慢性鼻竇炎療效評(píng)定及表型劃分課件

1、慢性鼻竇炎療效評(píng)定及表型劃分慢性鼻竇炎療效評(píng)定及表型劃分慢性鼻竇炎療效評(píng)定及表型劃分慢性鼻竇炎療效評(píng)定及表型劃分慢性鼻竇炎療效評(píng)定及表型劃分慢性 背景慢性鼻-鼻竇炎是臨床常見的鼻腔、鼻竇慢性炎性疾病多因素相關(guān)的癥候群病理生理機(jī)制復(fù)雜診斷治療具有挑戰(zhàn)性現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)提高診治水平1995“廣州標(biāo)準(zhǔn)”1997“?？跇?biāo)準(zhǔn)”2008“南昌標(biāo)準(zhǔn)”中國(guó)慢性鼻-鼻竇炎臨床實(shí)踐和科學(xué)研究水平提高2017?？谌珖?guó)鼻科年會(huì)（鼻部感染與變態(tài)反應(yīng)疾病專題學(xué)術(shù)會(huì)議）2012“昆明標(biāo)準(zhǔn)” 背景慢性鼻-鼻竇炎是臨床常見的鼻腔、鼻竇慢性炎性疾病現(xiàn) 診斷 - 病性評(píng)估 - 主觀病情評(píng)估目的查找病因和誘發(fā)因素判斷病變類型、范圍

2、及嚴(yán)重程度選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞皆u(píng)估治療結(jié)果和預(yù)后主觀病情評(píng)估視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale, VAS）病情分度：輕度0-3中度4-7重度8-100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無(wú)困擾能想到的最嚴(yán)重的困擾Note:為患者對(duì)病情嚴(yán)重程度的主觀評(píng)價(jià)。在評(píng)價(jià)整體嚴(yán)重程度時(shí)，要求患者根據(jù)問(wèn)題在VAS標(biāo)尺上標(biāo)出 診斷 - 病性評(píng)估 - 主觀病情評(píng)估目的主觀病情評(píng)估0 診斷 - 病性評(píng)估 - 客觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):鼻竇：0=無(wú)異常，1=部分渾濁，2=全部渾濁；竇口鼻道復(fù)合體：0=無(wú)異常，2=阻塞；每側(cè)012分，總分024分。每側(cè)總分竇口鼻道復(fù)合體額竇蝶竇后組篩竇前組篩竇上頜竇右側(cè)

3、左側(cè)鼻竇系統(tǒng)特征側(cè)別基線3個(gè)月6個(gè)月1年息肉水腫鼻漏瘢痕結(jié)痂總分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：息肉：0=無(wú)息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；水腫：0=無(wú)，1=輕度，2=嚴(yán)重；鼻漏：0=無(wú)，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；瘢痕：0=無(wú)，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）；結(jié)痂：0=無(wú)，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）；每側(cè)010分，總分020分。圖1：鼻竇Lund-Mackay評(píng)估表圖2：鼻內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)und-Kenndy評(píng)估表 診斷 - 病性評(píng)估 - 客觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):鼻竇：0=無(wú)異常 療效評(píng)定原則：治療前后癥狀及客觀檢查對(duì)比近期療效不少于3個(gè)月遠(yuǎn)期療效評(píng)定不少于1年臨床癥狀改善情況鼻-鼻竇黏

4、膜恢復(fù)狀態(tài)（鼻內(nèi)鏡檢查）（和/或）鼻竇CT掃描病情完全控制病情部分控制病情未控制 療效評(píng)定原則：臨床癥狀改善情況鼻-鼻竇黏膜恢復(fù)狀態(tài)（和 療效評(píng)定評(píng)定級(jí)別評(píng)分鼻內(nèi)鏡檢查備注病情完全控制癥狀完全消退VAS總評(píng)分為0L-M和L-K總分1竇口開放良好，竇腔黏膜水腫消失，無(wú)黏性或黏膿性分泌物，上皮化良好術(shù)后鼻內(nèi)鏡所見可不與術(shù)前對(duì)比病情部分控制癥狀明顯改善但未完全消退VAS總分減少3分L-M各病變減少1分和/或L-K總分1竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，少量黏性或黏膿性分泌物明顯改善：術(shù)后術(shù)腔單側(cè)總分3分病情未控制癥狀無(wú)改善或無(wú)明顯改善，各項(xiàng)評(píng)分與治療前無(wú)顯著差異。L-M和L-K總分無(wú)明顯減少

5、竇腔黏膜充血水腫，息肉組織形成或結(jié)締組織增生，較廣泛粘連，竇口狹窄或閉鎖，黏性或黏膿性分泌物 療效評(píng)定評(píng)定級(jí)別評(píng)分鼻內(nèi)鏡檢查備注病情完全控制癥狀完全鼻息肉存在（形同質(zhì)不同）的組織病理學(xué)和免疫學(xué)特征。對(duì)于鼻息肉復(fù)發(fā)率的問(wèn)題，不僅取決于手術(shù)技術(shù)，還受患者自身的影響（疾病發(fā)病機(jī)制的不同）。臨床分類：慢性鼻-鼻竇炎臨床上可以分為兩型：慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉 CRSsNP慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉CRSwNP鼻息肉存在（形同質(zhì)不同）的組織病理學(xué)和免疫學(xué)特征。對(duì)于鼻息肉 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明CRS（表型）：伴或不伴息肉CRS內(nèi)在型劃分三種方式：組織中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度、Th細(xì)胞類型及相關(guān)細(xì)胞因子、半

6、胱氨酰白三烯代謝 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明CRS（表型）：伴或不伴息 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明在歐洲白種人中80%的CRSwNP具有特征性的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，以II型輔助T細(xì)胞型炎癥為主，稱嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的CRSwNP。在東亞黃種人中50%CRSwNP沒(méi)有特征性的嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，而是更多的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，以型輔助細(xì)胞及17型輔助細(xì)胞型炎癥為主，稱為非嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的CRSwNP。 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明在歐洲白種人中80%的CR CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的CRSwNP，主要以h2型免疫反應(yīng)為主，炎癥譜有IL-4、IL-5、IL-13、CCL-5等細(xì)胞因子和趨

7、化因子增多非嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的CRSwNP，主要以h1/Th17型免疫反應(yīng)為主，炎癥譜有IFN-、TNF- 、IL-8、IL-17A等細(xì)胞因子增多 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的CRS CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明其他的分類方法： 按照表達(dá)某些特征性的細(xì)胞因子將CRSwNP分為IL-5陽(yáng)性、IL-17陽(yáng)性和雙陰性 ； 根據(jù)對(duì)于生物制劑的治療反應(yīng)性分為anti-IL-5治療反應(yīng)性、anti-IgE反應(yīng)性和均無(wú)反應(yīng)性除了炎癥譜方面的差異，遺傳背景的研究提示不同表型的CRSwNP的發(fā)病機(jī)制與遺傳基因有密切關(guān)系 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明其他的分類方法：除了炎癥譜 CRSwNP-發(fā)病機(jī)

8、制不明 臨床研究數(shù)據(jù)表明，ECRSwNP與non-ECRSwNP有不同的臨床特征： 癥狀方面：ECRSwNP比non-ECRSwNP有更差的主觀癥狀評(píng)分，尤其是嗅覺(jué)功能評(píng)分更差。 影像學(xué)方面：ECRSwNP比non-ECRSwNP有更高的Lund-MackayCT評(píng)分，更多的平均受累鼻竇數(shù)目，更高的全組鼻竇受累概率 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明 臨床研究數(shù)據(jù)表明 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明 臨床研究數(shù)據(jù)表明，ECRSwNP與non-ECRSwNP有不同的臨床特征： 并發(fā)變應(yīng)性鼻炎和哮喘方面，ECRSwNP比non-ECRSwNP有顯著增高的變應(yīng)性鼻炎和哮喘并發(fā)率 預(yù)后方面，ECRSwNP比non

9、-ECRSwNP有更高的術(shù)后復(fù)發(fā)率和再手術(shù)次數(shù) CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明 臨床研究數(shù)據(jù)表明 CRSwNP-治療ECRSwNP與non-ECRSwNP對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性更好大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)于ECRSwNP的療效并不確切，大環(huán)內(nèi)酯類可能對(duì)于non-ECRSwNP療效更佳推薦治療方案：以糖皮質(zhì)激素為核心的內(nèi)科治療和以功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)FESS為核心的外科治療 CRSwNP-治療ECRSwNP與non-ECRSwFESS手術(shù)對(duì)于ECRSwNP與non-ECRSwNP的療效也不盡相同。（大量文獻(xiàn)報(bào)道，CRSwNP的FESS術(shù)后復(fù)發(fā)率在18%-75，ECRSwNP有更高的術(shù)后復(fù)發(fā)率和再手術(shù)次數(shù)）ECR

10、SwNP建議進(jìn)行鼻竇輪廓化手術(shù)，切除全部篩房粘膜和間隔，切除中鼻甲，術(shù)后加強(qiáng)藥物治療手術(shù)治療不是治療的終點(diǎn)，而是治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)于部分患者，開放竇口引流是治療中最重要的步驟，而對(duì)于多數(shù)患者，手術(shù)治療是藥物治療的輔助治療FESS手術(shù)對(duì)于ECRSwNP與non-ECRSwNP的療效 難治性鼻竇炎指經(jīng)過(guò)規(guī)范的鼻內(nèi)鏡手術(shù)和系統(tǒng)的藥物治療，仍有鼻腔內(nèi)遷延不愈的慢性炎性改變。這類患者占CRS中的10%-15%這類鼻竇炎的發(fā)病大體上與黏膜變應(yīng)性炎癥、纖毛傳輸、免疫異常等有關(guān)。建議對(duì)伴此類疾病者進(jìn)行包括免疫學(xué)在內(nèi)的綜合評(píng)估 難治性鼻竇炎指經(jīng)過(guò)規(guī)范的鼻內(nèi)鏡手術(shù)和系統(tǒng)的藥物治療，仍 難治性鼻竇炎纖毛不動(dòng)綜合征：嗜酸性肉芽腫性多