手外科檢查及病歷課件

1、手外科檢查及病歷書寫手外科檢查及病歷書寫手外科病史采寫手外科病史采寫急診受傷時(shí)間：注明幾點(diǎn)鐘：如上午9點(diǎn)，昨天下午1點(diǎn)，不用“3小時(shí)前”受傷地點(diǎn)：工作中，車間，工地，生活場所，家中以及其他場所致傷原因：機(jī)器故障，配合不好，技術(shù)不熟練，違章操作等致傷物：刀，玻璃，沖床，齒輪，熱壓等受傷機(jī)理：暴力的方向、大小，傷時(shí)手的位置姿勢，作用時(shí)間急診受傷時(shí)間：注明幾點(diǎn)鐘：如上午9點(diǎn)，昨天下午1點(diǎn)，不用“3急診受傷部位：癥狀、出血、傷肢保存?zhèn)谟袩o污染：化學(xué)污染，生物污染，一般污染傷口處理情況：包扎，其他藥物有否復(fù)合傷：全身情況，發(fā)熱，頭暈，心慌，休克等近期健康情況：有否其他不適，近期飲食、睡眠、大小便急診受

2、傷部位：癥狀、出血、傷肢保存晚期受傷時(shí)間：注明年、月、日當(dāng)時(shí)的傷情及急診治療情況（包括急診所要求的前9條）目前存在哪些問題全身健康情況：飲食、睡眠、大小便晚期受傷時(shí)間：注明年、月、日手外科檢查原則從上到下，從肩關(guān)節(jié)到指尖從橈側(cè)到尺側(cè)兩側(cè)對(duì)比盡量用數(shù)據(jù)表示手外科檢查原則從上到下，從肩關(guān)節(jié)到指尖檢查及描寫順序望觸動(dòng)量特殊試驗(yàn)感覺血液循環(huán)檢查及描寫順序望望診傷痕、創(chuàng)面、疤痕、形狀、大小、范圍、高出皮面否皮膚的營養(yǎng)情況：干燥或濕潤，紋理、色澤、紅潤、蒼白、紫紺腫脹或腫塊：彌漫性腫脹或局限性，腫物的大小、形狀拇、手指缺損情況：指別、平面、殘端有無疤痕肌肉萎縮情況：肢體變細(xì)、手指變尖望診傷痕、創(chuàng)面、疤痕、

3、形狀、大小、范圍、高出皮面否望診手部畸形：先天性畸形：多指、并指等皮膚疤痕攣縮畸形：屈曲位、過伸位骨折造成的畸形：成角、短縮、旋轉(zhuǎn)手內(nèi)在肌陽性征或陰性征拇內(nèi)收旋后位畸形鏟狀手或猿手“三垂（垂腕、垂拇、垂指）”畸形 (槌狀指)/ （鈕扣形指） / （鵝頸畸形）望診手部畸形：觸診皮膚的溫度、彈性、軟組織松軟度、有無出汗等腫物的邊緣、質(zhì)地、波動(dòng)感、活動(dòng)度等壓痛，殘端觸痛（炎癥、，神經(jīng)瘤，血管球瘤）骨折的異?；顒?dòng)，縱向叩痛等觸診皮膚的溫度、彈性、軟組織松軟度、有無出汗等動(dòng)診、測量（主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍肢體周徑、長度、體積的測量握力、捏力的測量肌力測定肌力恢復(fù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)恢復(fù)判斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)診、測量

4、（主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍前臂旋轉(zhuǎn)度數(shù)：均為90腕關(guān)節(jié)伸屈及橈尺偏：伸屈均為60，橈偏20，尺偏30拇內(nèi)收、對(duì)掌、虎口距離測量：內(nèi)收0，外展60內(nèi)收：拇指指間紋向小指指間關(guān)節(jié)線靠攏，觸到時(shí)即為0。內(nèi)收時(shí)若指間紋到小指掌橫紋8左右，內(nèi)收功能全喪失對(duì)掌：拇指間紋橈側(cè)緣到第三掌骨掌橫紋正常是8左右，0時(shí)對(duì)掌功能喪失三個(gè)8：內(nèi)收：拇指間紋至第五掌骨頭橫紋對(duì)掌：拇指間紋至第三掌骨頭橫紋虎口：拇指間紋至示指近指間紋關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍前臂旋轉(zhuǎn)度數(shù)：均為90關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍拇手指各關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)拇指活動(dòng)范圍：外展80，伸屈6070，掌指關(guān)節(jié)：屈曲070，過伸030，指間關(guān)節(jié)：屈曲080，過伸：060

5、指尖至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋距離：優(yōu)1.5 良1.62.5 中2.63.5 差3.6（ ）=總屈曲度數(shù)-伸指欠伸度數(shù) （ ）=被動(dòng)總屈曲度數(shù)-被動(dòng)伸指欠伸度數(shù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍拇手指各關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：總主動(dòng)活動(dòng)范圍；：總被動(dòng)活動(dòng)范圍；100改善功能百分比優(yōu)：正常側(cè)良：健康側(cè)75%中：健康側(cè)50%差：健康側(cè)50%劣：患側(cè)術(shù)前欠伸距離的測量：垂腕：前臂延長線與第三掌骨頭的距離手指：手背延長線到指尖的距離關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：總主動(dòng)活動(dòng)范圍；：總被動(dòng)活動(dòng)范圍；100改善肢體的測量周徑的測量：同一個(gè)平面兩側(cè)對(duì)比，肌肉萎縮、肢體腫脹、腫物有意義長度測量：肩峰肱骨外上髁肩峰中指指尖肱骨外上髁橈骨莖突尺骨鷹嘴尺骨莖突

6、體積的測量：（）（）體積測量儀肢體的測量周徑的測量：同一個(gè)平面兩側(cè)對(duì)比，肌肉萎縮、肢體腫脹握、捏力的測定握力：男：優(yōu)勢手47.6，非優(yōu)勢手45女：優(yōu)勢手24.6，非優(yōu)勢手22.4捏力：三指捏力男：優(yōu)勢手7.9，非優(yōu)勢手7.5男：優(yōu)勢手5.2，非優(yōu)勢手4.9握、捏力的測定握力：肌力測定0級(jí)：0%1級(jí)：10%2級(jí)：25%3級(jí)：50%4級(jí)：75%5級(jí)：100%肌力測定0級(jí)：0%肌力恢復(fù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)恢復(fù)判斷標(biāo)準(zhǔn)：M0：肌肉無收縮M1：近端肌肉有收縮M2：近、遠(yuǎn)端肌肉均有收縮，不抗阻力M3：近、遠(yuǎn)端肌肉抗醉了收縮，不產(chǎn)生協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)M4：在M3的基礎(chǔ)上，有協(xié)調(diào)的、獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，但低于正常M5：完全恢復(fù)肌力

7、恢復(fù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)恢復(fù)判斷標(biāo)準(zhǔn)：特殊試驗(yàn) ：確定損傷部位，判斷神經(jīng)再生到達(dá)部位及速度 ：尺神經(jīng)損傷的檢查指標(biāo)，用力捏物時(shí)，出現(xiàn)拇指掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)區(qū)屈曲畸形，即為（+） ：骨間掌側(cè)神經(jīng)（正中神經(jīng)分支，前臂上1/4或上1/2）麻痹的指征，拇示指捏指尖，成“O”形為（-），成“”為（+） ，反 ：即腕關(guān)節(jié)過屈、過伸試驗(yàn)，腕管綜合征的指標(biāo)止血帶試驗(yàn)：上臂扎止血帶收縮壓，2疼痛或感覺障礙為（+），神經(jīng)卡壓綜合征試驗(yàn)，缺血誘發(fā)癥狀加重特殊試驗(yàn) ：確定損傷部位，判斷神經(jīng)再生到達(dá)部位及速度特殊試驗(yàn)夾紙?jiān)囼?yàn)：尺神經(jīng)損傷的指標(biāo)，骨間肌的功能試驗(yàn)（斜角肌擠壓試驗(yàn)）：胸廓出口綜合征，坐位，雙手置膝，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，

8、抬高頦部并使頸部盡量向上伸展，深吸一口氣，緊閉聲門做屏氣動(dòng)作，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱，上肢麻木感加重，為（+）伸指肌腱張力試驗(yàn)：屈掌指關(guān)節(jié)后，不能屈指間關(guān)節(jié)時(shí)為（+）內(nèi)在肌張力試驗(yàn)：過伸掌指關(guān)節(jié)后，不能屈指間關(guān)節(jié)時(shí)為（+）特殊試驗(yàn)夾紙?jiān)囼?yàn)：尺神經(jīng)損傷的指標(biāo)，骨間肌的功能感覺檢查痛覺：針刺，分為正常、減退、消失、過敏溫冷覺：冷熱水試管檢查（脊髓空洞癥：痛、溫消失，觸壓存在）輕觸覺：用棉絮輕劃皮膚，正常有感覺并能定位 試驗(yàn)：根據(jù)不同粗細(xì)的尼龍單絲線對(duì)皮膚壓力不同測定觸壓覺的敏感程度（需壓力計(jì)）振動(dòng)覺：音叉測量兩點(diǎn)辨別覺：2（ ）：側(cè)慢反應(yīng)纖維感覺檢查痛覺：針刺，分為正常、減退、消失、過敏 （評(píng)價(jià)、評(píng)

9、分）A 6 遠(yuǎn)節(jié)23，中節(jié)45，近節(jié)56B （一般） 710C （差） 1115D （保護(hù)） E （麻木） （評(píng)價(jià)、評(píng)分）感覺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)S0：感覺缺失S1：深淺恢復(fù)S2：部分淺痛覺、觸覺恢復(fù)，有感覺過敏現(xiàn)象S3：淺痛覺、觸覺恢復(fù)，無感覺過敏現(xiàn)象S3+：同S3，2 2級(jí)S4：感覺正常感覺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)S0：感覺缺失其他試驗(yàn)拾物實(shí)驗(yàn)：將鈕扣、硬幣、等10數(shù)個(gè)小物件放在小器皿內(nèi)，讓患者拾起而憑感覺說出其名稱，開始可以看，以后閉眼測試，10次，據(jù)說對(duì)次數(shù)評(píng)定等級(jí)。綜合性試驗(yàn)，觀察精細(xì)分辨能力。主要測試拇指、示指、中指的感覺物體辨別試驗(yàn)：其他試驗(yàn)拾物實(shí)驗(yàn)：將鈕扣、硬幣、等10數(shù)個(gè)小物件放在小器皿內(nèi)其他試驗(yàn)溫水浸泡試驗(yàn)各種出汗試驗(yàn)其他試驗(yàn)溫水浸泡試驗(yàn)血液循環(huán)檢查動(dòng)脈搏動(dòng)試驗(yàn)毛細(xì)血管反應(yīng)血液循環(huán)檢查動(dòng)脈搏動(dòng)手外科病歷書寫手術(shù)記錄流水賬，按時(shí)間先后按手術(shù)種類寫按手術(shù)組寫診斷與治療要相呼應(yīng)復(fù)合傷：要有病因診斷和病理診斷；單一傷