護(hù)理不良事件案例分析及警示課件

1、精品文檔精品文檔從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，警鐘長(zhǎng)鳴從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，警鐘長(zhǎng)鳴善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn) 別人流血得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)自己流血得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn)自己流血?jiǎng)e人得到教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn) 培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣1、查對(duì)制度2、護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度3、分級(jí)護(hù)理制度4、交接班制度5、輸血安全制度6、危重患者搶救及報(bào)告制度把核心制度的工作落實(shí)好，好習(xí)慣就培養(yǎng)出來了培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣落實(shí)核心制度杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”。落實(shí)核心制度案例1 22:00一患兒以發(fā)燒收入病房，入院后護(hù)士給予入院介紹，并告知紫

2、外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時(shí)候打開了？事后，患兒和家屬發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。 案例1 22:00一患兒以發(fā)燒收入病房，入院后護(hù)士給予入分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適，未貼上警示標(biāo)簽。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)，宣教不到位。警示：健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能力。分析原因：案例222:30分一胰腺炎患者住院，醫(yī)囑持續(xù)胃腸減壓，中班護(hù)士接班未開啟胃腸減壓裝置，致使患者腹脹加重。晚11點(diǎn)夜班醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)此事件，并立即開啟胃腸減壓開關(guān)，二十分鐘后患者腹脹癥狀明顯減輕。

3、案例222:30分一胰腺炎患者住院，醫(yī)囑持續(xù)胃腸減壓，中班護(hù)分析原因：1、護(hù)士交接班制度未落實(shí)，護(hù)士巡視病房不到位。2、未掌握胃腸減壓的目的，未掌握胃腸減壓對(duì)疾病治療的重要性3、護(hù)士對(duì)患者病情掌握不全，專科護(hù)理知識(shí)缺乏，對(duì)管道護(hù)理安全意識(shí)不強(qiáng)。警示：嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，加強(qiáng)病情觀察及?？浦R(shí)學(xué)習(xí)。分析原因：案例3患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況1：患者未掛輸液卡；情況2：患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。案例3患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況1：患者未掛分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。分析原因：案例4有一位年過花甲的男性病

4、人，到一個(gè)職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會(huì)兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測(cè)量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。家屬不能接受這一事實(shí)，申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。 案例4有一位年過花甲的男性病人，到一個(gè)職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有

5、7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能。皮試期間，不能離開病房，以便于觀察。警示：藥物過敏試驗(yàn)陰性者輸液過程也應(yīng)加強(qiáng)觀察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時(shí)間無反應(yīng)再調(diào)整速度。護(hù)士必須掌握藥物過敏臨床表現(xiàn)及搶救知識(shí)，在醫(yī)生未準(zhǔn)確判斷病情時(shí)給予提示，“醫(yī)生，此病人是否是藥物過敏？”，以免診斷失誤貽誤搶救時(shí)機(jī)。提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)案例5一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了一批“先鋒霉素5號(hào)”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號(hào)”。不一會(huì)兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買

6、進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素5號(hào)”安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“先鋒霉素5號(hào)”。案例5一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了一批“先鋒霉素5號(hào)”提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士的職業(yè)要求，當(dāng)不知道藥物的確切來源時(shí)，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護(hù)自己是最重要的。警示：不要為任何人注射來源不明的藥物。提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士的職業(yè)要求，當(dāng)不知道藥物的確切來源時(shí)，千案例6有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑已核對(duì)過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對(duì)醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長(zhǎng)期醫(yī)囑！好在患者并

7、未出現(xiàn)切口出血的情況。案例6有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)只抄寫了教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，先轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單，核對(duì)后再簽字。2.任何時(shí)候不要有僥幸心理，查對(duì)制度不能走過場(chǎng)。3、必須落實(shí)每日查對(duì)醫(yī)囑的護(hù)理要求。教訓(xùn)：案例7有個(gè)護(hù)士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時(shí)，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護(hù)士給他馬上用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒導(dǎo)致壞死。案例7有個(gè)護(hù)士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視防范措施：如果護(hù)士忙得實(shí)在顧不上巡視，可在輸液時(shí)對(duì)病人及其家屬說：

8、“輸液處千萬不能腫！否則會(huì)壞死！”如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會(huì)心驚膽顫地跑來告訴你：腫了！”經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：忙時(shí)，有勞家屬代觀察！警示：特殊藥物輸注過程加強(qiáng)觀察，特別是輸液的部位，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)助觀察。防范措施：案例8有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點(diǎn)的護(hù)士值班。護(hù)士說：醫(yī)生，請(qǐng)你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生！護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。案例8有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病分析此護(hù)士沒有堅(jiān)持醫(yī)療原則。警示

9、：原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無誤后，方可執(zhí)行，并保留空安瓿留做記錄。分析案例9在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進(jìn)來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個(gè)人換了過來。兩位女性病人同時(shí)需要輸血，分別是O型血和B型血。護(hù)士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護(hù)士按印象中的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會(huì)兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害！結(jié)果大家知道了吧？輸錯(cuò)血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。警示：應(yīng)嚴(yán)格輸血查對(duì)制度，用兩種識(shí)別患者的方法再次核對(duì)患者的床號(hào)、姓名

10、、血型、（RH因子）及交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果，嚴(yán)格執(zhí)行三查十對(duì)，雙人核對(duì)并簽名。一但輸錯(cuò)血，后果極嚴(yán)重。各種操作前切記查對(duì)姓名，并向病人說明床位不可隨意調(diào)換，不能憑過人印象。案例9在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位案例10一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動(dòng)過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時(shí)都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。我不敢說護(hù)士有什么責(zé)任，但據(jù)說，有很多護(hù)士每天在測(cè)量病人體溫時(shí)并不測(cè)病人的脈搏，只是靠目測(cè)病人的狀態(tài)來估計(jì)脈搏的次數(shù)。我認(rèn)為，這樣的護(hù)士出事故是

11、必然的，不出事故才是偶然的。警示：對(duì)你記錄的每個(gè)數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。案例10一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病案例11一位中年晚期胃癌行“開關(guān)術(shù)”，回到病房已經(jīng)中午。手術(shù)醫(yī)生吃飯去了，病人家屬也吃飯去了。值班護(hù)士在護(hù)理站坐著，實(shí)習(xí)護(hù)士主動(dòng)去給病人量血壓，回來和護(hù)士老師說：病人血壓有點(diǎn)低。值班護(hù)士“唔”了一聲，沒動(dòng)地方。當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生也在護(hù)理站坐著，值班護(hù)士沒有向醫(yī)生反映病情。沒有人再去看病人。不久，病人死了。判定護(hù)士有責(zé)任，結(jié)果護(hù)士做了經(jīng)濟(jì)賠償。分析：護(hù)士及醫(yī)生對(duì)病化病情變化麻木不仁。警示：患者有異常征象，應(yīng)及時(shí)觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并做好護(hù)理記錄。案例11一位中年晚期胃

12、癌行“開關(guān)術(shù)”，回到病房已經(jīng)中午。手術(shù)案例12在一個(gè)衛(wèi)生院，在一個(gè)晚上，只有一個(gè)腹痛病人在急診室。不忙。醫(yī)生和另外三個(gè)人在玩撲克。護(hù)士來到醫(yī)生旁邊說：病人肚子疼的厲害，怎么辦？值班醫(yī)生邊出牌邊說：打一針度冷丁吧。護(hù)士按醫(yī)生說的給病人打了一支度冷丁。結(jié)果大家應(yīng)該知道了。病人肚子不疼了。過了一會(huì)兒也不知聲了。再過了一會(huì)兒，死了。家屬著急了，揪住護(hù)士：就是你打了一針就死了。上級(jí)查原因，問護(hù)士打了什么針，護(hù)士說：度冷丁，是醫(yī)生讓打的。上級(jí)問醫(yī)生：是你讓打的嗎？開始醫(yī)生回答：是呀，怎么的！另外三個(gè)人也證實(shí)是醫(yī)生讓打的度冷丁。不久，醫(yī)生矢口否認(rèn)是他讓打的度冷丁，說是護(hù)士自己做主打的，并以沒有下醫(yī)囑為依據(jù)。

13、護(hù)士不能舉出證據(jù)證明是醫(yī)生讓打的針，因?yàn)闆]有處方和醫(yī)囑。判定：護(hù)士有錯(cuò)并承擔(dān)責(zé)任。警示：除搶救過程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑！要有法律意識(shí)，保護(hù)自己。案例12在一個(gè)衛(wèi)生院，在一個(gè)晚上，只有一個(gè)腹痛病人在急診室。案例13有一位護(hù)士，醫(yī)生下臨時(shí)醫(yī)囑：西地蘭0.4加入液體中靜脈注射。這位護(hù)士沒有執(zhí)行這個(gè)醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)生說：醫(yī)囑錯(cuò)了，重寫。醫(yī)生看了半天不知道咋回事兒護(hù)士只好告訴他：劑量出了問題，我不能執(zhí)行這種劑量的醫(yī)囑。醫(yī)生不以為然：你給寫上mg不就行了么，反正你也不會(huì)真的按這個(gè)劑量給病人打針的。護(hù)士說：那不是我的職責(zé)。我的職責(zé)是執(zhí)行正確醫(yī)囑。警示：常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對(duì)不熟悉的藥

14、物應(yīng)向醫(yī)生核對(duì)劑量。案例13有一位護(hù)士，醫(yī)生下臨時(shí)醫(yī)囑：西地蘭0.4加入液體中靜案例14還是和臨時(shí)醫(yī)囑有關(guān)系的話題。有一位病人，在外科住院，接受手術(shù)治療。在住院期間進(jìn)行了輸血治療。出院后，檢查出了“丙肝”，就來追究醫(yī)院的責(zé)任。結(jié)果，臨時(shí)醫(yī)囑單又出了問題：血庫記載，病人輸血6次，而醫(yī)囑單醫(yī)囑8次。據(jù)回憶，病人確實(shí)只輸了6次血，另外2次因?yàn)闆]有血而沒輸成。醫(yī)生又沒有及時(shí)標(biāo)上“DC”。但是，8次醫(yī)囑都蓋章了，是怎么回事呢？本來，血沒輸成，護(hù)士并沒蓋章。后來，護(hù)士在整理出院病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)有兩處醫(yī)囑沒蓋章，護(hù)士手一勤，把章補(bǔ)上了，結(jié)果認(rèn)定：輸血8次丙肝是另外兩次不規(guī)范輸血所致。警示： 明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時(shí)

15、請(qǐng)醫(yī)生“DC” 。案例14還是和臨時(shí)醫(yī)囑有關(guān)系的話題。有一位病人，在外科住院案例152004年5月上半月版的護(hù)理研究第789頁，刊登了一篇有價(jià)值的論文，題目是“淺談醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”，很耐人尋味。內(nèi)容大致是：一發(fā)熱病人，醫(yī)囑“諾佳100ml IVD/日；地塞米松5mg滴壺加入?！碑?dāng)護(hù)士把地塞米松加入滴壺后出現(xiàn)渾濁，輸液停止而回血。護(hù)士當(dāng)即更換輸液器并通知醫(yī)生。病人生命體征平穩(wěn)，神清語明。因仍高熱不退，收住院治療，入院診斷為氣管炎。但是病人出院時(shí)拒絕交納住院費(fèi)，并要求經(jīng)濟(jì)賠償，理由是：病人是因?yàn)檩斎肓藴啙岬囊后w后住院的，醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)住院費(fèi)用并給予精神補(bǔ)償。醫(yī)院拒絕賠償，必須自證無錯(cuò)，即必

16、須承擔(dān)渾濁液體沒有進(jìn)入病人體內(nèi)造成不良后果的舉證責(zé)任，證明自己無過錯(cuò)。醫(yī)院是這樣舉證的：案例152004年5月上半月版的護(hù)理研究第789頁，刊1.根據(jù)諾佳的使用說明，按常規(guī)25g/min勻速IVD，滴壺與下端輸液器的容量是15ml，所以，在12min內(nèi)，渾濁液體不能進(jìn)入的體內(nèi)；2.輸液器中的濾過膜可以阻擋直徑大于20m物質(zhì)通過，而肉眼可見的都大于20m，所以渾濁的液體不會(huì)通過輸液器進(jìn)入體內(nèi)；1.根據(jù)諾佳的使用說明，按常規(guī)25g/min勻速IVD，滴3.在病人的訴訟請(qǐng)求中自己也明確指出當(dāng)時(shí)出現(xiàn)了輸液停止，并有回血現(xiàn)象，由病人方面進(jìn)一步證明了渾濁的液體沒有進(jìn)入體內(nèi)。病人對(duì)醫(yī)院的舉證提出異議，醫(yī)院采

17、取了“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”的方法，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到了病人一方，病人一方應(yīng)該對(duì)自己提出的異議提供證據(jù)，證明渾濁的液體確實(shí)進(jìn)入了病人體內(nèi)。最后，由于病人方面不能提出渾濁液體已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)的確鑿證據(jù)來駁斥醫(yī)院的證據(jù)，也就是病人不能證明渾濁液體進(jìn)入了體內(nèi)，病人自然敗訴而撤訴。警示：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)訴過程中，要善于利用舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的概念，在法制規(guī)定的基礎(chǔ)上，減輕自己的舉證責(zé)任，依法維護(hù)自身的權(quán)益。3.在病人的訴訟請(qǐng)求中自己也明確指出當(dāng)時(shí)出現(xiàn)了輸液停止，并有案例16：有一個(gè)年輕的護(hù)士在配藥:5%葡萄糖+10%氯化鉀10ML,由于500ML的葡萄糖剛用完,沒來得及去搬,就讓她用250ML兩瓶,沒有經(jīng)驗(yàn)的她把10ML的氯

18、化鉀加在一個(gè)250ML的瓶里,結(jié)果病人出現(xiàn)胸悶,氣逼,嘔吐.幸好發(fā)現(xiàn)的早,處理的及時(shí),不然后果不敢想象。警示：牢記250ml液體加鉀不超7.5ml，500ml液體加鉀不超15ml。 案例16：有一個(gè)年輕的護(hù)士在配：醫(yī)生為正輸糖水的病人補(bǔ)開一支kcl10ml液，護(hù)士抽吸鉀液后來到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補(bǔ)液的吊瓶?jī)?nèi)，轉(zhuǎn)身離去。幾分種后家屬急呼病人不行了，速去病房發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、心慌胸悶、胸痛，很快昏迷。經(jīng)過搶救病人好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)不知什么原因，事后分析系護(hù)士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。：醫(yī)生為正輸糖水的病人補(bǔ)開一支kcl10ml液，護(hù)士抽術(shù)中,巡回發(fā)

19、現(xiàn)治療臺(tái)上有一只空氯化鉀安瓶,急問:誰用的這只藥? 都說沒有用.這時(shí)麻醉一看說:這好像是我剛才放下的.原來他把氯化鉀當(dāng)成氯化鈉用來配麻藥了.幸好還沒有推藥,大家都嚇出了一身冷汗.后來這位醫(yī)生說:如果真出了事,藥房也有責(zé)任,你們護(hù)士也有責(zé)任,取藥時(shí)怎么不檢查?因?yàn)槲沂菑穆然c的盒子里拿的藥.可是他拿藥的時(shí)候誰也沒有注意.不過我們都應(yīng)該把好每一關(guān)!因?yàn)椤拔覀兪窃诤蜕蚪坏??！本荆核幒欣锏乃幰灿醒b錯(cuò)的時(shí)候，抽藥前、抽藥后、用藥前切記保留安剖查對(duì)。術(shù)中,巡回發(fā)現(xiàn)治療臺(tái)上有一只空氯化鉀安瓶,急問:誰用的案例17一個(gè)高血壓腦出血的病人，住院已近一月，基本情況穩(wěn)定，住在單間病房，但家屬要求上特護(hù)，一天晚

20、上，家屬要求測(cè)量一下血壓，護(hù)士小姐說，血壓是按醫(yī)囑測(cè)量的，現(xiàn)在不需要測(cè)。家屬很不滿意，但也沒說什么。過了一會(huì)，護(hù)士接到了一個(gè)電話，出去了一會(huì)，讓值大班的護(hù)士幫忙看一下，湊巧，來了一個(gè)病人，護(hù)士又走開了，就這一會(huì)的功夫，病人昏迷了，再次出血，盡管經(jīng)過全力搶救，病人的生命算是保住了，但一場(chǎng)醫(yī)療糾紛在所難免。任何時(shí)候，都不能麻痹大意！我們是在和生命打交道。警示：病情觀察是護(hù)士最富挑戰(zhàn)性的一項(xiàng)工作，它需要豐富的學(xué)識(shí)、敏銳的觀察力和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神。案例17一個(gè)高血壓腦出血的病人，住院已近一月，基本情況穩(wěn)定，案例18某天，12:30分連班護(hù)士為患者更換液體，換上標(biāo)簽上有0.9%NS500ml、5-F

21、U1000mg的液體靜脈滴注，約4小時(shí)后，當(dāng)另一護(hù)士準(zhǔn)備加下一組藥液時(shí)，發(fā)現(xiàn)5-FU注射液未加入，立即匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標(biāo)簽做了標(biāo)記，加藥者、核對(duì)者均未簽名，此時(shí)發(fā)現(xiàn)5-FU1000mg未加入液體，遂向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。案例18某天，12:30分連班護(hù)士為患者更換液體，換上標(biāo)簽上案例19病人基本情況介紹：3床，劉麗，女，23歲，因孕足月，下腹陣痛5小時(shí)于2011-1-8入院。入院診斷：G1P0孕38W+3d LOA 臨產(chǎn)；產(chǎn)后診斷： G1P1孕38W+4d LOA 平產(chǎn) 活嬰。案例19病人基本情況介紹：3床，劉麗，女，23歲，因孕足月，事情經(jīng)過：產(chǎn)婦于2011

22、年1月8日晚上18時(shí)30分平產(chǎn)分娩，20時(shí)30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時(shí)，起床到衛(wèi)生間自解小便，從便器上站起時(shí)突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛，無惡心、嘔吐，輕微頭暈，無頭痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，測(cè)P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚，并用無菌紗布覆蓋，頭顱CT，密切觀察血壓、意識(shí)?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時(shí)動(dòng)作易緩慢，家屬加強(qiáng)陪護(hù)，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。事情經(jīng)過：產(chǎn)婦于2011年1月8日晚上18時(shí)30分平產(chǎn)分娩，護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查經(jīng)過：當(dāng)班護(hù)士在產(chǎn)

23、婦返回病房時(shí)曾經(jīng)詳細(xì)宣教：產(chǎn)后體虛，起床時(shí)家屬予以扶持，體位從低到高時(shí)可能頭暈，等適應(yīng)后再走路。產(chǎn)婦及家屬示理解，但未引起足夠重視，導(dǎo)致產(chǎn)婦從廁所出來時(shí)跌倒。事情發(fā)生時(shí)夜班護(hù)士正在巡視其他病房。護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查經(jīng)過：當(dāng)班護(hù)士在產(chǎn)婦返回病房時(shí)曾經(jīng)詳細(xì)宣教：產(chǎn)后體魚骨圖分析 病人因素家屬因素產(chǎn)后體虛產(chǎn)時(shí)消耗過大進(jìn)食過少臥床時(shí)間過久不夠重視未及時(shí)攙扶無防滑措施光線不足地面潮濕主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)人員少宣教力度不夠跌倒護(hù)士因素環(huán)境因素魚骨圖分析 病人因素家屬因素產(chǎn)后體虛產(chǎn)時(shí)消耗過大進(jìn)食針對(duì)該病人跌倒分析原因如下：1）產(chǎn)婦體虛，長(zhǎng)時(shí)間消耗而進(jìn)食少，臥位時(shí)間過長(zhǎng)；2）無防滑墊，地面潮濕，光線不足。3）病人及陪護(hù)的安

24、全防范意識(shí)不夠。4）護(hù)士的健康宣教不夠細(xì)致和深入。5）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中未及時(shí)評(píng)估。整改措施：1）在心理上、精神上給予產(chǎn)婦和家屬支持和撫慰，讓他們認(rèn)識(shí)到因?yàn)楫a(chǎn)程中的消耗，產(chǎn)后普遍體虛，變更體位時(shí)容易頭暈跌倒，但并不是疾病表現(xiàn)，這樣一方面使其重視，另一方面消除其緊張情緒；2）加強(qiáng)護(hù)理人員健康宣教能力的培訓(xùn)；3）配備防滑設(shè)施；4）強(qiáng)化護(hù)理安全服務(wù)意識(shí)，讓科內(nèi)所有護(hù)士對(duì)跌倒防范有足夠的重視，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。針對(duì)該病人跌倒分析原因如下：1）產(chǎn)婦體虛，長(zhǎng)時(shí)間消耗而進(jìn)食少 體會(huì)護(hù)理安全是每個(gè)人的職責(zé)積極對(duì)待 、持久重視患者安全不良事件公開交流從不良事件中吸取教訓(xùn) 體會(huì)護(hù)理安全是每個(gè)

25、人的職責(zé)警 示對(duì)于工作現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患任何時(shí)候都不能疏忽！任何不良事件都是可以提前預(yù)防的！警 示對(duì)于工作現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患任何時(shí)候都不能疏忽！歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用護(hù)理不良事件案例分析及警示課件護(hù)理不良事件案例分析及警示課件護(hù)理不良事件案例分析及警示課件自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點(diǎn)，便于國計(jì)民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路交通

26、運(yùn)輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的 。 修路成為中國人 的強(qiáng)烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 3發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運(yùn)與航空 1水運(yùn) (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；

27、此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加 。郵傳部萬國郵聯(lián)大會(huì) 三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會(huì) 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國自辦電報(bào)的開端。 (2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ，

28、轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活 。臺(tái)灣出行方式多姿多彩 2電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘 依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。 提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車， 近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。 原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方

29、工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。 依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。串點(diǎn)成面握全局串點(diǎn)成面握全局護(hù)理不良事件案例分析及警示課件 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 1原因 (1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會(huì)發(fā)展。 (2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 2特點(diǎn) (1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2

30、)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。 2特點(diǎn)1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對(duì)中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B阻止了外國對(duì)中國的經(jīng)濟(jì)侵略C標(biāo)志著中國近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階

31、級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng) 二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。

32、二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫 ()A電話 B汽車C電報(bào) D火車解析：從“萬鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖護(hù)理不良事件案例分析及警示課件典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人 解析由材料信息“19世紀(jì)

33、七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。 答案C 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居題組沖關(guān)1中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運(yùn)輸 B鐵路運(yùn)輸C輪船運(yùn)輸 D航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C題組沖關(guān)1中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是( )A帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B西方國家學(xué)習(xí)中國文化C西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D西方八國組成聯(lián)軍侵略中國2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的護(hù)理不良事件案例分析及警示課件典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國茶葉的一個(gè)外