病變等)，可明確支架大小、膨

13、脹是否充分以及定位是否準(zhǔn)確等。對選擇性的患者(無保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變等)，推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入。對慢性閉塞病變，IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在真腔，提高PCI成功率。21中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南21 PCI術(shù)中操作：IVUS IVUS對PCI有非常重要的PCI術(shù)中操作:FFR22FFR能特異地反映心外膜下冠狀動脈狹窄的功能學(xué)嚴(yán)重程度，對開口、分支、多支和彌漫性病變均有一定的指導(dǎo)意義。對沒有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對冠狀動脈造影目測直徑狹窄50%90%的病變行FFR評估。近期的大樣本注冊研究證實，F(xiàn)FR指導(dǎo)的血運(yùn)重建在真

14、實世界中的獲益與隨機(jī)對照研究中一致；且對FFR在0.750.80之間的病變，介入治療聯(lián)合最佳藥物治療較單純藥物治療預(yù)后更好。22中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南PCI術(shù)中操作:FFR22FFR能特異地反映心外膜下冠狀動脈23PCI術(shù)中操作：支架選擇 新一代DES采用了不同的支架框架材料(包括鈷鉻合金、鉑鉻合金等)、新的抗增生藥物包括依維莫司(evemlimus)和佐他莫司(zotamlimus)以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。23中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南23PCI術(shù)中操作：

15、支架選擇 新一代DES采用了不同的支架框24 PCI術(shù)中操作：支架選擇對以下情況推薦置入新一代DES：NSTE-ACS患者，STEMI直接PCI患者，冠心病合并糖尿病患者，冠心病合并慢性腎臟疾?。–KD)患者。對以下冠狀動脈病變推薦置入新一代DES：開口處病變、靜脈橋血管病變及支架內(nèi)再狹窄病變。對左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES，以降低再狹窄率。24中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南24 PCI術(shù)中操作：支架選擇對以下情況推薦置入新一代DES PCI術(shù)中操作：支架選擇25對3個月內(nèi)計劃接受擇期非心臟外科手術(shù)的患者行PCI時，可考慮置入裸金屬支架(BMS)或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血

16、管成形術(shù)(PTCA)(a，B)；對高出血風(fēng)險、不能耐受12個月DAPT，或因12個月內(nèi)可能接受侵入性或外科手術(shù)必須中斷DAPT的患者，建議置入BMS或行PTCA(，B)。25中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 PCI術(shù)中操作：支架選擇25對3個月內(nèi)計劃接受擇期非心臟外26 PCI術(shù)中操作：藥物洗脫球囊推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄病變(，A)。對BMS和DES相關(guān)的再狹窄病變、多層支架病變、大的分支病變及不能耐受DAPT的患者，藥物洗脫球囊可考慮作為優(yōu)先選擇的治療方案。26中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南26 PCI術(shù)中操作：藥物洗脫球囊推薦用藥物洗脫球囊治療BM27PCI術(shù)中操作：血

17、栓抽吸裝置不推薦直接PCI前進(jìn)行常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸。在直接PCI時，對經(jīng)過選擇的患者(如血栓負(fù)荷較重、支架內(nèi)血栓)，可用手動或機(jī)械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用(b，C)。血栓抽吸時應(yīng)注意技術(shù)方法的規(guī)范化，以發(fā)揮其對血栓性病變的治療作用。27中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南27PCI術(shù)中操作：血栓抽吸裝置不推薦直接PCI前進(jìn)行常規(guī)冠28PCI術(shù)中操作：主動脈內(nèi)球囊反搏對STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP(，A)，但對藥物治療后血液動力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可用IABP支持(a，B)。急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)合并機(jī)械性并發(fā)癥

18、患者，發(fā)生血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克時可置入IABP(a，C)。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者中，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)。28中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南28PCI術(shù)中操作：主動脈內(nèi)球囊反搏對STEMI合并心原性休29PCI主要并發(fā)癥防治措施一、急性冠狀動脈閉塞急性冠狀動脈閉塞大多數(shù)發(fā)生在術(shù)中或離開導(dǎo)管室之前， 也可發(fā)生在術(shù)后24 h?？赡苡芍髦а軍A層、壁內(nèi)血腫、支架內(nèi)血栓、斑塊和或嵴移位及支架結(jié)構(gòu)壓迫等因素所致。主支或大分支閉塞可引起嚴(yán)重后果，立即出現(xiàn)血壓降低、心率減慢，甚至很快導(dǎo)致心室顫動、心室停搏而死亡。上述情況均應(yīng)及時處理或置入支架，盡快恢復(fù)冠狀動脈血流。29中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2

19、9PCI主要并發(fā)癥防治措施一、急性冠狀動脈閉塞29中國經(jīng)皮30PCI主要并發(fā)癥防治措施二、無復(fù)流推薦冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、 硝酸酯類、硝普鈉、腺苷等藥物，或應(yīng)用血栓抽吸及置入IABP，可能有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流，穩(wěn)定血液動力學(xué)。關(guān)于給藥部位，與冠狀動脈口部給藥比較，經(jīng)灌注導(dǎo)管在冠狀動脈靶病變以遠(yuǎn)給予替羅非班可改善無復(fù)流患者心肌灌注。30中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南30PCI主要并發(fā)癥防治措施二、無復(fù)流30中國經(jīng)皮冠狀動脈介31二、PCI主要并發(fā)癥防治措施三、冠狀動脈穿孔若介入手段不能封堵破口，應(yīng)行急診外科手術(shù)。若出現(xiàn)心 臟壓塞則在維持血液動力學(xué)穩(wěn)定的同時立即行心包穿刺或心包切開

20、引流術(shù)。指引導(dǎo)絲造成的冠狀動脈穿孔易發(fā)生延遲心包填塞，需密切觀測，若穿孔較大，必要時應(yīng)用自體脂肪顆?；驈椈扇Ψ舛?。無論哪種穿孔類型，都應(yīng)在術(shù)后隨訪超聲心動圖，以防延遲的心包填塞發(fā)生。31中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南31二、PCI主要并發(fā)癥防治措施三、冠狀動脈穿孔31中國經(jīng)皮32PCI主要并發(fā)癥防治措施四、支架血栓形成與支架血栓形成的相關(guān)危險因素主要包括：(1)高?；颊撸喝?糖尿病、腎功能不全、心功能不全、高殘余血小板反應(yīng)性、過早停用DAPT等；(2)高危病變：如B2或C型復(fù)雜冠狀動脈病變、完全閉塞、血栓及彌漫小血管病變等；(3)操作因素：置入多個支架、長支架、支架貼壁不良、支架重疊、Crush

21、技術(shù)，支架直徑選擇偏小或術(shù)終管腔內(nèi)徑較小、支架結(jié)構(gòu)變形、分叉支架、術(shù)后持續(xù)慢血流、血管正性重構(gòu)、病變覆蓋不完全或夾層撕裂等操作因素；(4)支架自身因素：對支架藥物涂層或多聚物過敏、支架引起血管局部炎癥反應(yīng)、支架斷裂、血管內(nèi)皮化延遲等。32中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南32PCI主要并發(fā)癥防治措施四、支架血栓形成32中國經(jīng)皮冠狀33 PCI主要并發(fā)癥防治措施四、支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓的預(yù)防措施包括：(1)術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療，對高?；颊呋虿∽?，可加用GPI，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險。(2)選擇合適的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴(kuò)張術(shù)、BMS或DES置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良

22、好，建議高壓力釋放支架(必要時選用后擴(kuò)張球囊)，盡量減少支架兩端血管的損傷；對選擇性患者，可選用IVUS指導(dǎo)。(3)強(qiáng)調(diào)術(shù)后充分使用DAPT。一旦發(fā)生支架血栓，應(yīng)立即行冠狀動脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對血栓負(fù)荷大者，可采用血栓抽吸，可應(yīng)用GPI持續(xù)靜脈輸注48 h。球囊擴(kuò)張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時可給予冠狀動脈內(nèi)溶栓治療，應(yīng)檢測血小板功能、了解有無高殘余血小板反應(yīng)性，以便調(diào)整抗血小板治療，對反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時需外科手術(shù)治療。33中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南33 PCI主要并發(fā)癥防治措施四、支架內(nèi)血栓33中國經(jīng)皮冠34 PCI主要并發(fā)癥防

23、治措施：五、支架脫載發(fā)生支架脫落后，若指引導(dǎo)絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導(dǎo)絲送入直徑1.5 mm小球囊至支架內(nèi)偏遠(yuǎn)端，輕微擴(kuò)張后，將支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。若因支架近端變形無法撤入指引導(dǎo)管，可先更換更大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試；也可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。如上述方法無效，可沿指引導(dǎo)絲送入與血管直徑11球囊將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時行外科手術(shù)，取出脫載支架。34中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南34 PCI主要并發(fā)癥防治措施：五、支架脫載34中國經(jīng)皮冠PCI主要并發(fā)癥防治措施：六、出血出血的預(yù)防措施包括：所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)評估出血風(fēng)險，建議用CRUSADE評分評估

24、出血風(fēng)險；建議采用橈動脈路徑；對出血風(fēng)險高的患者(如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等)，圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉等；PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量；監(jiān)測ACT，以避免過度抗凝。35中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南PCI主要并發(fā)癥防治措施：六、出血35中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治七、血管并發(fā)癥橈動脈穿刺主要并發(fā)癥及其防治方法如下。(1)橈動脈術(shù)后閉塞：發(fā)生率5%。術(shù)前常規(guī)行Allen試驗檢查橈、尺動脈的交通情況，術(shù)中充分抗凝，術(shù)后及時減壓，能有效預(yù)防橈動脈閉塞和PCI后手部缺血。(2)橈動脈痙攣：較常見，穿刺時麻醉不充分、器械粗硬、操作不規(guī)范或指引導(dǎo)絲進(jìn)入分支，

25、均增加痙攣發(fā)生概率。橈動脈痙攣時，嚴(yán)禁強(qiáng)行拔出導(dǎo)管，應(yīng)首先經(jīng)動脈鞘內(nèi)注射硝酸甘油200400 g、維拉帕米200400 g或地爾硫5 mg(必要時反復(fù)給藥)，直至痙攣解除后再進(jìn)行操作。(3)前臂血腫：可由親水涂層導(dǎo)絲穿孔橈動脈小分支或不恰當(dāng)應(yīng)用橈動脈壓迫器引起，預(yù)防方法為透視下推送導(dǎo)絲；如遇阻力，應(yīng)做橈動脈造影。術(shù)后穿刺局部壓迫時應(yīng)注意確壓迫血管穿刺點。(4)筋膜間隙綜合征：少見但后果嚴(yán)重。當(dāng)前臂血腫快速進(jìn)展引起骨筋膜室內(nèi)壓力增高至一定程度時，常會導(dǎo)致橈、尺動脈及正中神經(jīng)受壓，進(jìn)而引發(fā)手部缺血、壞死。因此一旦發(fā)生本征，應(yīng)盡快外科手術(shù)治療。(5)假性動脈瘤：發(fā)生率低于0.01%，若局部壓迫不能奏

26、效，可行外科手術(shù)治療。 PCI主要并發(fā)癥防治措施36中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南七、血管并發(fā)癥 PCI主要并發(fā)癥防治措施36中國經(jīng)皮冠狀動脈八、對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(CIAKI)水化療法是應(yīng)用最早、被廣泛接受、可有效減少CIAKI發(fā)生的預(yù)防措施。對CKD合并慢性心力衰竭患者，可在中心靜脈壓監(jiān)測下實施水化治療，以減少CIAKI的發(fā)生。近年來，包括薈萃分析、尤其是納入2 998例中國患者的TRACK-D研究(瑞舒伐他汀10 mg/d)等提示，他汀治療對預(yù)防CIAKI有一定效果。 PCI主要并發(fā)癥防治措施：37中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南八、對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(CIAKI) PCI主要并發(fā)癥防

27、PCI主要并發(fā)癥防治措施：38中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南PCI主要并發(fā)癥防治措施：38中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南培訓(xùn)課件40中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南40中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南PCI圍術(shù)期抗栓治療：抗凝治療新近發(fā)表的MATRIX研究顯示，與單用肝素對比，比伐蘆定降低全因死亡和心性死亡，同時降低出血風(fēng)險。我國的BRIGHT研究采用延時注射比伐蘆定的方式(PCI術(shù)后持續(xù)靜脈滴注術(shù)中劑量的比伐蘆定34 h)，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者直接PCI期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯(lián)合GPI可減少總不良事件和出血風(fēng)險，且不增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險。納入22項研究、共22 434

28、例患者的最新薈萃分析表明，比伐蘆定與肝素或LMWH聯(lián)合GPI相比，出血風(fēng)險最低。41中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南PCI圍術(shù)期抗栓治療：抗凝治療新近發(fā)表的MATRIX研究顯示42中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南42中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南特殊人群的抗栓治療對糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛(負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d)，與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個月。替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，CKD患者首選替格瑞洛，且無需調(diào)整劑量。43中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南特殊人群的抗栓治療對糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛(負(fù)對CHA2DS2-VAS評分2分、HAS-BLED2分的

29、SCAD合并心房顫動患者，建議置入BMS或新一代DES后，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1個月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持續(xù)至1年(a，C)。對ACS合并心房顫動患者，如HAS-BLED評分2分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d 6個月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持續(xù)至1年(a，C)。對HAS-BLED評分3分需口服抗凝藥物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建議不考慮支架類型，口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷

30、75 mg/d至少1個月，然后改為口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d(持續(xù)時間根據(jù)臨床具體情況而定)(a，C)。特殊人群的抗栓治療44中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南對CHA2DS2-VAS評分2分、HAS-BLED2分的其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理康復(fù)治療其措施包括：(1)評估患者的精神心理狀態(tài)。(2)了解患者對疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況和社會支持，給予有針對性的治療措施。(3)對患者進(jìn)行健康教育和咨詢。促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢。(4)輕度焦慮抑郁治療以運(yùn)動康復(fù)為主，對焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對癥藥物治療，病情復(fù)雜或嚴(yán)重時應(yīng)請精神科會診或轉(zhuǎn)診治療。45中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理康復(fù)治療其措施包括：(1)評估患其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理調(diào)脂治療1術(shù)前他汀預(yù)處理：對ACS患者，無論是否接受PCl治療，無論基線膽固醇水平高低，均應(yīng)及早服用他汀，必要時聯(lián)合服用依折麥布，使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)1.8 mmol/L。目前缺少硬終點高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗證據(jù)支持在這些患者PCI術(shù)前早期使用負(fù)荷高劑量他汀，亞洲與我國的研究結(jié)果顯示PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量，不建議對ACS患者PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀。46中國經(jīng)皮冠狀