骨質(zhì)疏松癥與質(zhì)量控制標準項目介紹培訓課件

1、內(nèi)容背景我國骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準的意義標準編制說明標準執(zhí)行要點內(nèi)容背景內(nèi)容背景我國骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準的意義標準編制說明標準執(zhí)行要點內(nèi)容背景背景為適應衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對衛(wèi)生標準化工作的需要，進一步提高衛(wèi)生標準工作的科學性、民主性，衛(wèi)生部制定開展了衛(wèi)生標準制（修）訂計劃項目。項目遵循有利于保障公眾健康，有利于滿足社會經(jīng)濟和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求，有利于規(guī)范疾病預防控制、醫(yī)療衛(wèi)生服務和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作、和既符合我國國情又有利于與國際標準協(xié)調(diào)一致的原則。骨質(zhì)疏松癥是隨年齡增長而發(fā)生的一種系統(tǒng)性、進展性疾病，年紀越大，患病的風險越高。相應地，人口

2、老齡化的程度越高，骨質(zhì)疏松癥的患者就會越多。背景為適應衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對衛(wèi)生標準化工作的需要，進一步提高衛(wèi)生衛(wèi)生部文件衛(wèi)生部文件2012年2月正式立項骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制 項目號：20121104骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制項目號：201211042012年2月正式立項骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制 項目號骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準主管單位:衛(wèi)生部醫(yī)政司 衛(wèi)生部醫(yī)管司 衛(wèi)生部政策法規(guī)司主辦單位： 衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會 中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會組織管理: 隸屬于衛(wèi)生部政策法規(guī)司，但在制訂標準的具體宣傳貫 徹的過程中，接受醫(yī)政司、醫(yī)管司管理。工作職責：負責醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務規(guī)范、醫(yī)療

3、服務行為安全、 醫(yī)療服務質(zhì)量評價、藥物臨床應用指導、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè) 等標準的制訂和宣傳觀測。 骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準主管單位:衛(wèi)生部醫(yī)政司 醫(yī)內(nèi)容背景我國骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準的意義標準編制說明標準執(zhí)行要點內(nèi)容背景受眾面小、市場不大，回報較慢，企業(yè)的興趣相冠心病 100 mg/dL制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準的意義骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制 項目號：20121104-已發(fā)生過脆性骨折大綱:單個藥物選擇建議政府部門的關注和支持現(xiàn)狀提供了療程的循證依據(jù)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑組織管理: 隸屬于衛(wèi)生部政策法規(guī)司，但在制訂標準的具體宣傳貫 徹的過程中，接受醫(yī)政司、醫(yī)管

4、司管理。選用藥物化學名與商標名？認識和理解制訂和宣貫標準的意義：也不妨礙科學地應用-FRAX工具計算：Body JJ et al: Osteoporos Int, 2010,21:1657-1680SERMs：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑聯(lián)合和序貫治療方案選擇主管單位:衛(wèi)生部醫(yī)政司藥物療程取決于我國骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀 社會對疾病的認識現(xiàn)狀和誤區(qū) 醫(yī)務人員的診療意識和現(xiàn)狀 政府部門的關注和支持現(xiàn)狀 社會和企業(yè)的關注現(xiàn)狀我國骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀受眾面小、市場不大，回報較慢，企業(yè)的興趣相 社會對疾病的認識 疾病特點：隱蔽的殺手 生理過程，聽其自然 骨質(zhì)疏松就是缺鈣，一補了之 藥物治療療效慢，不能堅持 吃

5、藥太貴 不知到哪個科就診 社會對疾病的認識現(xiàn)狀和誤區(qū) 疾病特點：隱蔽的殺手社會對疾病的認識現(xiàn)狀和誤區(qū) 非官方設定的學科，是各科醫(yī)生的副業(yè) 專業(yè)人才缺乏，專業(yè)知識普及和傳播不夠 知識與設備的限制，診療行為不夠規(guī)范 全國各醫(yī)療機構(gòu)的水平不平衡，差距大醫(yī)務人員的診療意識和現(xiàn)狀 非官方設定的學科，是各科醫(yī)生的副業(yè)醫(yī)務人員的診療意識和現(xiàn)狀 關注不夠：與其它慢病相比 投入不夠：與其它慢病相比 管理力度弱：骨質(zhì)疏松是名副其實的慢病，卻沒 有納入國家的慢病管理政府部門的關注和支持現(xiàn)狀 關注不夠：與其它慢病相比政府部門的關注和支持現(xiàn)狀 受眾面小、市場不大，回報較慢，企業(yè)的興趣相 對受限，投入和支持力度也相對較小

6、。社會和企業(yè)的關注現(xiàn)狀 受眾面小、市場不大，回報較慢，企業(yè)的興趣相 社會和內(nèi)容背景我國骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準的意義標準編制說明標準執(zhí)行要點內(nèi)容背景“標準”和“指南”的區(qū)別標準指南制定單位衛(wèi)生部政策法規(guī)司學術(shù)團體（中華醫(yī)學會）發(fā)布單位衛(wèi)生部部長令中華醫(yī)學會各相關分會執(zhí)行單位衛(wèi)生部醫(yī)政司/醫(yī)管司醫(yī)院/醫(yī)生自主執(zhí)行法律地位行政規(guī)章，具法規(guī)性學術(shù)指導性文件執(zhí)行效力強制執(zhí)行參考學術(shù)地位最低但普遍性高違反后果法律問題（醫(yī)療事故）認識和水平問題“標準”和“指南”的區(qū)別標準指南制定單位衛(wèi)生部政策法規(guī)司學術(shù)意義及目的搭建更為廣泛的疾病宣教及臨床規(guī)范診療平臺；優(yōu)化骨質(zhì)疏松疾病診療策略

7、，提高醫(yī)師臨床診療水平，規(guī)范骨質(zhì)疏松疾病的診療行為；促進患者了解疾病知識，及早獲得正規(guī)治療；促進醫(yī)、患和諧，提高醫(yī)療安全，加強醫(yī)療服務質(zhì)量的管理，促進醫(yī)療質(zhì)量的總體提升。意義及目的搭建更為廣泛的疾病宣教及臨床規(guī)范診療平臺；內(nèi)容背景我國骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準的意義標準編制說明標準執(zhí)行要點內(nèi)容背景立項專家組成立標準草案撰寫 意見整理上報專家函審衛(wèi)生部監(jiān)督中心審批衛(wèi)生部部長令發(fā)布項目啟動專家會審函審和會審專家不能相同，根據(jù)疾病影響力安排20人/輪不等，應考慮區(qū)域覆蓋、醫(yī)院級別和代表性等因素聯(lián)合起草單位至少大于5家，無上限意見整理專家初審同意不用解釋，拒絕修改必須逐條解釋

8、，并編制說明意見 修改 衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會審批標準的制訂流程立項專家組成立標準草案意見整理上報專家函審衛(wèi)生部監(jiān)督中心衛(wèi)生起草單位（至少5家）函審單位（至少20家）會審單位（至少20家）專家委員會起草單位(9家）中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 上海華東醫(yī)院 上海第六人民醫(yī)院 南京鼓樓醫(yī)院 四川大學華西醫(yī)院 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 廣東省人民醫(yī)院 北京積水潭醫(yī)院 中南大學湘雅二院函審單位（40家）會審單位（40家）函審單位會審單位專家委員會起草單位(9家）起草、函審、會審單位函審單位共 40家單位覆蓋 22個省、市、自治區(qū)其中三級醫(yī)院 27 家，二級醫(yī)院 7 家，一級醫(yī)院 6 家。會審單位共 4

9、1家單位覆蓋 16個省、市、自治區(qū)，其中三級醫(yī)院 35 家，二級醫(yī)院 3 家，一級醫(yī)院 3 家。起草單位共 9家單位起草、函審、會審單位函審單位共 40家單位會審單位共 41家稿件撰寫專家組成立立項專家組初審函審會審監(jiān)督中心審批部長令發(fā)布標委會審批（函會審）標準的編制說明和制訂流程現(xiàn)階段1月15日，北京，前期溝通會2月11日，北京，啟動會5月13日，長沙6月15日，沈陽8月26日，上海12月22日，北京41家單位參加10月22日-11月9日40家單位參加稿件撰寫專家組成立立項專家組初審函審會審監(jiān)督中心審批部長令發(fā)內(nèi)容背景我國骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準的意義標準編制說明

10、標準執(zhí)行要點內(nèi)容背景單個藥物應用的選擇 b.知識與設備的限制，診療行為不夠規(guī)范中風險: FRAX評估骨折概率10-20%項目遵循有利于保障公眾健康，有利于滿足社會經(jīng)濟和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求，有利于規(guī)范疾病預防控制、醫(yī)療衛(wèi)生服務和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作、和既符合我國國情又有利于與國際標準協(xié)調(diào)一致的原則。Commings SR et al: JBMR, 2013,3:433-438理解內(nèi)涵，字面背后的意義，融會貫通骨質(zhì)疏松癥是隨年齡增長而發(fā)生的一種系統(tǒng)性、進展性疾病，年紀越大，患病的風險越高。骨質(zhì)疏松藥物治療原則 a對骨折風險的作用和證據(jù)水平50歲:8% / 80歲:30%證據(jù)水平：A=強（strong）

11、；Briot K et al:2012 update of French guidelines .骨松癥與衰老進程的機制相同，可達目標:骨質(zhì)疏松藥物治療原則 aBody JJ et al: Osteoporos Int, 2010,21:1657-1680SERM雷諾昔芬8年提供了療程的循證依據(jù)行政當局非批準醫(yī)保藥物可否使用？投入不夠：與其它慢病相比激素類和生物制劑類藥物： 認識和理解制訂和宣貫標準的意義： 權(quán)威性和法規(guī)性 必要性和強制性 考核與監(jiān)督 關于“標準”內(nèi)容的準確掌握和理解： 理解內(nèi)涵，字面背后的意義，融會貫通標準執(zhí)行要點單個藥物應用的選擇 b. 認識和理解制訂和宣貫標準的意義：標“

12、標準”的內(nèi)容 范圍 定義和術(shù)語、縮略語 分類 危險因素 診斷 鑒別診斷 診治流程 防治措施標準執(zhí)行要點“標準”的內(nèi)容標準執(zhí)行要點解讀大綱: 治療原則和方案選擇1.治療原則 2.治療對象的選擇 3.藥物種類范圍選擇 4.藥物單個應用的選擇 一線推薦 二線推薦 5.治療時機選擇 6.療程選擇 7.聯(lián)合和序貫治療方案選擇解讀大綱: 治療原則和方案選擇1.治療原則1.骨質(zhì)疏松藥物治療原則 a目標原則 1.主要目標：降低骨質(zhì)疏松性骨折風險 （預防首次和再次骨折） 2.具體目標：減緩、改善、矯治 導致骨松性骨折的風險因素 低骨量（骨量低下骨松改變） 異常骨代謝（轉(zhuǎn)換狀態(tài)） 有關導致骨量和骨質(zhì)量的危險因素

13、（固有、非固有） 1.Body JJ et al: Osteoporos Int, 2010,21:1657-16802.Commings SR et al: JBMR, 2013,3:433-4381.骨質(zhì)疏松藥物治療原則 a目標原則 1.Body JJ 1.骨質(zhì)疏松藥物治療原則 b 3. 藥物治療的個體化原則 人群差異性治療 可達目標: 60yr.85 yr. 個體差異性治療1.Serverman et al: Osteoporos Int,2011,22:1-92.Cummings SR et al: JBMR, 2013,3:433-438循證醫(yī)學規(guī)范操作 個體化各國指南并無制定個患者

14、 目標治療決策 Goal- directed therapy 1.骨質(zhì)疏松藥物治療原則 b 3. 藥物治療的個體化原則 藥物治療能消除首次和再次骨折？1.降低骨折就可降低死亡率，2.骨松癥與衰老進程的機制相同，3.骨松癥系基因、環(huán)境和生活方式 綜合作用結(jié)果，4.從某種意義上講是一類超常速的衰老現(xiàn)象 只能降低，不能消滅 藥物治療能消除首次和再次骨折？1.降低骨折就可降低死亡率， 降低首次和再次骨折 藥物治療三注意積極矯正異常骨丟失 (包括伴發(fā)其他疾病和用藥所致)2.積極緩解骨松及骨折后不適癥狀3.盡可能縮減殘疾程度， 保護好殘存功能最大限度的發(fā)揮 降低首次和再次骨折 積極矯正異常骨丟失Body

15、JJ et al: Osteoporos Int, 2010,21:1657-1680骨質(zhì)疏松藥物治療原則 a骨質(zhì)疏松癥是隨年齡增長而發(fā)生的一種系統(tǒng)性、進展性疾病，年紀越大，患病的風險越高。任何重要骨松性骨折概率20%三線推薦 Third-line理解內(nèi)涵，字面背后的意義，融會貫通Joint Bone Spine,2012, 79:3o4-313降低骨折就可降低死亡率，注：對骨折風險的作用：=下降；盡可能有行政當局的認可和批準Strongly Recom.關于“標準”內(nèi)容的準確掌握和理解：工作職責：負責醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務規(guī)范、醫(yī)療服務行為安全、 醫(yī)療服務質(zhì)量評價、藥物臨床應用指導、醫(yī)務人員

16、執(zhí)業(yè) 等標準的制訂和宣傳觀測。醫(yī)務人員的診療意識和現(xiàn)狀(1)FRAX評估骨折概率20%各藥物自身的特點和已獲得的臨床研究結(jié)果骨松患者和骨松高風險人群Insufficient Evi.NAMS : 2010 position statement.T-score -3.2. 藥物治療對象的選擇 a 1.確診骨松患者：BMD-2.5骨折 2.骨量低下患者：BMD -2.5 -1.0 +1項以上CRF 骨折 3.無BMD測定時： -已發(fā)生過脆性骨折 -OSTA篩選為“高風險” -FRAX工具計算： 髖部骨折概率3% 任何重要骨松性骨折概率20%原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,2011版,CJOBMR,201

17、1,4:2-17Body JJ et al: Osteoporos Int,2. 藥物治療對象的選擇 b 主要國家指南認識差異 1.骨密度治療閾值： T-score -3.01 2.骨折風險評估： 高、中、低界定2 工具評估：OSTA使用 FRAX評估治療閾值：有年齡或國家區(qū)分3 50歲:8% / 80歲:30% Briot K et al:2012 update of French guidelines . Joint Bone Spine,2012, 79:3o4-313Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873Kanis JA et

18、al:NOGGOsteoporos Int, 2008,19:1395-14082. 藥物治療對象的選擇 b 主要國家指南認識差異 1.骨 加拿大醫(yī)學會對風險級別的界定 1.高風險: (1)FRAX評估骨折概率20% (2) 50歲+有過椎體,髖部脆性骨折 或一個以上脆性骨折2.中風險: FRAX評估骨折概率10-20% (1) +T4-L4側(cè)位平片存在Fx (2) + 65歲+ +Wrist-Fx (3) +T-score:股骨頸椎體 (4) +使用其他促骨快丟失藥物 (5) + 近12月中跌倒2次3.低風險: FRAX評估骨折概率10% 不予藥療 5年后再評估Papaioannou A e

19、t al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873 藥療 加拿大醫(yī)學會對風險級別的界定 1.高風險:3.低風險: P3. 藥物種類范圍選擇 a. 1.詢證醫(yī)學證據(jù)（級別） 2.權(quán)威學術(shù)機構(gòu)指南的認可 3.盡可能有行政當局的認可和批準 也不妨礙科學地應用 有效 +安全+方便+醫(yī)保范圍 指南有助 經(jīng)驗治療的不準確性 文獻資料的復雜性 3. 藥物種類范圍選擇 a. 1.詢證醫(yī)學證據(jù)（級別） 3. 藥物種類范圍選擇 b. 我國FDA批準治療骨質(zhì)疏松癥藥物1.雙磷酸鹽類:阿倫、依替、伊班、利噻、唑來2.降鈣素類:鮭魚、鰻魚3 雌激素類 4.甲狀旁腺激素5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑6.鍶鹽

20、7.活性VD8.VK 9.植物雌激素10.中藥：SFDA批準 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-173. 藥物種類范圍選擇 b. 我國FDA批準治療骨質(zhì)疏藥物對骨折風險的作用和證據(jù)水平備注雙膦酸鹽類依替膦酸鈉；A；B；AFDA未批準利塞膦酸鈉；A；A；AFDA批準用于預防或治療降鈣素*；B；A未研究FDA批準用于治療；EMA不再批準用于治療（因其可增加腫瘤發(fā)生的風險）鍶鹽；A；A；A未批準SERMs他莫昔芬；A未研究；AFDA未批準注：對骨折風險的作用：=下降；無作用；證據(jù)水平：A=強（strong）；B=中等（fair）；C=弱（weak）；SERMs：選

21、擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2008;149(6):404-15.美-歐藥事當局對抗骨松藥物總結(jié)藥物對骨折風險的作用和證據(jù)水平備注雙膦酸鹽類依替膦酸鈉；A制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準的意義(安全性+有效性)Cummings SR et al: JBMR, 2013,3:433-438鍶鹽 7.50歲:8% / 80歲:30%BMD可 抗骨折療效“NO必須逐條解釋，并編制說明工作職責：負責醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務規(guī)范、醫(yī)療服務行為安全、 醫(yī)療服務質(zhì)量評價、藥物臨床應用指導、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè) 等標準的制訂和宣傳觀測。行政當局非批準醫(yī)保藥物可否

22、使用？骨量低下患者：BMD -2.知識與設備的限制，診療行為不夠規(guī)范Body JJ et al: Osteoporos Int, 2010,21:1657-168060yr.具體目標：減緩、改善、矯治+1項以上CRFCummings SR et al： JBMR, 2013, 28(3):433438低骨量（骨量低下骨松改變）骨質(zhì)疏松藥物治療原則 b只能降低，不能消滅也不妨礙科學地應用3. 藥物種類范圍選擇 c. 藥物種類選擇方法學 1.選用藥物化學名與商標名？ 通用名和商標名 正牌品和仿制品(Quality & Generic) 2.學術(shù)與藥政管理認可不一致 行政當局非批準醫(yī)保藥物可否使用？

23、制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準的意義3. 藥物種類范圍選擇4. 單個藥物應用的選擇 a. 眾多藥物如何依次選用？1.一線推薦 First-line agents2.二線推薦 Second-line3.三線推薦 Third-line1.重點推薦 Strongly Recom.2.一般推薦 Recommended3.證據(jù)不足推薦 Insufficient Evi. Recom.4.不推薦 Not Recommended1.優(yōu)先推薦 First priority2.次要推薦 Second priority4. 單個藥物應用的選擇 a. 眾多藥物如何依次選用？4. 單個藥物應用的選擇 b. 大綱:單

24、個藥物選擇建議 1.一線推薦2.二線推薦3.三線推薦1.優(yōu)先推薦 2.次要推薦 + 1.一線或優(yōu)選藥物 2.二線或次選藥物 3.特殊選擇藥物 依據(jù):有效(證據(jù)水平) +安全+方便+醫(yī)保范圍 4. 單個藥物應用的選擇 b. 大綱:單個藥物選擇建議 4. 單個藥物應用的選擇 b. 特殊選擇藥物解釋和討論 1.甲旁性激素 PTH1-34 2.抗RANKL抗體 Denosumba 3.雌激素 4.鮭魚降鈣素 4. 單個藥物應用的選擇 b. 特殊選擇藥物解釋和討5. 骨松癥藥物治療療程 a 每一藥物療程： 1.按其藥物自身特點(實驗和臨床) 骨藥效起效、維持、消失時間 2.達到最大效益和維護目標 所需的

25、劑量和時間(臨床證據(jù)) (安全性+有效性) 藥物療程取決于 各藥物自身的特點和已獲得的臨床研究結(jié)果 5. 骨松癥藥物治療療程 a 每一藥物療程： 5. 骨松癥藥物治療療程 b 1.確立治療最佳目標 2.確立治療無反應、失敗目標 1.Cummings SR et al： JBMR, 2013, 28(3):433438 2. Adachi D A, et al:. Osteoporos Int. 2012;23:276974目標舉例： 1.血脂治療目標： LDL-C 冠心病 100 mg/dL 存在1風險因素 130 mg/dL 一般人群 160 mg/dL 骨質(zhì)疏松癥目標： 1.BMD改變率

26、2.FRAX評估下降度 3.BTM改變率5. 骨松癥藥物治療療程 b 1.確立治療最佳目標 1.C骨松癥藥物治療療程 藥物長期應用的臨床試驗和總結(jié) 提供了療程的循證依據(jù) 1.雙膦酸鹽10年 2.SERM雷諾昔芬8年 3.雌激素6年 4.雷奈酸鍶8年(10) 5.PTH 18-24月骨松癥藥物治療療程 藥物長期應用的臨床試驗和總結(jié) 1.雙膦酸骨松癥藥物治療療程 NAMS : 2010 position statement. Menopause, 2010,17:23-541.主張連續(xù)服藥:衰老相關性慢性疾病 治療5年后停服會加速骨丟失， 明顯增加痛性椎體骨折2.雙膦酸鹽類： 療程3-5年 風險評

27、估后藥物假期1-2年 假期用藥：SERM或其他非BPS類3. 激素類和生物制劑類藥物： 一旦停用其療效會較快消退骨松癥藥物治療療程 NAMS : 2010 positi各類藥物的推薦療程及注意事項藥物推薦療程注意事項鈣和維生素D（含活性維生素D）長期定期監(jiān)測血、尿鈣水平降鈣素一個療程3個月PTH（特立帕肽）24個月雙膦酸鹽一般3-5年根據(jù)療效反應和不良反應，酌情考慮停藥或用藥假期；療效良好者可繼續(xù)用雌激素尚無明確療程限定，5年為宜每年評估禁忌證及利弊分析SERMs尚無明確療程限定根據(jù)治療反應而定鍶鹽尚無明確療程限定，3年為宜根據(jù)治療反應而定骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準各類藥物的推薦療程及注意事

28、項藥物推薦療程注意事項鈣和維生素D6.聯(lián)合和序貫治療方案選擇1.鈣和維生素： 適量補給應視為藥療的基本干預措施2.不推薦： 同時聯(lián)合應用同一作用機制的抗松藥 BMD可 抗骨折療效“NO3. PTHBPS先后序貫治療可采用4.新型藥物正改變聯(lián)合用藥效果 組織蛋白酶抑制劑PTH效高 Kanis JA et al: Osteoporos Int, 2008,19:3996.聯(lián)合和序貫治療方案選擇1.鈣和維生素：Kanis JA 提供了療程的循證依據(jù)(1) +T4-L4側(cè)位平片存在Fx選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑-FRAX工具計算：Body JJ et al: Osteoporos Int, 2010,21

29、:1657-1680Kanis JA et al: Osteoporos Int, 2008,19:399二線推薦單個藥物應用的選擇 b.骨質(zhì)疏松藥物治療原則 bSERMs：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑主辦單位： 衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會Second priorityBody JJ et al: Osteoporos Int, 2010,21:1657-1680-OSTA篩選為“高風險”（預防首次和再次骨折）中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院藥物治療對象的選擇 b保護好殘存功能最大限度的發(fā)揮工作職責：負責醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務規(guī)范、醫(yī)療服務行為安全、 醫(yī)療服務質(zhì)量評價、藥物臨床應用指導、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè) 等

30、標準的制訂和宣傳觀測。關于“標準”內(nèi)容的準確掌握和理解：原則和方案選擇小結(jié) 1.藥物治療原則： 詢證依據(jù)+個體化 2.基礎措施貫穿整個藥療過程 3. 藥療對象： 骨松患者和骨松高風險人群 4. 一線或優(yōu)選藥物是雙膦酸鹽 首選鈉口服ALN、RIS 不能耐受時可選用靜注劑型 5.療程：3-5年，不少于1年提供了療程的循證依據(jù)原則和方案選擇小結(jié) 1.藥物治療原則：謝謝！謝謝！內(nèi)容背景我國骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀制訂骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準的意義標準編制說明標準執(zhí)行要點內(nèi)容背景 認識和理解制訂和宣貫標準的意義： 權(quán)威性和法規(guī)性 必要性和強制性 考核與監(jiān)督 關于“標準”內(nèi)容的準確掌握和理解： 理解內(nèi)涵，

31、字面背后的意義，融會貫通標準執(zhí)行要點 認識和理解制訂和宣貫標準的意義：標準執(zhí)行要點“標準”的內(nèi)容 范圍 定義和術(shù)語、縮略語 分類 危險因素 診斷 鑒別診斷 診治流程 防治措施標準執(zhí)行要點“標準”的內(nèi)容標準執(zhí)行要點1.骨質(zhì)疏松藥物治療原則 a目標原則 1.主要目標：降低骨質(zhì)疏松性骨折風險 （預防首次和再次骨折） 2.具體目標：減緩、改善、矯治 導致骨松性骨折的風險因素 低骨量（骨量低下骨松改變） 異常骨代謝（轉(zhuǎn)換狀態(tài)） 有關導致骨量和骨質(zhì)量的危險因素 （固有、非固有） 1.Body JJ et al: Osteoporos Int, 2010,21:1657-16802.Commings SR et al: JBMR, 2013,3:433-4381.骨質(zhì)疏松藥物治療原則 a目標原則 1.Body JJ 1.骨質(zhì)疏松藥物治療原則 b 3. 藥物治療的個體化原則 人群差異性治療 可達目標: 60yr.85 yr