昏迷急診診斷和處理課件

1、昏迷的急診診斷與處理昏迷的急診診斷與處理昏迷的急診診斷與處理概 述 昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見(jiàn)的危急重癥之一，在接診意識(shí)障礙患者時(shí),應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡。2020/11/32昏迷的急診診斷與處理昏迷的急診診斷與處理昏迷的急診診斷與處理概 述 昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見(jiàn)的危急重癥之一，在接診意識(shí)障礙患者時(shí),應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡。2020/11/32

2、概 述 昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見(jiàn)的危急重意識(shí)障礙昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即持續(xù)性意識(shí)完全喪失，也是腦功能衰竭的表現(xiàn)之一。人的意識(shí)由意識(shí)水平及意識(shí)內(nèi)容兩部分組成，前者指睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，后者指人的思維、情感、記憶、知覺(jué)、行為等。昏迷即上述內(nèi)容完全消失。 2020/11/33意識(shí)障礙昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即持續(xù)性意識(shí)完全喪失，也是腦功意識(shí)障礙的類型覺(jué)醒程度障礙意識(shí)內(nèi)容障礙2020/11/34意識(shí)障礙的類型覺(jué)醒程度障礙2020/11/34覺(jué)醒程度障礙 嗜睡: 持續(xù)延長(zhǎng)的睡眠，定向力保留，配合檢查 昏睡: 深度睡眠，可有定向力障礙，不能配合檢查 昏迷: 不能被喚醒2020/11/35覺(jué)醒

3、程度障礙 嗜睡: 持續(xù)延長(zhǎng)的睡眠，定向力保留，配合檢查意識(shí)內(nèi)容障礙 意識(shí)朦朧: 意識(shí)范圍縮小，常有定向力障礙，注意力不集中伴錯(cuò)覺(jué)，激惹 譫妄: 較意識(shí)朦朧嚴(yán)重，幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想，可引起恐懼，傷人行為。2020/11/36意識(shí)內(nèi)容障礙 意識(shí)朦朧: 意識(shí)范圍縮小，常有定向力障礙，注意概 述昏迷的定義： 是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué))受損所引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。2020/11/37概 述昏迷的定義：2020/11/37概 述 臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過(guò)言語(yǔ)行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及

4、各種反射障礙的表現(xiàn)來(lái)決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期2020/11/38概 述 臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要概 述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期 對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng), 表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無(wú)明顯變化。對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。 對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。2020/11/39概 述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期 對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng), 概

5、述 但因意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性和移動(dòng)性,為確定其昏迷程度、評(píng)估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級(jí)。2020/11/310概 述 但因意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性和移動(dòng)概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和補(bǔ)充了4個(gè)觀察項(xiàng)目，計(jì)7項(xiàng)35級(jí)，最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度評(píng)分法：主要是把覺(jué)醒水平障礙的程度分三類，每類又分三個(gè)級(jí)。 但目前臨床最簡(jiǎn)便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。2020/11/31

6、1概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：Glasgow昏迷量表1無(wú)運(yùn)動(dòng)2刺痛時(shí)肢體伸直1不能言語(yǔ)3刺痛時(shí)肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時(shí)躲避3答非所問(wèn)2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯(cuò)誤3呼喚睜眼6按吩咐動(dòng)作5回答準(zhǔn)確4自動(dòng)睜眼計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)輕度：1315 中度：912 重度：48 腦死亡：32020/11/312Glasgow昏迷量表1無(wú)運(yùn)動(dòng)2刺痛時(shí)肢體伸直1不能言語(yǔ)3刺概 述深昏迷：8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分 正常：15分 4-7分預(yù)后極差，3分生存者罕見(jiàn)2020/11/313概 述深昏迷：8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-1昏迷的病因

7、昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病2020/11/314昏迷的病因 昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)人腦的結(jié)構(gòu)人腦MRI影像人腦結(jié)構(gòu)示意圖2020/11/315人腦的結(jié)構(gòu)人腦MRI影像人腦結(jié)構(gòu)示意圖2020/11/31解剖學(xué)基礎(chǔ)：1。特異性上行投射系統(tǒng) 2。非特異性上行投射系統(tǒng)（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）2020/11/316解剖學(xué)基礎(chǔ)：1。特異性上行投射系統(tǒng) 2020腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)2020/11/317腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)2020/11/317不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制 1、局限性病變：幕上占位性病變幕上占位性

8、病變逐漸擴(kuò)大，壓力遞增時(shí)，同側(cè)可形成顳葉疝，壓迫腦干，損害腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，同時(shí)累及大腦皮質(zhì)，損害大腦非特異性投射系統(tǒng)而導(dǎo)致昏迷。幕下占位性病變：后顱凹容量較小，幕下占位易使壓力驟升，引起小腦扁挑體疝，延髓受壓，缺血、缺氧，導(dǎo)致昏迷、呼吸、循環(huán)障礙，死亡。腦干病變直接損害腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，引起昏迷。2020/11/318不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制 1、局限性病變：2020/1不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制 2、彌漫性病變：顱內(nèi)炎癥：顱內(nèi)感染時(shí)，繼發(fā)彌漫性腦水腫，顱內(nèi)壓升高，引起嚴(yán)重昏迷抽搐等。彌漫性神經(jīng)軸索損傷：發(fā)生于腦外傷，引起顱內(nèi)結(jié)構(gòu)廣泛性神經(jīng)軸索損傷，斷裂，軸漿溢出，導(dǎo)致深昏

9、迷。2020/11/319不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制 2、彌漫性病變：2020/1不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制3、腦缺血缺氧性昏迷：中摳神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量大，因此對(duì)缺血缺氧的耐受力也較差，在缺氧2-4min后，無(wú)氧代謝就停止，能量 產(chǎn)生也停止，所貯備的ATP和糖原在10min內(nèi)即完全耗竭，腦功能喪失。2020/11/320不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制3、腦缺血缺氧性昏迷：2020/不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制4、代謝性，中毒性昏迷：肝昏迷：是由多種氨基酸代謝紊亂所繼發(fā)的腦代謝障礙。肺性腦?。河扇毖?，CO2滁留引起。心源性腦?。盒?臟 驟停，心肌梗死，心力衰竭，所致腦缺血缺氧。腎性腦?。耗蚨景Y后期

10、。各種毒物所致腦功能障礙。體溫失衡：中暑、低溫。電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：滲透壓過(guò)高過(guò)低（水中毒）呼、代性酸、堿 中毒。內(nèi)分泌代謝性腦?。禾悄虿「邼B性，硐癥酸中毒，低血糖昏迷，垂體性昏迷，腎上腺危害等 。胰性腦?。?020/11/321不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制4、代謝性，中毒性昏迷：202昏迷的病因顱內(nèi)疾?。?、腦血管?。?缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等) 出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等2020/11/322昏迷的病因顱內(nèi)疾?。?020/11/322昏迷的病因顱內(nèi)疾病：3、顱內(nèi)感染： 乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫

11、、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲(chóng)所致的腦系感染等4、顱腦外傷： 顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作2020/11/323昏迷的病因顱內(nèi)疾病：2020/11/323昏迷的病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。?肝性腦病、肺性腦病 腎性腦病：尿毒癥、透析性腦病 心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重 心律紊亂 糖尿病低血糖昏迷 內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?、垂體性昏 迷、腎上腺危象2020/11/324昏迷的病因顱外疾?。?020/11/324昏迷的病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾病： 物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、 淹溺、休克等 電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害 感染

12、中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷 寒、敗血癥、Reye綜合征等 藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等 農(nóng)藥中毒2020/11/325昏迷的病因顱外疾病：2020/11/325昏迷的病因顱外疾?。?有害氣體中毒：一氧化碳等 有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等 金屬中毒：鉛、汞等 動(dòng)物及植物毒素中毒：魚(yú)膽、毒蛇、河豚 魚(yú)、霉變甘庶等2020/11/326昏迷的病因顱外疾病：2020/11/326昏迷的診斷 病人來(lái)診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病 史體 檢實(shí)驗(yàn)室檢查2020

13、/11/327昏迷的診斷 病人來(lái)診后病因往往不明，診斷需有序的步病史采集 昏迷發(fā)病過(guò)程&緩急, 前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征 昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn) 昏迷前有何疾病，有無(wú)類似發(fā)作 外傷&藥物毒物農(nóng)藥中毒史 引起昏迷的內(nèi)科疾病 短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史 注意與暈厥鑒別快速！2020/11/328病史采集 昏迷發(fā)病過(guò)程&緩急, 前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征快昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷2020/11/329昏迷患者一般檢查體溫2020/11/329昏迷患者一般檢查 高熱-感染性或炎癥性疾病 體溫過(guò)高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過(guò)低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜

14、安眠藥(如巴比妥類)過(guò)量1. 體溫2020/11/330昏迷患者一般檢查 高熱-感染性或炎癥性疾病1. 體溫202 緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過(guò)緩(40次/min): 房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死 過(guò)速: 休克心力衰竭高熱甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無(wú)力: 休克內(nèi)出血2. 脈搏昏迷患者一般檢查2020/11/331 緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高2. 脈搏昏迷患者一般檢查20203. 呼吸 深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸, 間以短暫呼吸暫停中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸 中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查2020/11/3323. 呼吸

15、 深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒昏迷患者一般檢查2長(zhǎng)吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變叢集式呼吸 頻率幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變失調(diào)式呼吸 呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律 延髓下部損害3. 呼吸昏迷患者一般檢查2020/11/333長(zhǎng)吸式呼吸3. 呼吸昏迷患者一般檢查2020/11/333A 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B 中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸昏迷患者一般檢查3. 呼吸-異常節(jié)律2020/11/334A 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸昏迷患者一般檢查3. 呼吸-C. 腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸D. 腦橋下部病變-叢集式呼吸E. 延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一

16、般檢查3. 呼吸-異常節(jié)律2020/11/335C. 腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸昏迷患者一般檢查3. 呼吸-過(guò)高-腦出血高血壓腦病顱內(nèi)壓增高過(guò)低-脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒4. 血壓昏迷患者一般檢查2020/11/336過(guò)高-腦出血高血壓腦病顱內(nèi)壓增高4. 血壓昏迷患者一般5. 氣味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 蘋(píng)果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敵敵畏中毒 氨味-尿毒癥昏迷患者一般檢查2020/11/3375. 氣味 酒味-急性酒精中毒昏迷患者一般檢查2020/1患者皮膚黃染6. 皮膚粘膜 黃染: 肝昏迷藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機(jī)磷中毒甲亢危象低血糖 蒼白: 休克貧血

17、低血糖 潮紅: 高熱阿托品類CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查2020/11/338患者皮膚黃染6. 皮膚粘膜 黃染: 肝昏迷藥物中毒昏迷患者望診可見(jiàn) 眶周淤斑或稱浣熊眼 Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變色 鼓膜血腫: 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實(shí) 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7. 頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查2020/11/339望診可見(jiàn)浣熊眼7. 頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查2020/1昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征5. 腦干反射2020/11/340昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征2020/11/34

18、0 頸強(qiáng)直Brudzinski征 (腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血, 但深昏迷時(shí)消失) 腦膜刺激征伴發(fā)熱-CNS感染 不伴發(fā)熱合并短暫昏迷-SAH1. 腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2020/11/341 頸強(qiáng)直Brudzinski征1. 腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔 一側(cè)瞳孔散大固定 -該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損, 常見(jiàn)于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大固定 -中腦受損腦缺氧&阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害 如腦橋出血有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小-Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2. 眼征2020/11/342昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔瞳孔散大

19、瞳孔縮小瞳孔散大2. 眼征眼底 有否視乳頭水腫、出血眼球位置（凝視） 可推測(cè)腦神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收&外展障礙 指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2. 眼征2020/11/343眼底視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2. 眼征20 用力壓眶上緣胸骨, 判定昏迷患者疼痛反應(yīng) 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng), 對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變 健側(cè)上肢防御反應(yīng), 病側(cè)無(wú)面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱3. 疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2020/11/344 用力壓眶上緣胸骨, 判定昏迷患者疼痛

20、反應(yīng)3. 疼痛反應(yīng)昏 去皮層強(qiáng)直 上肢屈曲下肢伸直, 與丘腦病變或大腦 半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。 去腦強(qiáng)直 四肢伸直肌張力增高或角弓反張?zhí)崾局心X功能受損, 腦功能障礙更 嚴(yán)重。 腦橋&延髓病變通常對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng), 偶見(jiàn) 膝部屈曲(脊髓反射) 可引起3. 疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2020/11/345 去皮層強(qiáng)直 可引起3. 疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查202 觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少-判定肢體癱 偏癱側(cè)下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差消失, 可見(jiàn)病理征 墜落試驗(yàn): 將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi), 任其墜落, 癱瘓側(cè)上肢墜落較快 4. 癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2020/

21、11/346 觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少-判定肢體癱4. 癱瘓?bào)w征昏迷 頭眼反射又稱玩偶頭實(shí)驗(yàn)：大腦半球彌漫性病變時(shí)該反射出現(xiàn)，腦干病變時(shí)該反射消失 眼前庭反射又稱冷熱水實(shí)驗(yàn) 眼脊反射，瞳孔對(duì)光反射，角膜反射等5腦干功能檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2020/11/347 頭眼反射又稱玩偶頭實(shí)驗(yàn)：大腦半球彌漫性5腦干功能檢查昏存在其他腦干功能受損，瞳孔反應(yīng)正常，是診斷代謝性腦病的金標(biāo)準(zhǔn)代謝性腦病和結(jié)構(gòu)性腦病的鑒別昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2020/11/348存在其他腦干功能受損，瞳孔反應(yīng)正常，是診斷代謝性腦病和結(jié)構(gòu)性昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點(diǎn)而簡(jiǎn)潔，如瞳孔光反射，玩偶頭實(shí)驗(yàn)，疼痛刺激引起的運(yùn)動(dòng)反射及腦膜刺

22、激癥總結(jié)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2020/11/349昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點(diǎn)而簡(jiǎn)潔，如瞳孔光總結(jié)昏迷患者神經(jīng)系昏迷的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化) 7、EEG8、血、尿、便常規(guī)2020/11/350昏迷的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查2020/11/350昏迷的診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查 意識(shí)障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高2020/11/351昏迷的診斷神經(jīng)

23、影像學(xué)檢查2020/11/351與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：1、認(rèn)知功能喪失,無(wú)意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行 執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺(jué)醒周期4、不能理解和表達(dá)語(yǔ)言5、能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼6、可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射) 2020/11/352與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：2020/11/352與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)： 重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不言不動(dòng)、表情呆板、肌肉緊張、對(duì)外界刺激一般無(wú)反應(yīng)。有睡眠覺(jué)醒周期，且意識(shí)尚存?；謴?fù)后可保持回憶。2020/11/353與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)：2020/11/3

24、53與其它疾病鑒別心因性昏迷: 也稱假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^(guò)度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對(duì)光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松。2020/11/354與其它疾病鑒別心因性昏迷:2020/11/354與其它疾病鑒別意志缺乏癥： 患者處于清醒狀態(tài)并能意識(shí)到自己的處境，但卻不講話，無(wú)自主活動(dòng)。雖然其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路仍完整，而且患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，多見(jiàn)于雙側(cè)額葉病變患者。2020/11/355與其它疾病鑒別意志缺乏癥：2020/11/355

25、與其它疾病鑒別閉鎖綜合征： 又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和感覺(jué)完全正常。 患者可用睜閉眼對(duì)指令作出正確的應(yīng)答。2020/11/356與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：2020/11/356 發(fā)作性睡病白天嗜睡猝倒發(fā)作睡眠麻痹入睡前幻覺(jué)2020/11/3572020/11/357與其它疾病鑒別腦死亡：全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。腦死亡等同于已認(rèn)知的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)遵從醫(yī)學(xué)職業(yè)的真實(shí)標(biāo)準(zhǔn)和決策原則來(lái)應(yīng)用之。臨床表現(xiàn)：1.無(wú)反應(yīng)狀態(tài) 2.自主呼吸停止 3.腦干反射消失 主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、

26、咽反射消失、眼腦反射眼球無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。2020/11/358與其它疾病鑒別腦死亡：2020/11/358昏迷的治療原則 昏迷作為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對(duì)癥治療和病因治療。緊急處理對(duì)癥治療病因治療2020/11/359昏迷的治療原則 昏迷作為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，不論病因如昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病緊急處理 1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開(kāi)或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克2020/11/360昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病2020/11/360緊急處理 2 癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過(guò)高或過(guò)低的調(diào)控血糖異常緊急處理2020/11/361緊急處理 2 癲癇消化道出血嚴(yán)重