髖部骨折診治課件

1、髖部相關(guān)疾病系列講座之一骨折篇第二師庫(kù)爾勒醫(yī)院骨二科髖部骨折診治髖部相關(guān)疾病系列講座之一骨折篇第二師庫(kù)爾勒醫(yī)院骨二科髖部骨折髖 部骨折占成人全身骨折的7.01%，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%1。我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，據(jù)推測(cè)到2020年我國(guó)用于髖部骨折的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)600億美元，到2040年約需2 400億美元2。老年人的髖部骨折常因處置不當(dāng)，只有30%的患者能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)，給患者家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).。髖部骨折診治髖 部骨折占成人全身骨折的7.01%，65歲以上的老年人中，髖部常見(jiàn)骨折類(lèi)型股骨頸骨折股骨粗隆間骨折骨盆骨折髖部骨折診治髖部常見(jiàn)骨折類(lèi)型股骨

2、頸骨折股骨粗隆間骨折骨盆骨折髖部骨折診治髖部骨折診治髖部骨折診治股骨頸骨折髖部骨折診治股骨頸骨折髖部骨折診治多發(fā)生于老年人年輕人股骨頸骨折主要由于高能量創(chuàng)傷所致髖部骨折診治多發(fā)生于老年人髖部骨折診治股骨頸骨折存在兩個(gè)主要問(wèn)題骨折不愈合晚期股骨頭缺血性 壞死14%發(fā)生骨折不愈合, 股骨頭缺血壞死的發(fā)生率仍高達(dá)20%40%髖部骨折診治股骨頸骨折存在兩個(gè)主要問(wèn)題骨折不愈合14%發(fā)生骨折不愈合, 目前傾向： 相對(duì)年輕、功能要求很高，采用內(nèi)固定術(shù) 年老，功能要求不高，可采用關(guān)節(jié)置換術(shù) 相對(duì)健康，活動(dòng)量大而無(wú)認(rèn)識(shí)或精神 疾病，采用 全髖置換術(shù) 有認(rèn)知或精神疾病采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折診治目前傾向： 髖部

3、骨折診治股骨頸骨折內(nèi)固定治療治療原則解剖復(fù)位骨折端加壓堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定急診盡快手術(shù)12小時(shí)內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率251324小時(shí)內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率302448小時(shí)內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率40目前多數(shù)作者主張612小時(shí)之內(nèi)急診手術(shù)髖部骨折診治股骨頸骨折內(nèi)固定治療治療原則髖部骨折診治髖部骨折診治髖部骨折診治人工關(guān)節(jié)置換術(shù)1940年，Moore與Bohlman首先應(yīng)用金屬人工假體置換術(shù)治療股骨近端骨腫瘤。曾被廣泛應(yīng)用于老年人新鮮股骨頸移位型骨折。髖部骨折診治人工關(guān)節(jié)置換術(shù)1940年，Moore與Bohlman首先應(yīng)用髖部骨折診治髖部骨折診治人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、術(shù)后病人可以盡快肢體活動(dòng)，防止合并癥發(fā)

4、生，降低死亡率。2、對(duì)股骨頸骨折后骨折不愈合及晚期股骨頭缺血性壞死是一次性治療。置換術(shù)的缺點(diǎn)1、手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大，軟組織破壞廣泛2、存在假體松動(dòng)等危險(xiǎn)而補(bǔ)救措施十分復(fù)雜髖部骨折診治人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)髖部骨折診治股骨粗隆間骨折髖部骨折診治股骨粗隆間骨折髖部骨折診治股骨粗隆間的范圍:股骨頸囊外至小粗隆下界(Skeletal Trauma).股骨頸基底至小粗隆水平以上(骨與關(guān)節(jié)損傷).髖部骨折診治股骨粗隆間的范圍:髖部骨折診治年齡:髖部骨折病人9/10為65歲以上的老年人.粗隆間骨折病人的年齡較股骨頸骨折病人的年齡要大.髖部骨折診治年齡:髖部骨折診治骨小梁分布及骨質(zhì)疏松髖部骨折診

5、治骨小梁分布及骨質(zhì)疏松髖部骨折診治治療非手術(shù)治療: 牽引8-12周 國(guó)外報(bào)道死亡率10%-20%.最高報(bào)道 的死亡率為41%. 國(guó)內(nèi)報(bào)道遠(yuǎn)較國(guó)外低. 保持正常頸干角54%髖部骨折診治治療髖部骨折診治對(duì)于根本無(wú)法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牽引，鼓勵(lì)盡早坐起對(duì)于有希望行走者可采用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引髖部骨折診治對(duì)于根本無(wú)法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牽引，鼓勵(lì)盡早坐起髖部手術(shù)治療 Evans 報(bào)道10.9%死亡率 Homby 報(bào)道兩組無(wú)差異,但住院時(shí)間短, 解剖復(fù)位好,獨(dú)立能力好. Ganz 報(bào)道死亡率10.5%.髖部骨折診治手術(shù)治療髖部骨折診治手術(shù)方法1、外固定支架2、多枚釘3、側(cè)方釘板類(lèi) 動(dòng)力

6、髖螺釘（DHS） 動(dòng)力髁螺釘（DCS）4、髓內(nèi)釘系統(tǒng) Gamma釘 股骨近端髓內(nèi)釘（PFN） PFN-A5、人工關(guān)節(jié)置換（股骨距保留的簡(jiǎn)單骨折）髖部骨折診治手術(shù)方法髖部骨折診治Medoff雙軸向動(dòng)力加壓鋼板 髖部骨折診治Medoff雙軸向動(dòng)力加壓鋼板 髖部骨折診治失敗病例分析 髖部骨折診治失敗病例分析 髖部骨折診治 病例1 反轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，使用DHS內(nèi)固定，復(fù)位后成髖內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)弓復(fù)位不良，導(dǎo)致內(nèi)固定承受過(guò)大的剪力，如果主釘不斷，鋼板或螺釘也會(huì)斷。 髖部骨折診治 病例1髖部骨折診治髖部骨折診治髖部骨折診治病例2 髖部骨折診治病例2 髖部骨折診治 病例3 這是典型的轉(zhuǎn)子下骨折使用DHS固定后

7、斷釘?shù)睦?。沒(méi)有術(shù)前片，看這張片術(shù)者使用兩根鋼絲，骨折應(yīng)該很碎，如果是這樣，應(yīng)該使用髓內(nèi)釘中心位固定。 髖部骨折診治 病例 失敗病例4本例病例沒(méi)有術(shù)前的側(cè)位，難以判斷骨折具體情況，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS內(nèi)固定骨折端不穩(wěn)定，且主釘太短，把持力太弱，內(nèi)固定選擇錯(cuò)誤加操作失誤，術(shù)后出現(xiàn)拔釘是合理的。 髖部骨折診治 失敗病例4本例 失敗病例5本例骨折復(fù)位比較好，但是DHS鵝頭釘位置偏上，不知是否有術(shù)中透視以確認(rèn)釘未穿出股骨頭外，即使釘未穿出股骨頭，因?yàn)楦啐g骨質(zhì)疏松，位置偏上的鵝頭釘容易由于剪切應(yīng)力而穿出股骨頭，另外鵝頭釘還要打深些，至頭下0.51.0cm左右. 髖部骨折診治 失敗病例

8、5本例 失敗病例6此例病例從術(shù)前術(shù)后片看矢狀面和冠狀面都有骨折，選擇DHS是錯(cuò)誤的，骨折端不能得到穩(wěn)定固定，應(yīng)該選用髓內(nèi)固定。術(shù)中沒(méi)有透視，出現(xiàn)主釘過(guò)長(zhǎng)的嚴(yán)重失誤。 髖部骨折診治 失敗病例 失敗病例7 內(nèi)固定選擇錯(cuò)誤，術(shù)中操作失誤。本例為轉(zhuǎn)子間骨折AO分型的A3.2型，術(shù)者選擇DHS固定是不合適的，進(jìn)釘點(diǎn)位于骨折端，近折端不能得到良好的固定，術(shù)中復(fù)位欠佳，主釘過(guò)短，如果選擇DCS或者PFN均可。 髖部骨折診治 失敗病例髓內(nèi)釘系統(tǒng) PFN： 髖部骨折診治髓內(nèi)釘系統(tǒng)髖部骨折診治髖部骨折診治髖部骨折診治PFNA髖部骨折診治PFNA髖部骨折診治髖臼骨折髖部骨折診治髖臼骨折髖部骨折診治骨盆骨折是一種嚴(yán)重

9、外傷，占骨折總數(shù)的1%3%，多由高能外傷所致，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，致殘率高達(dá)50%60%。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率，可達(dá)10.2%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨盆骨折中50%60%由汽車(chē)車(chē)禍造成，10%20%是由于行人被撞，10%20%為摩托車(chē)外傷，8%10%為高處墜落傷，3%6%為嚴(yán)重?cái)D壓傷。髖部骨折診治骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，占骨折總數(shù)的1%3%，多由高能外傷并發(fā)癥1.出血性休克骨折斷端的出血及后方結(jié)構(gòu)損傷造成骶前靜脈叢破裂為休克的主要原因，大血管破裂較少，其他原因?yàn)殚_(kāi)放傷口、血?dú)庑?、腹腔?nèi)出血、長(zhǎng)骨骨折等。2.腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰

10、近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜?；颊叱Ｓ行菘?，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過(guò)深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察，反復(fù)檢查。3.尿道或膀胱損傷對(duì)骨盆骨折的患者應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見(jiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。4.直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開(kāi)放性損傷時(shí)

11、，直腸損傷并不是常見(jiàn)的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周?chē)腥荆閰捬蹙腥尽?.神經(jīng)損傷多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺(jué)喪失。骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷預(yù)后好，一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。髖部骨折診治并發(fā)癥1.出血性休克髖部骨折診治髖部骨折診治髖部骨折診治手術(shù)最好在傷后47 d進(jìn)行一般采用后柱重建鋼板前柱拉力螺釘,前柱重建鋼板后柱拉力螺釘,前后雙杠板螺釘?shù)葍?nèi)固定方式等髖部骨折診治手術(shù)最好在傷后47 d進(jìn)行一般采用后柱重建鋼板前柱拉力螺釘髖部骨折診治髖部骨折診治髖部骨折診治髖部骨折診治髖部骨折后我們需要做什么1.完善輔助檢查：髖