《臨床醫(yī)學(xué)概論》問診課件

1、診病流程掛號(hào)診病計(jì)價(jià)、交費(fèi)取藥與治療問診、體查輔助檢查問診 關(guān)于病史和體格檢查的重要性 美國(guó)著名內(nèi)科專家Harvey 提出了“五指診斷法” （five-finger approch to cardiac disease) 問診的重要性重 要 性 醫(yī)師與病人（或有關(guān)人員）交談，了解疾 病的發(fā)生、發(fā)展、即癥狀（Symptoms），經(jīng)過 綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法問診癥狀的定義患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺。問診獲得。B. 良好的醫(yī)患關(guān)系C. 開始了治療 重 要 性 問診的重要性超出了問診本身，理解、合作、依從性均由此產(chǎn)生重 要 性 （三）現(xiàn)病史（History of pre

2、sent illness,HPI）疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急病因及誘因癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程 即疾病的全過程，是病史的主體度加重與緩解因素病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化 新癥狀的出現(xiàn)伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程 病后一般情況變化 書 寫 要 求 用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識(shí)整理加工 內(nèi)容詳盡，語言簡(jiǎn)練 順序清楚，段落分明，完全句子 多個(gè)問題最好分別敘述 癥狀的來龍去脈要描述清楚 患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不

3、詳）3天無效，未再治 3周前咳嗽加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時(shí)加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無效 主要癥狀可用圖示說明 6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量咳嗽體重（四）過去史（Past history，PH） 一般健康情況曾患疾病，包括傳染病 外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史（五）系統(tǒng)復(fù)習(xí)（Review of system，ROS） 目的：重復(fù)詢問（double check）以防遺漏； 全面估計(jì)各系統(tǒng)狀態(tài)內(nèi)容1.呼吸系統(tǒng)：2.循環(huán)

4、系統(tǒng)：3.消化系統(tǒng)：4.泌尿系統(tǒng)：5.造血系統(tǒng)：6.內(nèi)分泌與代謝：7.神經(jīng)系統(tǒng)：8.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：（六）個(gè)人史（Personal history，PH）一般生活史料（社會(huì)經(jīng)歷）： 出生、居留、教育、愛好職業(yè)、工作條件習(xí)慣與嗜好不潔性生活史六、婚姻史記述未婚、已婚或再婚，結(jié)（再）婚年齡、配偶健康狀況等。喪偶應(yīng)詢問其死亡的時(shí)間和原因。（八）家族史（Family history,FH） 雙親、兄弟姊妹及子女健康情況有否同類疾病、遺傳疾病 再作 補(bǔ)充、核實(shí)問診方法與要求方法：20條要求： 牢記問診內(nèi)容極為重要，現(xiàn)病史是主體通過實(shí)踐掌握問診技巧方法（20條） 理論聯(lián)系實(shí)際，總結(jié)成書面材料 問診看書發(fā)現(xiàn)遺漏、

5、缺陷寫出病歷熟記問診內(nèi)容！病史注意事項(xiàng)1.問診前應(yīng)先拉近醫(yī)患關(guān)系，問診時(shí)態(tài)度要誠(chéng)懇，要有耐心。2. 避免誘問和逼問。3. 問診時(shí)語言要通俗易懂，不要采用醫(yī)學(xué)術(shù)語。4. 問診中，要遵循對(duì)病人無心理損害的原則，防止對(duì)病人有不良刺激的語言和表情。5. 提問時(shí)要注意目的性、系統(tǒng)性和側(cè)重性。6.及時(shí)核對(duì)病人陳述中不確切或有疑問的情況。7.醫(yī)生在繼續(xù)接觸病人中，對(duì)已采集的病史應(yīng)隨時(shí)予以驗(yàn)證和補(bǔ)充。8.對(duì)危重的病人，在作扼要詢問和重點(diǎn)檢查后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。9.對(duì)其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病情介紹和病歷摘要只作參考，不能代替臨診醫(yī)生親自問診。10.問診中涉及病人的隱私，應(yīng)依法為其保密。十 問 歌 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便 五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨 九問舊病十問因，更參服藥觀機(jī)變 重 要 性 診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度 不先言此，何病能中 舌診、脈診，善診者察色按脈總 結(jié) 問診的主要任務(wù)是采集正確而客觀的病史資料，再根據(jù)此資料歸納書寫，形成病史。即使每個(gè)病史各不相同，一個(gè)優(yōu)質(zhì)的問診必須具備五個(gè)基本要素 即：靜聽（Audition） 評(píng)價(jià)（Evaluation） 詢問（Inquiry） 觀察（Observation） 理解（Understanding）可分別由英語元音字母AEIOU代表誠(chéng)懇而細(xì)致地聽取病人的敘述判斷各種資