顧蔚蓉妊娠合并心臟病課件

1、顧蔚蓉妊娠合并心臟病顧蔚蓉妊娠合并心臟病顧蔚蓉妊娠合并心臟病顧蔚蓉妊娠合并心臟病顧蔚蓉妊娠合并心臟病顧蔚蓉妊娠合并心臟病發(fā)生率：14%死亡率：0.5-1 為孕產(chǎn)婦死亡原因第二位2發(fā)生率：14%2一、妊娠合并心臟病種類先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病病毒性心肌炎及心肌炎后遺癥妊高癥性心臟病圍產(chǎn)期心肌病3一、妊娠合并心臟病種類先天性心臟病31.先天性心臟病右向左分流型紫紺型心臟病 如法樂氏四聯(lián)癥，艾森曼格氏綜合征 對妊娠期血容量增加和血流動(dòng)力學(xué)改變耐受差， 不宜妊娠或孕早期終止妊娠 41.先天性心臟病右向左分流型紫紺型心臟病4左向右分流型無紫紺型心臟病 如房缺，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 小可耐受妊娠及分娩 大肺

2、動(dòng)脈高壓，右左分流，紫紺5左向右分流型無紫紺型心臟病5無分流型 肺動(dòng)脈口狹窄，主動(dòng)脈縮窄， 輕者可耐受，重者孕前手術(shù) 馬方綜合征 主動(dòng)脈中層囊性退變，死亡率4-50（血管破裂） 避孕6無分流型62.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，占2/3 左房壓力增大，易發(fā)肺水腫和左心衰聯(lián)合瓣膜病 如主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全72.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，占2/373.病毒性心肌炎及心肌炎后遺癥感染源：腸道病毒，柯薩奇病毒B，風(fēng)疹病毒，巨細(xì)胞病毒診斷： 有呼吸道或消化道感染史； 2-3周后出現(xiàn)心律失常、心臟擴(kuò)大、心肌收 縮率降低甚至心力衰竭患病6個(gè)月以上仍未治愈心肌炎后遺癥急性心肌炎控制良好者，密切監(jiān)護(hù)下

3、可繼續(xù)妊娠83.病毒性心肌炎及心肌炎后遺癥感染源：腸道病毒，柯薩奇病毒4.妊高癥性心臟病全身小血管痙攣心肌組織缺血缺氧，細(xì)胞損壞收縮力下降易心衰治療過程中補(bǔ)液、擴(kuò)容循環(huán)血量增加易心衰94.妊高癥性心臟病全身小血管痙攣心肌組織缺血缺氧，細(xì)胞損5.圍生期心肌病 , 病因不明妊娠前無心臟病史妊娠期28周至產(chǎn)后6月內(nèi)擴(kuò)張性心肌病臨床表現(xiàn)：呼吸困難，胸痛，浮腫，肝腫大查體：心臟擴(kuò)大，肺淤血，心電圖心肌缺血、心律失常、心腔增大曾有圍生期心肌病，心衰且遺留心臟擴(kuò)大者，避免再次妊娠105.圍生期心肌病 , 病因不明10二、心臟病孕婦血液動(dòng)力學(xué)改變?nèi)焉锲诜置淦诋a(chǎn)褥期11二、心臟病孕婦血液動(dòng)力學(xué)改變?nèi)焉锲?11.

4、妊娠期子宮增大、膈肌上升、心臟向左移位、大血管扭曲、右心室壓力增加血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加孕32-34周達(dá)到高峰121.妊娠期子宮增大、膈肌上升、心臟向左移位、大血管扭曲、右心2.分娩期第一產(chǎn)程 宮縮300血液回心血量增加心排出量、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓增加第二產(chǎn)程 腹肌、骨骼肌周圍血循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)壓力增加內(nèi)臟血液涌向心臟第三產(chǎn)程 胎兒娩出，子宮縮小，腹壓驟降，內(nèi)臟血管淤血，回心血量減少 胎盤血循環(huán)中斷，血容量增加，血容量時(shí)多時(shí)少極易誘發(fā)心衰132.分娩期第一產(chǎn)程133.產(chǎn)褥期產(chǎn)后2-3天，子宮收縮，大量血液進(jìn)入體循環(huán)孕期潴留于組織間水分回流到血循環(huán)， 血容量增加，易誘發(fā)心衰1

5、43.產(chǎn)褥期產(chǎn)后2-3天，子宮收縮，大量血液進(jìn)入體循環(huán)14孕婦易發(fā)心衰的三個(gè)時(shí)期孕32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初3天內(nèi)15孕婦易發(fā)心衰的三個(gè)時(shí)期孕32-34周15三、妊娠合并心臟病對胎兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎窘、新生兒窒息的發(fā)生率增高剖宮產(chǎn)率增加藥物對胎兒的毒性反應(yīng)遺傳（室缺，肥厚性心肌病，馬方綜合征等）16三、妊娠合并心臟病對胎兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎窘、新生四、診斷要點(diǎn)病史各種心臟病原發(fā)癥狀和體征心臟聽診、彩色心臟超聲病原學(xué)檢查心肌受損程度測定心功能檢查X線檢查17四、診斷要點(diǎn)病史17五、心臟代償功能分級1994年 紐約心臟病協(xié)會(huì)（）分級 級：一般體力活動(dòng)不受限制 級：一般體力活動(dòng)略

6、受限制，休息時(shí)無癥狀，日常體力活動(dòng)時(shí)有疲勞、心慌、氣急等 級：一般體力活動(dòng)顯著受限，稍作日?；顒?dòng)時(shí)即有疲勞、心慌、氣急或輕度心力衰竭表現(xiàn) 級：作任何輕微活動(dòng)時(shí)均感不適，休息時(shí)仍有心慌、氣急等心力衰竭表現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)：簡便易行缺點(diǎn)：主觀癥狀和客觀檢查不一定一致18五、心臟代償功能分級1994年 紐約心臟病協(xié)會(huì)（）分級182001年美國心臟病學(xué)會(huì)（）及美國心臟學(xué)會(huì)（）心衰分組最新指南階段A：有發(fā)展為心力衰竭可能的高度危險(xiǎn)的病人，但沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變的病人階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但從來沒有心力衰竭癥狀的病人階段C：過去或目前有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變的病人階段D：終末期病人需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝

7、置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、心臟移植或臨終關(guān)懷192001年美國心臟病學(xué)會(huì)（）及美國心臟學(xué)會(huì)（）心衰分組最新指新分類法強(qiáng)調(diào)疾病的演變和進(jìn)展客觀地評價(jià)心臟疾病的程度旨在補(bǔ)充和完善心功能分級提高對心衰預(yù)防重要性的認(rèn)識(shí)20新分類法強(qiáng)調(diào)疾病的演變和進(jìn)展20六、妊娠合并心臟病的并發(fā)癥心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈血栓和肺栓塞21六、妊娠合并心臟病的并發(fā)癥心力衰竭21七、心力衰竭的早期診斷輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時(shí)心率110，呼吸20夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失22七、心力衰竭的早期診斷輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短22八

8、、心衰的防治三性二戒 三性：原則性 主動(dòng)性 靈活性 二戒：戒盲目觀察 戒輕舉妄動(dòng)23八、心衰的防治三性二戒23預(yù)防1.減輕心臟負(fù)擔(dān)限制體力活動(dòng)，增加休息時(shí)間，保證足夠睡眠左側(cè)臥位情緒穩(wěn)定合理營養(yǎng)和飲食，低鹽，控制體重增加10消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血癥、感染、妊娠高血壓疾病如需輸血，多次少量（150200）如需補(bǔ)液，限制在5001000，滴速11.1空腹血糖5.6 任意1次血糖 11.155任意二次血糖11.155妊娠合并糖尿病分期分類法 1994年推薦改良的 分類標(biāo)準(zhǔn)56妊娠合并糖尿病分期分類法 1994年推薦56妊娠合并糖尿病的分類分類特 點(diǎn)A糖耐量異常（無癥狀，飲食控制后

9、血糖正常）B成年發(fā)?。q），且病程短（10年）C青年發(fā)?。?019歲），或病程較長（ 1019年）D童年發(fā)病（10歲），病程很長（ 20年），或滲出性視網(wǎng)膜病變E通過X線片證實(shí)并發(fā)盆腔血管病變F并發(fā)腎臟疾病R并發(fā)增生性視網(wǎng)膜病變同時(shí)存在增生性視網(wǎng)膜病變和腎臟病變G有妊娠期多系統(tǒng)衰竭的病史H并發(fā)冠心病T腎移植后57妊娠合并糖尿病的分類分類特 點(diǎn)A糖耐量異常（無癥狀，飲食改良的糖尿病分類妊娠合并糖尿病 型糖尿病 合并視網(wǎng)膜病變 合并腎臟病變 合并冠狀動(dòng)脈病變 型糖尿病 合并視網(wǎng)膜病變 合并腎臟病變 合并冠狀動(dòng)脈病變?nèi)焉锲谔悄虿?飲食控制 需要胰島素治療58改良的糖尿病分類妊娠合并糖尿病 型糖尿病

10、妊娠期糖尿病飲食控制空腹血糖5.8，餐后2小時(shí)6.7母兒合并癥低，產(chǎn)后多恢復(fù)正常需胰島素治療空腹血糖5.8，餐后2小時(shí)6.7母兒合并癥高，胎兒畸形發(fā)生率增加59妊娠期糖尿病59五.妊娠合并糖尿病的處理控制血糖產(chǎn)科處理60五.妊娠合并糖尿病的處理控制血糖60血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖空腹3.35.6餐后2小時(shí)4.46.7夜間三餐前4.46.73.35.861血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖空腹3.35.6餐后2小時(shí)4.46.妊娠期血糖控制飲食控制胰島素適量運(yùn)動(dòng)62妊娠期血糖控制飲食控制62飲食控制熱量 3035() 碳水化合物 4050% 蛋白質(zhì) 20% 脂肪 3040%少量多餐63飲食控制熱量 3035()63

11、胰島素應(yīng)用指征用量 0.50.9用法 初始：正規(guī)胰島素，三餐前 穩(wěn)定后：正規(guī)胰島素中效胰島素 早餐前2/3量、晚餐前1/3量 中效:短效 2:1 1:1 64胰島素應(yīng)用指征64適量運(yùn)動(dòng)可改善血糖，提高組織對胰島素的敏感性定期、有規(guī)律運(yùn)動(dòng)量力而行65適量運(yùn)動(dòng)可改善血糖，提高組織對胰島素的敏感性65分娩期的血糖控制特點(diǎn)分娩期血糖波動(dòng)大，很難控制易導(dǎo)致酮癥酸中毒易新生兒低血糖66分娩期的血糖控制特點(diǎn)66分娩期的血糖控制方法：胰島素持續(xù)靜脈滴注每12小時(shí)監(jiān)測毛細(xì)血管血糖血糖維持6.7血糖 3.9，5100(5)67分娩期的血糖控制方法：67產(chǎn)時(shí)低劑量持續(xù)胰島素滴注血糖含量（100）胰島素用量（）輸液量

12、（125）2202.5用法：25U普通胰島素溶于250 靜脈滴注68產(chǎn)時(shí)低劑量持續(xù)胰島素滴注血糖含量（100）胰島素用量（）輸液產(chǎn)褥期血糖控制產(chǎn)后第一天胰島素用量：分娩前1/21/3根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素產(chǎn)后12周恢復(fù)孕前水平69產(chǎn)褥期血糖控制產(chǎn)后第一天胰島素用量：分娩前1/21/369產(chǎn)科處理妊娠期孕婦監(jiān)護(hù)：血糖、尿糖、酮體，眼底檢查，腎功能、糖化血紅蛋白胎兒監(jiān)護(hù)： 胎兒畸形 胎兒宮內(nèi)安危（，）70產(chǎn)科處理妊娠期70產(chǎn)科處理分娩時(shí)機(jī)原則：38周后分娩需提前終止的情況： 血糖控制不滿意，伴血管病變，合并重度子癇前期，嚴(yán)重感染，胎兒窘迫 促胎肺成熟71產(chǎn)科處理分娩時(shí)機(jī)原則：38周后分娩71羊

13、水泡沫振蕩試驗(yàn)1234羊水10.750.50.25生理鹽水00.250.50.75酒精1111振蕩15”，靜置15，泡沫環(huán)2管，成熟72羊水泡沫振蕩試驗(yàn)1234羊水10.750.50.25生理鹽水產(chǎn)科處理分娩方式非剖宮產(chǎn)指征需剖宮產(chǎn)的情況： 巨大兒 胎盤功能不良 胎位異常等73產(chǎn)科處理分娩方式非剖宮產(chǎn)指征73六.妊娠期糖尿病特點(diǎn)妊娠期首次出現(xiàn)并診斷的糖尿病妊娠前就存在但妊娠期首次診斷的糖尿病發(fā)病率：為妊娠合并糖尿病的10倍74六.妊娠期糖尿病特點(diǎn)74并發(fā)癥胎兒畸形率無明顯增加其余同妊娠合并糖尿病75并發(fā)癥胎兒畸形率無明顯增加75治療飲食控制運(yùn)動(dòng)少數(shù)胰島素76治療飲食控制76預(yù)后再次妊娠易復(fù)發(fā)發(fā)

14、生型糖尿病危險(xiǎn)性增加其胎兒成年后易肥胖、 型糖尿病77預(yù)后再次妊娠易復(fù)發(fā)777878妊娠合并病毒性肝炎79妊娠合并病毒性肝炎79一、概述是妊娠期黃疸的第一位原因病原體：、。妊娠各期均可發(fā)生，以妊娠晚期多見。孕婦肝炎的發(fā)生率是非孕婦的6倍，而暴發(fā)性肝炎是非孕婦的66倍，是我國孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。妊娠期肝炎影響母兒預(yù)后的因素有肝炎病毒的類型、營養(yǎng)狀況、醫(yī)療條件。80一、概述是妊娠期黃疸的第一位原因80二、各型肝炎的特點(diǎn)腸道傳播：甲型、戊型血液和密切接觸傳播：乙型、丙型、丁型母嬰傳播：乙型、丙型81二、各型肝炎的特點(diǎn)腸道傳播：甲型、戊型811.甲型肝炎的特點(diǎn)腸道傳染終身免疫無慢性病毒攜帶者、慢性

15、肝炎、肝硬化和肝癌患者不通過母嬰傳播821.甲型肝炎的特點(diǎn)822.乙型肝炎的特點(diǎn)及均陽性的血液10-8即可感染本病。感染后可造成急性、慢性和無癥狀攜帶者，少數(shù)并發(fā)重癥肝炎。我國乙肝攜帶者約1/3來源于母嬰傳播，2/3來源于幼年的水平傳播，嬰兒T細(xì)胞功能沒有完全發(fā)育，對有免疫耐受，容易成為慢性攜帶狀態(tài)。832.乙型肝炎的特點(diǎn)及均陽性的血液10-8即可感染本病。833.丙型肝炎的特點(diǎn)輸血后傳播95%單獨(dú)感染的母親，母嬰傳播發(fā)生率5%，合并感染時(shí)傳播率增高臨床表現(xiàn)及乙肝相似，但癥狀輕微，極易慢性化，約50%經(jīng)肝活檢為慢性活動(dòng)性肝炎，2025%發(fā)生肝硬化。843.丙型肝炎的特點(diǎn)輸血后傳播95%844.

16、丁型肝炎的特點(diǎn)有缺陷的病毒，不能單獨(dú)感染人體及乙肝病毒重疊感染易形成慢性肝炎、肝硬化，及乙肝病毒混合感染促使病情加重854.丁型肝炎的特點(diǎn)855.戊型肝炎的特點(diǎn)：腸道傳染多見于青壯年，1539歲占70%，孕婦易感性高。臨床表現(xiàn)及甲肝類似，不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，但病情重，重癥肝炎發(fā)生率高，死亡率達(dá)1020%。865.戊型肝炎的特點(diǎn)：腸道傳染86三.妊娠對肝炎的影響孕婦患肝炎時(shí)病情較非孕婦為重妊娠期越晚，越易發(fā)展為重癥肝炎87三.妊娠對肝炎的影響孕婦患肝炎時(shí)病情較非孕婦為重87原因妊娠期肝內(nèi)血循環(huán)量相對較少，血清蛋白、血糖、糖原儲(chǔ)備均較非孕期低，而孕婦需要的營養(yǎng)物質(zhì)增加，一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢

17、復(fù)。妊娠 和分娩的負(fù)擔(dān)：胎兒的代謝和解毒作用，依靠母體的肝臟來完成，使肝臟負(fù)擔(dān)加重；分娩時(shí)疲勞、出血、手術(shù)和麻醉均加重肝損害。孕期內(nèi)分泌改變：雌激素產(chǎn)生顯著增多，而雌激素在肝內(nèi)滅活，使肝臟負(fù)擔(dān)加重。妊娠期肝炎患者約有40%合并妊娠期高血壓疾病，兩者相互影響病情加重，極易發(fā)生大塊性肝壞死。88原因妊娠期肝內(nèi)血循環(huán)量相對較少，血清蛋白、血糖、糖原儲(chǔ)備均較四、肝炎對孕產(chǎn)婦的影響早孕反應(yīng)加重。妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高。肝功能損害使肝臟對血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激素滅活能力下降。產(chǎn)后出血增多。孕產(chǎn)婦死亡率上升。孕晚期的黃疸型肝炎易發(fā)展為重癥肝炎。89四、肝炎對孕產(chǎn)婦的影響早孕反應(yīng)加重。89五、肝炎對圍

18、生兒的影響致畸作用：孕早期患病毒性肝炎，胎兒畸形率升高2倍，近年有報(bào)道肝炎及s綜合癥有關(guān)。流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率升高，黃疸型肝炎影響更大。母嬰垂直傳播。90五、肝炎對圍生兒的影響致畸作用：孕早期患病毒性肝炎，胎兒畸形母嬰垂直傳播母嬰傳播的危險(xiǎn)度取決于母親血中病毒含量和有無導(dǎo)致胎盤裂隙形成的因素有關(guān)。母嬰傳播主要發(fā)生在分娩期分娩方式：大三陽不是剖宮產(chǎn)指征關(guān)于哺乳：有可能，但不是主要途徑91母嬰垂直傳播母嬰傳播的危險(xiǎn)度取決于母親血中病毒含量和有無導(dǎo)致母嬰傳播尤以乙肝危害最大。 3050%的慢性攜帶者是由母嬰傳播造成的。 當(dāng)孕婦（）時(shí)，新生兒感染率8090%。 乙肝三個(gè)抗體（），部分孕

19、婦仍有傳染性。包括種系傳播、宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播四種途徑92母嬰傳播尤以乙肝危害最大。921.種系傳播近年有報(bào)道，在卵細(xì)胞和精子中存在，已有報(bào)道在父親（）而母親（）的引產(chǎn)胎兒中發(fā)現(xiàn)感染。931.種系傳播近年有報(bào)道，在卵細(xì)胞和精子中存在，已有報(bào)道在父親2.宮內(nèi)傳播占936%可能由于胎盤屏障受損或通透性增強(qiáng)引起母血滲漏造成影響因素有三： 孕晚期肝炎易傳播； 孕婦（）者易傳播； 羊水（）者易傳播。942.宮內(nèi)傳播占936%943.產(chǎn)時(shí)傳播占4060%出生時(shí)臍血（），新生兒在3個(gè)月內(nèi)（）者，可能是產(chǎn)時(shí)感染造成的。原因：胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)吞咽含肝炎病毒的羊水、母血和陰道分泌物，或?qū)m縮使胎盤絨毛血管破

20、裂，母血漏入胎兒循環(huán)，導(dǎo)致新生兒感染。影響因素： 孕婦（）； 產(chǎn)程9小時(shí)； 孕婦滴度越高，產(chǎn)時(shí)感染率越高。953.產(chǎn)時(shí)傳播占4060%954.產(chǎn)后傳播及接觸母乳及母親唾液有關(guān)當(dāng) 、均陽性時(shí)，母乳檢出率100%單純（）時(shí)，母乳檢出率46%一般認(rèn)為， （）者不宜哺乳，僅（）或伴（）者母乳喂養(yǎng)及人工喂養(yǎng)之間感染率無明顯差別，故提倡母乳喂養(yǎng)964.產(chǎn)后傳播及接觸母乳及母親唾液有關(guān)96母嬰傳播的預(yù)防暴露前預(yù)防：婚檢時(shí)如果男方有傳染性，女方乙肝標(biāo)記物全陰，打疫苗0，1，6，待陽轉(zhuǎn)后結(jié)婚。暴露后預(yù)防：孕期注 28、32、36W各200u，也可加疫苗。新生兒出生不久注射疫苗和并完成0,1,6計(jì)劃，能使垂直傳播

21、降低70-90%。97母嬰傳播的預(yù)防暴露前預(yù)防：婚檢時(shí)如果男方有傳染性，女方乙肝標(biāo)六、診斷病史癥狀 不能用妊娠反應(yīng)或其他原因解釋的消化道癥狀 流感樣癥狀 其他體征實(shí)驗(yàn)室檢查98六、診斷病史98實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) 急性期：稍低或正常，相對增高，但17.7 和 谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（）在重癥肝炎時(shí)升高最早，有助于早期診斷 凝血酶原時(shí)間延長或總膽固醇、膽固醇酯明顯降低，提示肝損害嚴(yán)重 血氨測定117有助于肝性腦病的診斷100實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能100實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎標(biāo)志物甲肝：抗（+）可確診抗在急性期后期和恢復(fù)早期出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)年101實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎標(biāo)志物甲肝：101實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎標(biāo)志物乙肝血：（+）活動(dòng)性復(fù)制，血

22、循環(huán)中有顆粒，傳染性大：（+）表示存在現(xiàn)癥感染，但（）不能排除感染： （+）表示對有免疫力：持續(xù)（+）表示活動(dòng)性復(fù)制，傳染性大，容易轉(zhuǎn)為慢性：持續(xù)（+）表示低水平復(fù)制，傳染性較?。?（+）低滴度提示過去感染，高滴度提示活動(dòng)性復(fù)制102實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎標(biāo)志物乙肝102實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎標(biāo)志物丙肝1. 抗： 是有傳染性的標(biāo)記，不是保護(hù)性抗體 感染后48周血中才能檢出，或治愈后仍持續(xù)存在， 不能區(qū)分是現(xiàn)癥感染還是既往感染： 感染后12周血即可檢出，治愈后很快消失 是診斷現(xiàn)癥感染的最重要指標(biāo)103實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎標(biāo)志物丙肝103實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎標(biāo)志物丁肝混合感染和：抗 和抗 同時(shí)（+）重疊感染和：抗- （-），

23、抗 （+），抗 （+）慢性感染時(shí)抗 持續(xù)升高104實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎標(biāo)志物丁肝104實(shí)驗(yàn)室檢查戊肝 持續(xù)時(shí)間不超過1年， 故和均可作為近期感染的指標(biāo)105實(shí)驗(yàn)室檢查戊肝105七、肝炎的分型急性肝炎慢性肝炎 慢性活動(dòng)性肝炎 慢性遷延性肝炎重癥肝炎106七、肝炎的分型急性肝炎106重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水黃疸迅速加深，血清膽紅素171 （10），或每日升高17.1 出現(xiàn)肝臭，肝臟進(jìn)行性縮小。膽紅素升高而下降，即膽酶分離凝血功能障礙，全身出血傾向，凝血酶原時(shí)間（）較正常延長3秒甚或更長，部分凝血活酶時(shí)間（）延長10秒以上迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)：煩躁不安

24、，嗜睡，昏迷出現(xiàn)急性腎功能衰竭即肝腎綜合征。主要表現(xiàn)為少尿、無尿、低血鈉、腹水及尿毒癥、酸中毒等。107重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔重癥肝炎的分型急性重癥肝炎：急性黃疸型肝炎，起病10天以內(nèi)出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)者。亞急性重癥肝炎：病程10天以上出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)者。慢性重癥肝炎：在慢性活動(dòng)性肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)者。108重癥肝炎的分型急性重癥肝炎：急性黃疸型肝炎，起病10天以內(nèi)出八、鑒別診斷妊娠劇吐引起的肝損： 早孕、惡心嘔吐 黃疸輕，輕度 ，尿酮（+），電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡 劇吐緩解或終止妊娠則肝功能恢復(fù)正常子癇前期的肝損： 子癇前期的基礎(chǔ)上， 消化道癥狀較輕

25、，黃疸輕，輕度 尿酸 ,可伴溶血、血小板減少急性脂肪肝： 孕晚期持續(xù)嘔吐，上腹痛，黃疸進(jìn)行性加深 和 ，纖維蛋白原 ,低蛋白血癥，血氨 ，低血糖，尿膽紅素（） 超聲“明亮肝”109八、鑒別診斷妊娠劇吐引起的肝損：109鑒別診斷： 皮膚瘙癢，消化道癥狀輕，黃疸輕， 膽汁酸 產(chǎn)后迅速緩解藥物性肝損： 用藥后出現(xiàn)黃疸、消化道癥狀輕， 輕度 ，血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞 ， 常伴皮疹、瘙癢、蛋白尿、關(guān)節(jié)痛等， 停藥后多可恢復(fù)。 有關(guān)藥物如氯丙嗪、巴比妥類、紅霉素、異煙肼、利福平等。110鑒別診斷：110九、預(yù)防主動(dòng)免疫：乙肝疫苗被動(dòng)免疫：乙肝免疫球蛋白111九、預(yù)防1111.主動(dòng)免疫適宜人群：標(biāo)記均（）的孕

26、婦： 孕23周起實(shí)施0、4、12周共3次，每次20g所有新生兒： 出生24小時(shí)內(nèi)、1個(gè)月及6個(gè)月各1次共3次 每次血源疫苗10 g，或重組疫苗5 g 阻斷感染率可達(dá)7885%1121.主動(dòng)免疫適宜人群：1122.被動(dòng)免疫適宜人群孕婦(+)和/或（+）者 于妊娠28周起每4周肌肉注射1次200u， 共3次 抗體通過胎盤到胎兒體內(nèi)，免疫保護(hù)率75%新生兒 出生24小時(shí)內(nèi)注射100200u1132.被動(dòng)免疫適宜人群113十、治療一般治療重癥肝炎的治療產(chǎn)科處理114十、治療一般治療1141.一般治療注意休息，給予高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食中草藥保肝：疏肝理氣、清熱解毒、健脾利濕、活血

27、化淤。如垂盆草沖劑、茵陳沖劑、蕓芝多糖、香菇菌多糖等退黃疸：丹參20或茵梔黃20加入5%葡萄糖500，避免應(yīng)用可能損害肝臟的藥物，防治感染1151.一般治療注意休息，給予高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、2.重癥肝炎的治療保肝促進(jìn)肝細(xì)胞再生預(yù)防和治療肝昏迷防治出血防治肝腎綜合征1162.重癥肝炎的治療保肝116（1）保肝葡醛內(nèi)酯( ，肝泰樂)： 葡萄糖醛酸的前體物質(zhì) 及肝內(nèi)毒物結(jié)合成無毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物排出 劑量為0.4 谷胱甘肽( ，泰特)： 為甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，也是乙二醛酶及磷酸丙糖脫氫酶的輔酶 參及體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，能激活多種酶，從而促進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)及糖類代謝 劑量為0.6

28、-1.2117（1）保肝葡醛內(nèi)酯( ，肝泰樂)：117甘草酸二胺( ,甘利欣) ： 減輕炎性細(xì)胞浸潤，保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能 劑量為30-40 (50 10 )多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))： 含天然膽堿磷酸二甘油脂和多量不飽和脂肪酸， 前者在疾病狀態(tài)下能替換受損的細(xì)胞膜和其他膜性結(jié)構(gòu)上的磷脂，激活細(xì)胞膜受體，幫助膜的修復(fù) 劑量15(232.5 5 ) 118甘草酸二胺( ,118（2）促進(jìn)肝細(xì)胞再生促肝細(xì)胞生長素( ) ： 刺激肝細(xì)胞合成，促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，增強(qiáng)枯否細(xì)胞的吞噬功能，減輕內(nèi)毒素血癥，阻斷肝衰竭發(fā)生 通過阻斷自由基的脂質(zhì)過氧化，對肝細(xì)胞膜起保護(hù)作用。 劑量為120-200 前列地爾(前

29、列腺素E1)： 劑量為20-40 可提高肝細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷含量，抑制磷酸脂酶活性 保護(hù)肝細(xì)胞、線粒體膜119（2）促進(jìn)肝細(xì)胞再生促肝細(xì)胞生長素( ) ：119門冬氨酸鉀鎂注射液: 可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，降低高膽紅素血癥，使黃疸消退 每10 含鉀106-122 、鎂39-45 ，加入10%葡萄糖溶液中靜脈滴注 劑量為2040 肝腎綜合征出現(xiàn)高血鉀時(shí)慎用高血糖素-胰島素-葡萄糖聯(lián)合治療： 作用于肝細(xì)胞受體，啟動(dòng)肝內(nèi)合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和防止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死 高血糖素1 -2，正規(guī)胰島素8-10 加入10%葡萄糖500中靜脈滴注，2-3周為1個(gè)療程 因高血糖素有增加食道靜脈曲張的可能，慢性重癥肝炎一般不用

30、120門冬氨酸鉀鎂注射液:120胎肝細(xì)胞懸液: 含有肝細(xì)胞生長刺激因子、多種重要微量元素和氨基酸 劑量為200 可引起畏寒、發(fā)熱、胸悶、氣促等不良反應(yīng)人體白蛋白： 10-20g， 能促進(jìn)肝細(xì)胞再生新鮮血漿： 200-400，。 能促進(jìn)肝細(xì)胞再生和補(bǔ)充凝血因子。121胎肝細(xì)胞懸液:121(3)預(yù)防和治療肝昏迷去除誘因藥物治療防治腦水腫122(3)預(yù)防和治療肝昏迷去除誘因122去除誘因低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食避免使用鎮(zhèn)靜藥物及大量利尿藥抑制胃酸分泌過多以防止消化道出血，可用奧美拉唑(洛賽克，40 靜脈注射)或法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁清潔腸道及改變腸道值，酸化腸道以減少氨的吸收，口服乳果

31、糖(30)及灌腸治療(生理氯化鈉100、杜秘克30、氟哌酸1g)抑制腸道菌群生長和易位，口服新霉素(2-4g )或甲硝唑(1.2)123去除誘因低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食123藥物治療降血氨: 堿中毒時(shí)，可選用精氨酸(15-20 ) 酸中毒時(shí)，可用乙酰谷酰胺(0.5-1 ) 鳥氨酸天冬門氨酸(阿波莫斯，10)，可促進(jìn)體 內(nèi)氨的轉(zhuǎn)化及尿素的合成，減低慢性肝病時(shí)血氨水平糾正氨基酸失衡: 補(bǔ)充支鏈氨基酸，常用制劑為15-復(fù)合氨基酸(肝安)注 射液(250) 可以糾正芳香氨基酸/支鏈氨基酸比值，促進(jìn)昏迷患者 蘇醒。124藥物治療降血氨:124左旋多巴: 及胺類物質(zhì)相拮抗而解除神經(jīng)傳遞的障礙，恢復(fù)

32、正 常的神經(jīng)傳遞功能 同時(shí)加用卡比多巴可減輕其副作用。 用法：左旋多巴100卡比多巴205%葡萄糖 500，, 。中藥治療: 醒腦靜注射液(30) 主要成分有麝香、冰片、桅子、郁金等 具有清熱、安神、促進(jìn)清醒作用125左旋多巴:125防治腦水腫重癥肝炎時(shí)腦水腫發(fā)生率可高達(dá)5070%治療措施包括：保持頭部呈100-300前傾限制入水量用20%甘露醇125-250靜脈滴注適度頭部低溫療法126防治腦水腫重癥肝炎時(shí)腦水腫發(fā)生率可高達(dá)5070%126防治出血補(bǔ)充凝血因子 新鮮冰凍血漿(含多種凝血因子) 冷沉淀(主要含纖維蛋白原) 凝血酶原復(fù)合物(含凝血因子 , , X及少量肝素) 纖維蛋白原 血小板給

33、予止血藥物 維生素K1（10-20)：促進(jìn)凝血因子 , , X等合成 血凝酶(立止血 1-4)：具有凝血激酶和凝血酶作用127防治出血補(bǔ)充凝血因子127防治 小劑量肝素鈉治療：可阻斷的發(fā)展，防止血小板和各種凝血因子大量消耗，從而改善凝血功能 首次劑量：3750一7500U 應(yīng)控制總劑量：因肝損害嚴(yán)重，對肝素滅活作用降低 必須補(bǔ)充凝血因子，同時(shí)監(jiān)測凝血時(shí)間 產(chǎn)前4小時(shí)至產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用，以免發(fā)生產(chǎn)后出血128防治128防治肝腎綜合征限制液體入量 入量=顯性失水（尿量+嘔吐+出汗）+300(不顯性失水=呼吸消耗及皮膚蒸發(fā)700內(nèi)生水400）避免使用損害腎臟的藥物擴(kuò)張腎血管、改善腎血流，可予多

34、巴胺(20-80 ),山莨菪堿(40-60)利尿藥：膚塞米(60-80)或利尿合劑(多巴胺20 ,酚妥拉明5,膚塞米20-80)，進(jìn)一步可以用20%甘露醇(125-250)加膚塞米(20-60)，必要時(shí)重復(fù)使用透析療法：大量使用利尿藥后仍無尿并出現(xiàn)高鉀血癥、肺水腫時(shí)應(yīng)考慮血液透析129防治肝腎綜合征限制液體入量1293.產(chǎn)科處理妊娠時(shí)機(jī)選擇 近年提出種系傳播可能，父系傳播不容忽視。丈夫患肝炎時(shí)避孕套避孕，在病情穩(wěn)定、肝功能正常、水平較低時(shí)妊娠 患急性肝炎的婦女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年，最好2年后妊娠。1303.產(chǎn)科處理妊娠時(shí)機(jī)選擇130產(chǎn)科處理妊娠期妊娠早期：甲肝病毒不通過胎盤，也無致畸報(bào)道，丙

35、肝感染也不增加產(chǎn)科并發(fā)癥的危險(xiǎn)，積極治療病情好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)妊娠。急性乙肝應(yīng)積極治療，病情好轉(zhuǎn)后予人流。慢性活動(dòng)性肝炎妊娠后對母兒威脅較大，應(yīng)適當(dāng)治療后人流，術(shù)前給予維生素K1。131產(chǎn)科處理妊娠期131產(chǎn)科處理妊娠中期 盡量避免終止妊娠避免手術(shù)、藥物對肝臟的損害重癥肝炎時(shí)給予終止妊娠132產(chǎn)科處理妊娠中期132產(chǎn)科處理妊娠晚期加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)先兆早產(chǎn)者保胎治療防治妊娠期高血壓疾病預(yù)產(chǎn)期前終止妊娠重癥肝炎時(shí)積極控制24小時(shí)后終止妊娠133產(chǎn)科處理妊娠晚期133產(chǎn)科處理分娩期分娩方式 普通性肝炎，如無產(chǎn)科指征，可陰道分娩，縮短第二產(chǎn)程 重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，宮頸條件好或經(jīng)產(chǎn)婦，估計(jì)短期內(nèi)可陰道分娩者除外分娩

36、前準(zhǔn)備：分娩前數(shù)日肌注維生素K1 2040，臨產(chǎn)后加用20，。備凝血因子胎盤娩出后，加強(qiáng)宮縮，防止產(chǎn)后出血；仔細(xì)止血，防止血腫形成134產(chǎn)科處理分娩期134產(chǎn)科處理產(chǎn)褥期繼續(xù)隨訪肝功能，加強(qiáng)保肝治療，以防分娩加重肝損，誘發(fā)重癥肝炎應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染不宜哺乳者盡早回奶，不可用雌激素等對肝臟有損害的藥物，可口服生麥芽或乳房外敷皮硝135產(chǎn)科處理產(chǎn)褥期135136136妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥( )137妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥( )137一、概述妊娠期特有的肝臟病變是妊娠期黃疸最常見的原因之一多發(fā)生于妊娠晚期，分娩后消失，4070會(huì)復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、膽酸升高主要危及胎兒138一、概述妊娠期特有的

37、肝臟病變138二、發(fā)病機(jī)理1.遺傳 表現(xiàn)為本病有一定的地區(qū)性和家族性分布，為限制性顯性遺傳病 基因研究發(fā)現(xiàn)良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁郁積及進(jìn)行性家族性膽汁郁積有相同的基因變化2.硒及谷胱甘肽過氧化物酶缺乏 夏天發(fā)病率低 患者血清及胎盤硒水平低139二、發(fā)病機(jī)理1.遺傳 139二、發(fā)病機(jī)理3. 雌激素水平過高多發(fā)生于妊娠晚期（70% ），妊娠終止病愈；雙胎發(fā)生率較單胎的高5倍；也見于口服避孕藥者；還可及肝掌、蜘蛛痣并存；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，大量雌激素可造成可逆性 膽汁郁積，孕激素可加強(qiáng)此作用。 140二、發(fā)病機(jī)理3. 雌激素水平過高140二、發(fā)病機(jī)理4. 膽酸代謝異常膽管系統(tǒng)： 相鄰兩個(gè)肝細(xì)胞凹陷成槽并互相對

38、接形成微細(xì)的膽小管，彼此連接成網(wǎng)，向中央靜脈匯集成小葉內(nèi)膽管，再逐漸匯合成左右肝管肝總管，再及膽囊管匯合成膽總管進(jìn)入十二指腸。肝C輸送膽酸的能力下降 膽管上皮通透性改變，膜的酶活性下降、膽酸受體變化。膽酸增加或膽酸樣物質(zhì)增加。141二、發(fā)病機(jī)理4. 膽酸代謝異常141二、發(fā)病機(jī)理5. 免疫異常外周血抗心磷脂抗體升高外周血免疫球蛋白降低48 增高12向1轉(zhuǎn)移免疫抑制劑地塞米松治療有效142二、發(fā)病機(jī)理5. 免疫異常1421. 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀不重孕期反復(fù)發(fā)作或進(jìn)行性加重終止妊娠后消失。三、診斷1431. 臨床表現(xiàn) 三、診斷143瘙癢 由于膽鹽作用于皮膚神經(jīng)末梢以及膽鹽損傷了紅細(xì)胞的脂質(zhì)膜，釋放

39、蛋白酶所致。 是最多見的癥狀 多發(fā)生于妊娠晚期 無特異皮損 嚴(yán)重程度及膽酸水平不相關(guān) 分娩后12天癥狀很快消失 消化道癥狀 輕度惡心、納差等不適 偶有脂肪痢 黃疸 約10%發(fā)生黃疸1. 臨床表現(xiàn)1441. 臨床表現(xiàn)1442. 血生化表現(xiàn)：血清甘膽酸升高 膽酸包括甘膽酸、?；撬幔?：1） 出現(xiàn)于瘙癢癥狀或轉(zhuǎn)氨酶升高前 值越高，病情越嚴(yán)重，出現(xiàn)瘙癢越早血清轉(zhuǎn)氨酶多屬輕度升高。堿性磷酸酶升高，但波動(dòng)范圍大。血清總膽紅素和直接膽紅素均有升高， 但總膽紅素很少超過5。血脂升高，及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。 1452. 血生化表現(xiàn)：1453. 其它輔助檢查 肝膽B(tài)超； 肝炎標(biāo)記檢查； 自身抗體篩查排除原發(fā)性膽汁性

40、肝病 分娩后檢查1463. 其它輔助檢查1461. 瘙癢性疾病妊娠期正常的皮膚瘙癢皮膚病糖尿病甲狀腺疾病慢性腎炎惡性腫瘤四、鑒別診斷1471. 瘙癢性疾病四、鑒別診斷1472. 妊娠期發(fā)生的肝臟損害綜合征 肝酶升高較急性肝炎輕急性脂肪肝 三高明顯 ，病情進(jìn)展快 急性病毒性肝炎重癥肝炎膽管結(jié)石藥物性肝炎 1482. 妊娠期發(fā)生的肝臟損害148五、對孕婦的影響產(chǎn)后出血脂肪痢妊娠高血壓綜合征發(fā)病率增加異常,糖尿病發(fā)生率增加低T3綜合征149五、對孕婦的影響產(chǎn)后出血149六、對圍生兒的影響 胎兒窘迫 20%35% 圍產(chǎn)兒死亡 111 早產(chǎn) 19%60% 新生兒顱內(nèi)出血，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥150六、對圍生兒的影響150膽汁酸影響膽固醇代謝，導(dǎo)致堆積和E2增高；膽汁酸刺激釋放；胎盤和臍帶合成減少,誘發(fā)早產(chǎn)。高膽酸血癥引起胎盤絨毛血管痙攣；膽酸刺激胎兒腸蠕動(dòng)排出胎糞，引起缺氧。膽酸有時(shí)間和濃度依賴性細(xì)胞毒 作用，使胎兒受到損害。對圍生兒不利影響的原因151膽汁酸影響膽固醇代謝，導(dǎo)致堆積和E2增高；膽汁酸刺激釋放；胎七、治