護(hù)理查房制度

1、護(hù)理查房制度(一)護(hù)理業(yè)務(wù)查房參照三級醫(yī)師查房制度及依據(jù)廣東省衛(wèi)生廳護(hù)理管理工作規(guī)范的要求，現(xiàn)修訂我院三級護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度，具體如下：.查房目的解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機制，讓護(hù)十學(xué)習(xí)、運用臨床專科知識和技術(shù)，并形成傳幫帶的管理過程。以病人為中心，應(yīng)用護(hù)理程序為病人康復(fù)提供最佳途徑。.查房的意義整合護(hù)理團(tuán)隊的資源，發(fā)揮高素質(zhì)?？谱o(hù)理人才的作用，提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。提升護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，增強護(hù)理人員主動學(xué)習(xí)的積極性。有利于分層次使用護(hù)理人員，增強護(hù)理人員的工作成就感、自豪感，更重要的是可作為護(hù)

2、理質(zhì)量控制及持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量的珍貴資料?？商嵘o(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高病人的滿意度。.查房對象(所有患者，重點對象如下)(1)新收危重患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或告病重/病危的病人；(2)大型手術(shù)前后、特殊檢查治療患者；(3)壓瘡高?；驂函徎颊撸?4)疑難的、診斷未明確或護(hù)理效果不佳，潛在安全意外事件(如 跌倒、墜床、走失、自殺等)高?；颊撸?5)新開展護(hù)理項目或診療病例。.查房內(nèi)容了解病人病情、主要治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果，改進(jìn)不恰當(dāng) 或效果不明顯的護(hù)理措施。(2)對存在的疑難護(hù)理問題提出解決方法。(3)有潛在安全意外事件的高危病人安全防范措施的實施情況。(4)評價患者各項護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)落實情況

3、。(5)對疑難護(hù)理病例提出會診或組織討論。.查房形式一級查房由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，需每天對所管的患者進(jìn)行查房。(2)二級查房由護(hù)理組長負(fù)責(zé)，需每周兩次對本組患者進(jìn)行查房, 重點患者根據(jù)病情需要進(jìn)行查房。(3)三級查房由護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)，需每周一次對全科患者進(jìn) 行查房，重點患者根據(jù)病情需要進(jìn)行查房。護(hù)理部每月參與兩次大科 內(nèi)部組織的三級護(hù)理業(yè)務(wù)查房，由護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)。.查房地點一般選擇在患者床旁進(jìn)行，涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時不在患 者床邊討論，可以選在辦公室或示教室進(jìn)行討論。.查房步驟查房時間一般在交接班后立即進(jìn)行，對危重、疑難等特殊病例，管床 責(zé)任護(hù)士可以向上級護(hù)士提出臨時查房申請。

4、（1）查房前的準(zhǔn)備1）查房物品準(zhǔn)備：查房病歷、快速手消毒液、基本用物（治療車、血 壓計、聽診器、體溫計、手電筒、壓舌板等）、專科用物（皮尺、扣 診錘等）。2）病人準(zhǔn)備：告知患者與家查房目的并取得其配合，限制陪護(hù)，保持 環(huán)境安靜。3）查房護(hù)士準(zhǔn)備：熟悉病情、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。（2）護(hù)理業(yè)務(wù)查房具體步驟1） 一級查房無具體形式，由責(zé)任護(hù)士每班對所管病人系統(tǒng)自我查房 一次。2）二級查房由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的護(hù)理措施、實施效果和護(hù)理問題向上 級護(hù)士匯報。上級護(hù)士對責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行點評，根據(jù)當(dāng)天被查房患者的 情況和護(hù)理問題進(jìn)行針對性的專科查體；對現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題指 導(dǎo)責(zé)任護(hù)士，或提出新的護(hù)

5、理措施、?？菩缘牟僮髦笇?dǎo)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)上級護(hù)士提出具體的建議和指示落實護(hù)理措施。3）三級查房聽：管床護(hù)士匯報病人病情，闡述主要護(hù)理問題、護(hù)理措施及實施 效果，提出護(hù)理難點、疑點及需協(xié)助解決的護(hù)理問題。查：由管床護(hù)士做基礎(chǔ)的護(hù)理體查；上級護(hù)士補充管床護(hù)士的病情 匯報，對患者進(jìn)行必要的專科護(hù)理體查，詢問、核實管床護(hù)土的護(hù)理 評估、檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實情況，簡單點評護(hù)理病歷質(zhì)量; 護(hù)士長/?？谱o(hù)士可根據(jù)實際情況做補充指導(dǎo)。講：上級護(hù)士/護(hù)士長分析病情，就病歷護(hù)理的關(guān)鍵問題向管床護(hù) 土提問，對護(hù)理問題，措施的準(zhǔn)確性、及時性、有效性進(jìn)行評價，對 病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見，并分享護(hù)

6、理經(jīng)驗。 總結(jié)：護(hù)士長/?？谱o(hù)士歸納、總結(jié)案例護(hù)理特點；結(jié)合病例評價 管床護(hù)土、上級護(hù)士的臨床護(hù)理思路，糾正不當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，結(jié)合病 歷講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點提示病例的護(hù)理風(fēng)險與質(zhì)量 要求，并針對重點問題進(jìn)行簡短討論。(3)記錄查房內(nèi)容由管床護(hù)士記錄于護(hù)理記錄單上，并注明“XXX護(hù)士長或組 長(高級責(zé)任護(hù)士)查房”字樣，記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、簡 明扼要，護(hù)士長或組長(高級責(zé)任護(hù)士)需確認(rèn)記錄情況并簽名。8.具體要求(1)精神面貌：查房人員要著裝整潔、儀表莊重，對病人要熱情親 切，態(tài)度和藹，為患者查體時嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)，操作輕巧。上級護(hù)士要以身 作則，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)和態(tài)度。(2)環(huán)境：

7、尊重患者隱私權(quán)，注意保護(hù)性醫(yī)療制度；查房時要安靜， 不得交頭接耳或隨意進(jìn)出，不得靠坐病人床鋪，不得接電話、會客, 不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。(3)站位：查房時，查房負(fù)責(zé)人站在病床右側(cè)，其他護(hù)士按職稱順 序依次排列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時，各級人員按順序有序進(jìn)出。 （二）護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房在護(hù)理行政管理人員之間開展，可 由護(hù)理部主任、科護(hù)士長組織。行政查房的目的 提高護(hù)士長的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理 質(zhì)量。行政查房內(nèi)容1）對照衛(wèi)生、護(hù)理管理政策的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實。2）抓好“病房護(hù)理管理模式”的調(diào)整，護(hù)理部主任和科護(hù)士長要持 續(xù)地跟進(jìn)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全

8、人護(hù)理模式 的實施。3）依法執(zhí)業(yè)情況。4）運用五常法督促護(hù)士站、治療室、急救車、藥柜（麻醉藥柜）、 無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。5）病區(qū)環(huán)境的管理。6）核心工作制度的落實情況。7）護(hù)士的崗位培訓(xùn)和專業(yè)能力培養(yǎng)。8）臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。行政查房的方法和步驟1）護(hù)理部主任行政查房：由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事 參加，每周一次，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量、崗 位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及 護(hù)理教學(xué)情況。2）護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門診檢查護(hù)士長、科護(hù)士長崗位職責(zé)落 實情況。3）科護(hù)士長行政查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一 次，有

9、重點地交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、護(hù) 理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。4）被查科室護(hù)士長要針對科室管理、護(hù)理質(zhì)量安全、教學(xué)等所面臨的 困難進(jìn)行匯報，護(hù)理部聽取匯報后對科室工作進(jìn)行點評，并提出合理 化建議以及具體要求。對暫不能解決的問題要講明原因，與有關(guān)部門 溝通尋找解決辦法。5）對科室提出需要醫(yī)院層面協(xié)調(diào)解決的問題，可書面申請或提出具 體方案提交院辦公會，由醫(yī)院協(xié)助解決。6）行政查房后，要有查房記錄，查房記錄由護(hù)理部整理好后反饋給 科室。7）凡在查房中發(fā)現(xiàn)的缺陷，要按有關(guān)規(guī)定限期整改。查房時間原則上安排在每周三下午三點，遇特殊情況另行安排時 間。（三）護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查

10、房是臨床護(hù)理教師向護(hù)生和各層級護(hù)士以圍繞臨床病例、 傳授專科理論和技能、介紹護(hù)理新知識和新技術(shù)為目的的一種臨床教 學(xué)活動。護(hù)理教學(xué)查房目的：促進(jìn)查房對象鞏固相關(guān)基礎(chǔ)知識，提高他們 發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，或豐富他們的臨床經(jīng)驗，解 決臨床實踐問題，最終提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理教學(xué)查房分類：1）以臨床病例的數(shù)量劃分：個案討論型教學(xué)查房對比型教學(xué)查 房2）以教學(xué)方式劃分：以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)查房（PBL）以健康教 育為主題的教學(xué)查房以護(hù)理程序為主線的教學(xué)查房急重癥及死 亡病例討論3）以教學(xué)內(nèi)容劃分：臨床病例分析型教學(xué)查房護(hù)理技術(shù)操作示 范性教學(xué)查房4）護(hù)理教學(xué)查房基本流程：查房指導(dǎo)人的準(zhǔn)備：a.

11、評估參與者，評估參與者的特點及學(xué)習(xí)需求。b.病例選擇:選擇合適的病例，評估病人情況,確定查房目標(biāo)及形式， 必要時準(zhǔn)備思考題或討論題，并提前3天通知參加人員準(zhǔn)備，同 時做好自身準(zhǔn)備，包括評估病情、查閱病例、復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識，查 閱相關(guān)文獻(xiàn)。查房參與者準(zhǔn)備a.查看病人、查閱病例，熟悉病人病情。b.針對查房目標(biāo)做好預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)，了解相關(guān)疾病的知識，可查閱相關(guān) 文獻(xiàn)，提出問題。c.若采用PBL教學(xué)方式，必要時可針對提出的思考題或討論題提前進(jìn)行小組討論。病人的準(zhǔn)備根據(jù)教學(xué)大綱和現(xiàn)有病人選擇合適的病例，并提前跟 病人做好解釋工作，清理陪人，取得病人的配合。環(huán)境的準(zhǔn)備 安靜、整潔、光線及溫濕度適宜、布局合理，

12、查房參 與人遵循消毒隔離要求，特別做好手衛(wèi)生工作。用物的準(zhǔn)備：主要包括治療車內(nèi)有托盤、體溫計、記錄本、筆、有 秒針的表或中、聽診器、紙巾或消毒紗塊、壓舌板、棉簽、手電筒、 皮尺、手消毒液、病歷、彎盤等，具體根據(jù)病人病情做準(zhǔn)備。查房的實施：a.點明主題、導(dǎo)入查房目標(biāo)，介紹查房安排；b.匯報 病史；c.床邊收集資料及體查，重點收集陽性癥狀，體征；d.提出問 題，引導(dǎo)學(xué)生、護(hù)士分析，討論，以解決臨床實際問題；e.必要時進(jìn) 行健康教育或操作示范；f.必要時進(jìn)行以往此類病例經(jīng)驗總結(jié)，介紹 護(hù)理新動向；g.檢查查房目標(biāo)；h.對查房情況進(jìn)行總結(jié)反饋。7）護(hù)理教學(xué)查房注意事項教學(xué)準(zhǔn)備：a.熟悉病情，病例的選擇

13、：查房對象選臨床表現(xiàn)典型、 合作病例，并告知患者及家屬。b.按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容。c. 參考相關(guān)專業(yè)資料。d.時間安排（一般至少提前兩至三天通知，查房 時間安排不超過1個小時，掌握各程序時間安排）。確定教學(xué)目標(biāo)a.本次查房要傳授給學(xué)生什么？ b.要求學(xué)生掌握哪 些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？ c.解決什么問題？（結(jié)合 病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)）床邊查房a.注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。b. 要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w 查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正。C.將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、 觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，指導(dǎo)人按需指導(dǎo)。臨床分析a.分析病人，避免單純分析疾病。b.密切結(jié)合病人，深 入討論護(hù)理問題。c.示范科學(xué)的臨床思維方式與過程,解決實際問題。 d.通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題 的方法。啟發(fā)教學(xué)a.調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。b.對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有 更鮮明和深刻的印象。c.提問與答疑是常用的形式