老年人危重肝硬化大出血急診內(nèi)鏡治療的探討課件

1、老年人危重肝硬化大出血 急診內(nèi)鏡治療的探討 萬海軍老年人危重肝硬化大出血 急診內(nèi)鏡治療的探討 萬海軍食管靜脈的解剖頸段甲狀腺下靜脈胸段上胸段奇靜脈和半奇靜脈上腔靜脈系統(tǒng)下胸段 胃左靜脈腹段 食管靜脈的解剖頸段甲狀腺下靜脈門脈高壓食管下段靜脈解剖上皮微血管叢位于粘膜固有層的上皮下層表淺靜脈叢位于粘膜固有層深層固有靜脈位于粘膜下層（粘膜下靜脈叢）最終治療目的是根除!食管外膜層靜脈門脈高壓食管下段靜脈解剖上皮微血管叢位于粘膜固有層的上皮下層門脈高壓大出血的病理基礎(chǔ) 老年人病理特點基礎(chǔ)疾病多心肺腦腎等重要臟器病為主機體對大出血耐受性差身體的應激、儲備功能差肝功能 級多極易發(fā)生肝性腦病、心肺功能衰竭門脈

2、高壓大出血的病理基礎(chǔ) 老年人病理特點外科分流術(shù) 老年人外科手術(shù)適應癥窄門脈供血量的銳減門體分流性腦病門體靜脈壓力梯度消失后，吻合口通暢閉塞（血栓形成） 再曲張，門脈高壓再形成外科分流術(shù) 老年人外科手術(shù)適應癥窄外科斷流術(shù)門脈高壓持續(xù)食管旁靜脈側(cè)支擴展新的側(cè)支循環(huán)成為再出血基礎(chǔ)外科斷流術(shù)門脈高壓持續(xù)斷流、分流術(shù)多為老年人所不耐受 均為暫時的姑息手段 只能防治大出血一時 術(shù)后再出血是必然 老年人多失去了急診手術(shù)機會斷流、分流術(shù)多為老年人所不耐受 均為暫時的姑息手段老年人對藥物治療的不敏感多臟器功能損害單純藥物很難奏效止血效果很差老年人對藥物治療的不敏感多臟器功能損害:屬有條件限制 ，不適合老年人并發(fā)

3、癥多，術(shù)后感染幾率多費用高復發(fā)率高有肝移植條件者:屬有條件限制 ，不適合老年人三腔二囊管壓迫臨床常用的救治方法，但老年人難以耐受持久牽引賁門撕裂、糜爛及窒息等并發(fā)癥多牽引效果差、復發(fā)率高三腔二囊管壓迫臨床常用的救治方法，但老年人難以耐受持久牽引老年人急診內(nèi)鏡治療的背景食管靜脈曲張破裂：活動性大出血外科手術(shù)：高危、希望渺茫內(nèi)科治療：療效令人擔憂內(nèi)鏡治療：視野不清晰、血肉模糊是否可以采用導絲引導下插入改良三腔二囊管、在牽引下行急診和或粘堵治療？老年人急診內(nèi)鏡治療的背景食管靜脈曲張破裂：活動性大出血重度食道靜脈曲張食管腔被曲張靜脈占據(jù)高度曲張的靜脈充滿了食管腔、紅色征、破裂、出血重度食道靜脈曲張食管

4、腔被曲張靜脈占據(jù)高度曲張的靜脈充滿了食所謂的白色靜脈曲張色澤呈粉紅色靜脈壁厚無扭曲及串珠狀改變硬化治療后針眼常不滲血所謂的白色靜脈曲張色澤呈粉紅色食管靜脈曲張的各種類型單條狀曲張全程串珠狀曲張孤立性曲張逆行性曲張食管靜脈曲張的各種類型單條狀曲張全程串珠狀曲張孤立性曲張逆行活動性大出血的瞬間活動性大出血的瞬間出血靜止時食管靜脈曲張破口圖出血靜止時食管靜脈曲張破口圖出血靜止時胃靜脈曲張破口圖出血靜止時胃靜脈曲張破口圖食管與胃靜脈曲張總是兩者相并存嗎？！食管與胃靜脈曲張兩者并存 食管靜脈無曲張 胃底靜脈盤狀曲張食管靜脈曲張 胃靜無脈曲張食管與胃靜脈曲張總是兩者相并存嗎？！食管與胃靜脈曲張兩者并存改良

5、三腔二囊管壓迫或組織膠粘堵治療的可行性 （視野清晰、操作方便、“一針止血”）活動性大出血，面臨死亡威脅急診三腔管壓迫止血經(jīng)典有效，視野清晰，利于操作病人驚恐煩躁，插管困難，導絲引導插入便捷省時牽引下行和粘堵即時止血改良三腔二囊管壓迫或組織膠粘堵治療的可行性 急診內(nèi)鏡所見 食管腔內(nèi)大量鮮紅色血液牽引后視野變清晰顯示重度曲張靜脈 看到破裂口、活動性出血 急診內(nèi)鏡所見 設(shè)備簡單電子胃鏡（經(jīng)鼻內(nèi)鏡、普通內(nèi)鏡）導引鋼絲（沙氏導絲）內(nèi)鏡注射針 （或）改良三腔二囊管（號）設(shè)備簡單電子胃鏡（經(jīng)鼻內(nèi)鏡、普通內(nèi)鏡）硬化劑及組織膠 硬化劑 魚肝油酸鈉乙氧硬化醇聚桂醇 組織膠 氰基丙烯酸（）硬化劑及組織膠 硬化劑 改

6、良三腔二囊管的制作去掉食道囊的改良三腔管保持食道 視野的清晰充氣后的胃囊剪去頭端，用于導絲通過， 導管的硬度增加，不易打曲， 有利插管改良三腔二囊管的制作去掉食道囊的改良三腔管保持食道術(shù)前準備心電、血壓監(jiān)護 吸氧開通條以上靜脈通道,快速補液輸血抑酸劑、止血劑及生長抑素或特利加壓素應用潤滑導絲并插入改良三腔管腔經(jīng)鼻插入帶導絲改良三腔管胃囊充氣牽引胃囊分鐘后行如胃鏡檢查中活動性大出血，將導絲經(jīng)活檢孔插入后退鏡，再將改良三腔管循導絲滑入（經(jīng)口牽引）術(shù)前準備硬化方法插入胃鏡至食管下段直視下曲張靜脈內(nèi)注射如視野仍不清晰 可選食管右側(cè)壁齒線上進針注射量 每點 或更多。每次點,平均 硬化方法組織膠粘堵方法、

7、雙腔注射針內(nèi)鏡活檢孔道注射碘油注射針預充碘油曲張靜脈內(nèi)快速注入組織膠點再注入碘油將注射針管內(nèi)混合液推入以封住進針口退出針頭，注射葡萄糖液，沖洗注射針以防堵塞。依上述步驟進行第點注射。組織膠粘堵方法、雙腔注射針改良三腔管牽引下 活動性出血 三腔管牽引 注射 靜脈內(nèi)后局部隆起 改良三腔管牽引下 活動性出血 三腔管牽引 注射 靜脈內(nèi)噴射性大出血牽引硬化硬化后改良三腔管牽引下 噴射性大出血牽引硬化硬化后改良三腔管牽引下 胃底靜脈曲張破裂出血行組織膠（）粘堵治療胃底盤狀靜脈曲張破裂出血組織膠注射注射后破裂口被封堵呈淚滴征胃底靜脈曲張破裂出血行組織膠（）粘堵治療胃底盤狀靜脈曲張破裂曲張靜脈內(nèi)粘堵后破口局部

8、所見曲張靜脈內(nèi)粘堵后破口局部所見術(shù)后近期內(nèi)鏡下局部表現(xiàn)潰瘍形成瘢痕形成潰瘍致再出血食管相對狹窄術(shù)后近期內(nèi)鏡下局部表現(xiàn)潰瘍形成瘢痕形成潰瘍致再出血食管相對狹術(shù)后處理、常規(guī)靜脈使用受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑、常規(guī)應用兩種廣譜抗生素、生長抑素或特利加壓素使用術(shù)后處理、常規(guī)靜脈使用受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑總結(jié)與討論總結(jié)與討論老年人危重門脈高壓大出血的特征 . 活動性大出血，患者很易出現(xiàn)休克癥狀 . 出血量大，內(nèi)鏡下視野多不清 . 食管下段曲張靜脈可多處破裂 . 外院急診轉(zhuǎn)入，仍出血不止（帶三腔二囊管插入者）老年人危重門脈高壓大出血的特征 . 活動性大出血，患者改良三腔管插入方法 、導絲引導大大提高了三腔

9、管插入速度與止血成功率 、常規(guī)插管，胃囊充氣牽引，臨時止血 止血后放松牽引 、術(shù)中一旦發(fā)生大出血，再次牽引止血改良三腔管插入方法 、導絲引導大大提高了三腔管插入速度與止注 射 要 點. 胃食管交界處及其上方以內(nèi). 選擇靜脈出血點遠端作為進針點. 硬化劑注射應足量、快速. 左側(cè)臥位，更好暴露食管右側(cè)壁. 視野不清選賁門上不同平面多處盲目注射注 射 要 點. 胃食管交界處及其上方以內(nèi) 并發(fā)癥防治 狹窄：避免同平面多處，盡量靜脈內(nèi)注射 穿孔：避免血管外大量注射 發(fā)熱：少數(shù)高熱，嚴格消毒，術(shù)后使用抗生素 胸痛：均有胸痛， 一般 緩解，對癥處理 肺栓塞、胸腔積液、心包積液：治療均能恢復 遠端栓塞問題：罕

10、見 并發(fā)癥防治 狹窄：避免同平面多處，盡量靜脈內(nèi)注射關(guān)于急診禁區(qū)的商榷血的教訓融合的粗大曲張靜脈團高位食管靜脈曲張單支粗大曲張靜脈紅色征融合成血竇、血池粗大胃底靜脈關(guān)于急診禁區(qū)的商榷血的教訓融合的粗大曲張靜脈團急診禁區(qū) 謹慎注射！由幾支曲張靜脈在食管下段融合為粗大曲張靜脈團，或向賁門、胃體延伸者急診禁區(qū) 謹慎注射！由幾支曲張靜脈在食管下段融合為粗大曲張靜急診禁區(qū) 切忌注射！高位食管靜脈曲張（常鄰近于上腔靜脈）急診禁區(qū) 切忌注射！高位食管靜脈曲張（常鄰近于上腔靜脈）急診禁區(qū) 切忌注射！單支曲張靜脈顯著、廣泛、呈藍紫色急診禁區(qū) 切忌注射！單支曲張靜脈顯著、廣泛、呈藍紫色急診禁區(qū) 切忌注射！紅色征融合成血竇、血池靜脈壓力高、管壁薄、硬化效果差急診禁區(qū) 切忌注射！紅色征融合成血竇、血池靜脈壓力高、管壁薄急診禁區(qū) 切忌注射！粗大胃底團狀、盤狀靜脈 急診禁區(qū) 切忌注射！粗大胃底團狀、盤狀靜脈 粘堵治療無禁區(qū)！ 聯(lián)合硬化、粘堵治療打破急診內(nèi)鏡治療禁區(qū)！ 共同點：止血、硬化各有側(cè)重 不同點：硬化閉塞曲張靜脈 粘堵封閉破裂口為主聯(lián)合治療打破了禁區(qū)! 聯(lián)合硬化、粘堵治療打破急診內(nèi)鏡治療禁區(qū)！聯(lián)合治療打破了禁加粘堵治療（食管靜脈曲張