慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷培訓課件

1、慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷2010年修改版要點流行病學部分增加2006年全國乙肝血清流行病學調查結果預防部分乙肝疫苗接種對象：增加15歲已下兒童補種無應答者處理：增加60 g乙肝疫苗接種增加入學和就業(yè)體檢不檢測HBV標志物；乙肝疫苗免疫前可以不篩查HBV標志物中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會。中國病毒病雜志，2011,1:9-232慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷2010年修改版要點流行病學部分2慢性乙型肝炎防治指南流行病人群HBsAg流行率下降3慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷人群HBsAg流行

2、率下降3慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自HBV傳播方式HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射等）母嬰及性接觸傳播14。血和血制品傳播：由于對獻血員實施嚴格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生。經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播：主要由于使用未經(jīng)嚴格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術，不安全注射特別是注射毒品等。中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中國病毒病雜志, 2011,1:9-234慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷HBV傳播方式HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射母嬰傳播：主要發(fā)生在圍生 (產(chǎn)) 期，多為

3、在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播 ()，隨著乙肝疫苗或和HBIG聯(lián)合應用，母嬰傳播已大為減少18 。性接觸傳播：與HBV陽性者發(fā)生無防護的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV的危險性增高 ()。 其他：如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播 ()。中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中國病毒病雜志, 2011,1:9-23HBV傳播方式5慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷母嬰傳播：主要發(fā)生在圍生 (產(chǎn)) 期，多為在分娩時接觸HBVHBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此，日常學習、工作或生活接觸

4、，如同一辦公室工作 (包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播未被證實19。中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中國病毒病雜志, 2011,1:9-23HBV傳播方式6慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此，日常學習、工作或生活接觸乙肝預防措施包括 乙型肝炎疫苗預防 切斷傳播途徑 意外暴露HBV后預防 對患者和攜帶者的管理中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中國病毒病

5、雜志, 2011,1:9-237慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷乙肝預防措施包括 乙型肝炎疫苗預防中華醫(yī)學會肝病學分會，中華生產(chǎn)單位疫苗名稱(種類)劑型國內(nèi)大連漢信重組乙肝苗（漢遜酵母）10g/0.5ml/支天壇生物重組乙肝苗（釀酒酵母）5g/0.5ml/支10g/1.0ml/支華藥金坦重組乙肝苗（CHO）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支深圳康泰重組乙肝苗（釀酒酵母）10g/0.5ml/支5g/0.5ml/支60g/1.0ml/支北京華爾盾重組乙肝苗（CHO）10g/支20g/支進口益可欣重組乙肝苗（漢遜酵母）10g/0.5ml/支20g/ml葛蘭素史克重組乙肝苗（釀酒

6、酵母）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支現(xiàn)有的國產(chǎn)及進口基因重組乙肝疫苗8慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷生產(chǎn)單位疫苗名稱(種類)劑型國內(nèi)大連漢信重組乙肝苗（漢遜酵母新生兒HBV疫苗納入計劃免疫管理，但疫苗需自費1992.01.012002.01.01HBV疫苗納入計劃免疫，疫苗免費，但需支付手續(xù)費，約10元人民幣2005.06.01新生兒HBV疫苗接種完全免費乙肝疫苗是預防HBV感染的最有效方法2009.04.09全國15歲以下兒童乙肝疫苗免疫項目實施方案：對全國15歲以下人群補種乙肝疫苗2010.12.10中國成人乙肝免疫應 用技術指南編寫工作在北京啟動9慢性乙型肝炎

7、防治指南流行病學預防自然史和診斷新生兒HBV疫苗納入計劃免疫管理，但疫苗需自費1992.01乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中國病毒病雜志, 2011,1:9-23乙型肝炎疫苗的接種對象10慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下“對于HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24h內(nèi)盡早 (最好在出生后12h內(nèi))注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) ，劑量應100 IU，同時在不同部位接種10g重組酵母或20g

8、中國倉鼠卵母細胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果37,38 (II-3)”新生兒乙型肝炎疫苗免疫“對HBsAg陰性母親的新生兒可用5g重組酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中國病毒病雜志, 2011,1:9-2311慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷“對于HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24h內(nèi)盡早 (“對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為5g或10g重組酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗；對成人建議接種20g重組酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗?！敝腥A醫(yī)學

9、會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中國病毒病雜志, 2011,1:9-23新生兒乙型肝炎疫苗免疫12慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷“對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為5研究者接種人數(shù)年齡(歲)保護率(%)GMT(mIU/mL)20g*10g20g*10gCrovari8319.996.093.31 0981 013Dahl-Hanse1392162100.0100.02 943729Renzulli241205098.393.115 0181 110Treadwell392397091.085.0840340Poovoraw

10、an320182297.997.14 7742 705Chiaramonte507164099.699.222 6013 56920g與10g乙型肝炎疫苗接種成人后免疫效果比較*Engerix-B HBV疫苗13慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷研究者接種年齡(歲)保護率(%)GMT(mIU/mL)20不同劑量乙肝疫苗接種成人后陽轉率比較60g30g10g第1針83.26（358/430）70.82（301/425）70.23（151/215）第2針89.53（385/430）81.65（347/425）74.88（161/215）第3針92.79（399/430）87.06（370

11、/425）78.60（169/215）國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品注冊批件.60微克重組乙型肝炎(酵母)疫苗說明書14慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷不同劑量乙肝疫苗接種成人后陽轉率比較60g30g10g接種乙型肝炎疫苗后抗-HBs持續(xù)陽性人群的比例 (隨訪18年)*為接種18年后抗-HBs GMT值1 000為高應答，占76.5%100-999為中應答，占35.4%10-99為低應答，占23.5%European consensus group on hepatitis B immunity. Lancet, 2000,12;355:561-565Floreani A, et al

12、. Vaccine, 2004, 22:607-610 抗-HBs持續(xù)陽性的人群比例(%)204060801002468101214161820年1 000*100999*1099*76.5%35.4%23.5%15慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷接種乙型肝炎疫苗后*為接種18年后抗-HBs GMT值Eur HBsAg陽性母親能否哺乳？指南指出：“新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳40-41 (III)?！盇lthough HBsAg has been detected in multiple body fluids , only s

13、erum, semen, and saliva have been demonstrated to be infectious(40,41)研究表明，HBsAg陽性母親哺乳并不增加嬰兒感染HBV的危險性中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中國病毒病雜志, 2011,1:9-2316慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷 HBsAg陽性母親能否哺乳？Although HBsHBV DNA, (IU/mL) 2 x 105 大多 107-82x 105 - 2 x 109 2 x 105 2x慢性HBV感染免疫耐受期可能長期穩(wěn)定 0 6 12 18

14、24 30 36 42 48 54 60隨訪 （月）平均HBVDNA 載量 (Log 10 拷貝/mL)108642084.2% 感染者仍保持免疫耐受48例保持免疫耐受期感染的肝組織纖維化分期F0F1F2初始153305年隨訪16311香港57例免疫耐受期患者的5年隨訪Hui CK, et al. Hepatology, 2007,46:395-40118慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷慢性HBV感染免疫耐受期可能長期穩(wěn)定 0 6 免疫清除期-慢性乙型肝炎HBeAg陽性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎HBeAg陽性慢性乙型肝炎HBeAg陰性慢性乙型肝炎HBsAg陽性陽性HB

15、eAg陽性陰性抗-HBe陰性陽性HBV DNA (IU/mL)陽性2 x 105 - 2 x 109略高陽性2 x 105 - 2 x 109略低ALT持續(xù)或反復升高持續(xù)或反復升高肝組織炎癥壞死中、重度炎癥活動進展性纖維化中、重度炎癥活動進展性纖維化肝組織纖維化（Ishak）2-62-619慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷免疫清除期-慢性乙型肝炎HBeAg陽性慢性乙型肝炎和HBe高ALT 水平獲得更高的HBeAg自發(fā)血清清除 60% ALT 5 x ULN 的患者隨訪18個月獲得自發(fā)HBeAg清除隨訪 (月)x 1 x ULN1-1.5 x ULN1.5-2.5 x ULN2.5-

16、5.0 x ULN5.0-10.0 x ULN10.0-25.0 x ULN 25.0 x ULNxx自發(fā)HBeAg清除 (%)03691215181009080706050403020100-10 xxxLiaw YF, et al. J Gastroenterol Hepatol, 1997;12: S346-S35320慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷高ALT 水平獲得更高的HBeAg自發(fā)血清清除 肝硬化例數(shù) %/年Liaw YF et al. Hepatology, 1988;8:493-496; Liaw YF et al. Liver Int., 2005;25:472

17、-89Hsu et al. Hepatology, 2002;35:1522-1527;HBeAg (+)1 509 3 35 2.4 (+) (+)2 134 6.8 3.5 (+) (-)2 74 6.8 1.5HBeAg 血清轉換3 269 8.6 21 0.9狀態(tài)例數(shù)隨訪(年)免疫清除期-非活動（低復制）期HBeAg清除和轉換降低了肝硬化發(fā)生的幾率21慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷肝硬化例數(shù) %/年Liaw YF et al. He慢性乙型肝炎肝硬化代償性肝硬化和失代償性肝硬化：比較和診斷代償性肝硬化CTPA生化學或肝細胞合成功能障礙血液學檢查脾功能亢進影像學門靜脈高壓癥

18、組織學肝硬化失代償性肝硬化CTPB、C生化學肝細胞合成功能障礙或血液學檢查脾功能亢進影像學門靜脈高壓癥組織學肝硬化并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張出血肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期22慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷慢性乙型肝炎肝硬化代償性肝硬化和失代償性肝硬化：比較和診斷40歲以后發(fā)生的HBeAg血清學轉換仍有較高的肝硬化化發(fā)生率Chu CM, et al. J Viral Hepat 2007; 14: 147-152.對240例基線ALT正常的HBeAg陽性的患者HBeAg 血清學轉換的自然過程的長期研究23慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和

19、診斷40歲以后發(fā)生的HBeAg血清學轉換仍有較高的肝硬化化發(fā)生率Yuen MF, et al. Gut. 2005;54:1610-1614 慢性HBV感染中嚴重的炎癥活動促進了疾病的發(fā)展3233 例香港 慢性HBV感染者，隨訪29月肝硬化相關并發(fā)癥: 腹水，自發(fā)性細菌性腹膜炎, 食道靜脈曲張 出血, HCC*P .0001 vs ALT 0.5 x ULN.P .05 vs ALT 1 to 2 x ULN*ALT 2 to 6 x ULN*ALT 0.5-1.0 x ULN*ALT 6 x ULNALT 0.5 x ULN24慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷Yuen MF, e

20、t al. Gut. 2005;54:1低復制期部分感染者HBsAg陰轉隨訪初始年齡 (歲)例數(shù)隨訪人年HBAg 陰轉人數(shù)HBsAg 陰轉率 (年) 2 x ULN)4% 逆轉為HBeAg 陽性Hsu YS, et al. Hepatology. 2002;35:1522-1527.自發(fā)性HBeAg清除(N = 283)29慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷HBeAg 血清轉換后的不同結局24% HBeAg陰性慢性乙HBV DNA, (IU/mL)2 x 105大多 107-82 x 105 - 2 x 1092 x 1052 x 10影響肝硬化或肝細胞肝癌的危險因素宿主因素年齡 4

21、0 歲男性家族史臨床肝硬化HCV 共感染病毒因素HBV DNA 高載量HBeAg 陽性基因型 C其他嗜酒肥胖, 糖尿病McClune AC, et al. Clin Liver Dis. 2010;14:461-476.31慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷影響肝硬化或肝細胞肝癌的危險因素宿主因素病毒因素McClunHBV DNA高載量是肝硬化發(fā)生的重要相關因素 N=3,774; p value for log-rank test, 0.001Chen CJ et al JAMA 2006;295:65Iloeje U et al Gastroenterology 2006,130:

22、678-6861.0106cps/ml1.0-9.9105cps/ml1.0-9.9104cps/ml300-9.9103cps/ml300cps/ml32慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷HBV DNA高載量是肝硬化發(fā)生的重要相關因素 N=3,7HBV DNA 載量 促進 HCC 的發(fā)生血清HBV DNA(copies/mL)感染者數(shù)隨訪人年發(fā)生HCC數(shù)發(fā)生率(/100,000)調整HR* (95% CI)300 (LOQ)87310,154111081.03009.9x103116113,518151111.1 (0.52.3)1.09.9x1046437404222972.3

23、(1.14.9)1.09.9x1053493845379626.6 (3.3-13.1)1.0 x10662768587911526.1 (2.9-12.7)*根據(jù)性別， 年齡，飲酒和吸煙的嗜好P =0.02P 0.001P 2 x 105大多 107-82 x 105 - 2 x 1092 x 1052 x 10Abbott RealTime HBV1021041031051061071081010109101HBV DNA (IU/mL)HBV Digene Hybrid-Capture IHBV Digene Hybrid-Capture IIUltra-Sensitive Digene Hybrid-Capture IIAmplicor HBV MonitorCobas Amplicor HBV MonitorVersant HBV DNA 1.0Versant HBV DNA 3.0Cobas Taqman 48 HBVHBV PCR KitTMA Assay LLQ 5 IU mLHBV DNA 監(jiān)測的比較37慢性乙型肝炎防治指南流行病學預防自然史和診斷Abbott RealTime HBV10210410310HBV 基因型對疾病進展的影響基因型 C與基因型B比，更易發(fā)生肝硬化、HCC基因型 B與基