高血壓急癥的治療策略課件

1、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院李星濤高血壓急癥的處理河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院高血壓急癥的處理定義（什么是高血壓急癥？）臨床評(píng)估（是不是？嚴(yán)重程度？)治療（目標(biāo)？原則？緊急？方法？）不同類型高血壓急癥的血壓管理（個(gè)體化區(qū)別？）高血壓亞急癥的治療定義（什么是高血壓急癥？）臨床評(píng)估（是不是？嚴(yán)重程度？)治療2010年中國(guó)高血壓指南對(duì)高血壓急癥和亞急癥( )的分類和定義。高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。2011年 中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)高血壓急癥( )、高血壓亞急癥( )和高血壓危象( )。其中高血壓危象包括高血壓急癥及亞急癥。2010年中國(guó)高血壓指南對(duì)高血壓急癥和亞急癥( )的分類4高血壓危象（ ,

2、）高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（180/120）伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害高血壓亞急癥指血壓顯著升高不伴靶器官損害可以用口服降壓藥在短時(shí)間內(nèi)（24-48小時(shí)）使血壓逐漸降低到相對(duì)安全的水平說明：靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對(duì)值更為重要。4高血壓危象（ , ）說明：高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓亞急癥癥狀有可沒有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無住院需要不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)需要不需要治療途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時(shí)至數(shù)天

3、評(píng)估有無繼發(fā)性高血壓需要需要高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓亞急癥高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓亞急癥癥狀有可沒有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無住院需要不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)需要不需要治療途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時(shí)至數(shù)天評(píng)估有無繼發(fā)性高血壓需要需要高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓亞急癥7 高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)腦血管意外腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、

4、肺部啰音、心臟擴(kuò)大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽性。急性主動(dòng)脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失進(jìn)行性腎功能不全少尿、無尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高7 高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)腦血管意外充血性心力衰高血壓急癥的理解在工作中，血壓高低并不總代表是否真正危重 部分臨床并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高,如: (1)妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者。如不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，急診臨床處理過程中需要高度重視 (2)并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥 若患者收縮壓

5、（）220和（或）舒張壓（）140，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥高血壓急癥的理解在工作中，血壓高低并不總代表是否真正危重 定義（什么是高血壓急癥？）臨床評(píng)估（是不是？嚴(yán)重程度？)治療（目標(biāo)？原則？緊急？方法？）不同類型高血壓急癥的血壓管理（個(gè)體化區(qū)別？）高血壓亞急癥的治療定義（什么是高血壓急癥？）臨床評(píng)估（是不是？嚴(yán)重程度？)治療10 高血壓急癥的臨床評(píng)估臨床評(píng)估的方法詢問病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查目的鑒別：1、高血壓：原發(fā)性？繼發(fā)性？ 2、高血壓急癥？高血壓亞急癥？ 3、高血壓急癥危險(xiǎn)度臨床評(píng)估包括以下三方面 確定血壓水平及危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因?qū)ふ野衅鞴贀p害以及相關(guān)的臨床情況10 高血壓

6、急癥的臨床評(píng)估臨床評(píng)估的方法目的鑒別：1高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估 針對(duì)高血壓急癥危險(xiǎn)程度的評(píng)估主要注意以下三各方面：基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力，自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。 急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時(shí)間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估 針對(duì)高血壓急癥危險(xiǎn)程度的評(píng)估主要注意 高血壓急癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床思路12 喘憋、奔馬律雙肺啰音有無靶器官損害臨床表現(xiàn)尿少浮腫胸痛、心臟雜音雙肺啰音心電圖動(dòng)態(tài)缺血改變心電圖動(dòng)態(tài)缺血改變尿常規(guī)異常肝

7、酶進(jìn)行性升高心肌酶譜動(dòng)態(tài)升高頭暈、頭痛、視物模糊ACS？必要時(shí)行CAG明確診斷心肌酶譜動(dòng)態(tài)升高超聲心動(dòng)室壁運(yùn)動(dòng)異常繼續(xù)監(jiān)測(cè)心肌酶、心電圖變化重新評(píng)估有無ACS超聲心動(dòng)圖EFBNP升高、胸片心影擴(kuò)大肺水腫增強(qiáng)CT主動(dòng)脈夾層高血壓腎損害神經(jīng)系統(tǒng)查體異常尋找其他原因：心功能不全、低蛋白等亞急癥亞急癥？監(jiān)測(cè)除外TIA實(shí)驗(yàn)性降壓治療后是否有癥狀主動(dòng)脈夾層心功能不全尋找其他原因：肺栓塞、哮喘等神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查腦卒中收縮壓180mmHg和/或舒張壓120mmHg主動(dòng)脈增寬+室壁運(yùn)動(dòng)異常 高血壓急癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床思路12 喘憋、奔馬律有無定義（什么是高血壓急癥？）臨床評(píng)估（是不是？嚴(yán)重程度？)治療（目標(biāo)？原則

8、？緊急？方法？）不同類型高血壓急癥的血壓管理（個(gè)體化區(qū)別？）高血壓亞急癥的治療定義（什么是高血壓急癥？）臨床評(píng)估（是不是？嚴(yán)重程度？)治療高血壓急癥治療的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損降壓目標(biāo)不是使血壓正常,而是漸進(jìn)地將血壓調(diào)控至不太高的水平,最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。正常情況下,血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可維持流向生命器官的血流(心、腦、腎等)。例如:當(dāng)平均動(dòng)脈壓(,舒張壓+1/3脈壓)低于60或高達(dá)120,腦血流量可被調(diào)節(jié)在正常范圍內(nèi)。高血壓急癥治療的最終目標(biāo)是 高血壓急癥的處理流程 1、及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)如果懷疑高血壓急癥, 當(dāng)進(jìn)行全面的臨床評(píng)估時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)處理而不應(yīng)延誤

9、。一旦診斷高血壓急癥應(yīng)在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)積極降低血壓。高血壓急癥積極降壓的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，查找誘因，確認(rèn)靶器官損害的程度和部位2、把握血壓控制節(jié)奏和降壓目標(biāo)3、急性期的后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定期評(píng)估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害 高血壓急癥的處理流程 1、及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估把握血壓控制節(jié)奏和降壓目標(biāo)降壓治療第一目標(biāo)：3060降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度目標(biāo)：12小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層）例外降壓治療第二目標(biāo)在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加

10、用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的26h內(nèi)將血壓降至約160/100110降壓治療第三目標(biāo)若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平把握血壓控制節(jié)奏和降壓目標(biāo)降壓治療第一目標(biāo)：3060降至安 高血壓急癥降壓治療的降壓方式17迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)或測(cè)量血壓情況允許，及早開始口服降壓藥治療控制性降壓降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度合理降壓藥物選擇起效迅速短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用作用持續(xù)時(shí)間短停藥后作用消失較快不良反應(yīng)少心率、心輸出量和腦血流量影響小 高血壓急癥降壓治療的降壓

11、方式17迅速降壓高血壓急癥降壓治療的注意事項(xiàng)通常需靜脈給藥，靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整避免口服或舌下含服硝苯地平加強(qiáng)一般治療：吸氧、臥床休息、心理護(hù)理、環(huán)境安靜、監(jiān)測(cè)生 命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等治療開始時(shí)不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度 多數(shù)高血壓時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和過度激活，外周血管阻力明顯升高，患 者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強(qiáng)力利尿是危險(xiǎn)的高血壓急癥降壓治療的注意事項(xiàng)通常需靜脈給藥，靜脈外給藥起效慢高血壓急癥 常用藥物硝普鈉 靜脈點(diǎn)滴 0.5-10 即刻起效硝酸甘油 靜脈點(diǎn)滴 5-100 即刻起效烏拉地爾 靜脈注射 12.5-25次 靜脈點(diǎn)滴 10

12、0-400 2-5起效酚妥拉明 靜脈點(diǎn)滴 2-8 1-2起效尼卡地平 靜脈點(diǎn)滴 0.5-6 5-15起效艾司洛爾 靜脈點(diǎn)滴 100-300 1-2起效 負(fù)荷量： 500 維持量：300 硫酸鎂 靜脈注射 1.0次 （加液體20緩注） 肌肉注射 2.5次 （25%硫酸鎂10 ） 靜脈點(diǎn)滴 10%硫酸鎂10加5 20 速尿 靜脈注射 20-80次高血壓急癥 常用藥物硝普鈉 20高血壓急癥診治流程圖26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHg心衰ACSSSSS是 S主動(dòng)脈夾層高血壓急癥建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)護(hù)血壓速降至安全靜滴抗高血壓藥物快速評(píng)估相應(yīng)靶器官受損情況病因及誘因治療基礎(chǔ)病，去除誘因

13、靶器官損害的專業(yè)治療1h內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過25%急性腦血管病介入治療藥物治療脫水+手術(shù)降顱壓2448h逐步降低血壓達(dá)到正常水平血壓監(jiān)測(cè)23天逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療手術(shù)逐漸強(qiáng)化治療過渡到口服藥物治療進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防子癇必要時(shí)終止妊娠20高血壓急癥診治流程圖26h內(nèi)將血壓降至約160/100211、去除可糾正原因或誘因2、定期評(píng)估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害血壓達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后過渡到口服用藥重疊使用保持靜脈通道嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及靶器官功能變化急性期的后續(xù)管理211、去除可糾正原因或誘因急性期的后續(xù)管理定義（什么是高血壓急癥？）臨床評(píng)估（是不是？嚴(yán)重程度？

14、)治療（目標(biāo)？原則？緊急？方法？）不同類型高血壓急癥的血壓管理（個(gè)體化區(qū)別？）高血壓亞急癥的治療定義（什么是高血壓急癥？）臨床評(píng)估（是不是？嚴(yán)重程度？)治療【血壓處理原則】 高血壓腦病是排除性診斷，需排除出血性和缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血。在高血壓腦病患者，降壓治療應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行，以避免進(jìn)一步的神經(jīng)功能惡化。治療緊急度4h降壓目標(biāo)：在2-4h內(nèi)將降至100-110，或?qū)⒔档?0-15高血壓腦病患者的血壓管理【血壓處理原則】高血壓腦病患者的血壓管理【推薦藥物】拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾是優(yōu)選藥物【注意事項(xiàng)】應(yīng)避免應(yīng)用硝普鈉和肼苯達(dá)嗪。雖然尼莫地平可預(yù)防遲發(fā)性缺血性神經(jīng)缺陷，但急性高血壓并非治療

15、適應(yīng)癥。1. 拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^300，也可以0.5-2-4速率靜脈滴注。2. 尼卡地平：初始劑量5，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5，最大劑量15。推薦處方高血壓腦病患者的血壓管理1. 拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20，依據(jù)降壓需要調(diào)整【血壓處理原則】 如果存在升高的體征, 應(yīng)在治療起始24小時(shí)內(nèi)將維持在130( 180) 。 在顱內(nèi)壓不升高的患者，可在癥狀起始24小時(shí)內(nèi)將維持在110(或160)。 近來急性腦出血的臨床研究表明，腦實(shí)質(zhì)出血起始6小時(shí)內(nèi)早期強(qiáng)化降壓能夠良好耐受，且能夠降低血腫體積。這些研究的目標(biāo)血壓為140，并使用常規(guī)的靜

16、脈用降壓藥物。目標(biāo)收縮壓維持超過7天。腦實(shí)質(zhì)出血患者的血壓管理【血壓處理原則】腦實(shí)質(zhì)出血患者的血壓管理腦實(shí)質(zhì)出血患者的血壓管理【推薦藥物】一線治療藥物為拉貝洛爾和尼卡地平?！咀⒁馐马?xiàng)】硝普鈉降低腦血流量且增加顱內(nèi)壓,故不推薦用于神經(jīng)系統(tǒng)急癥。如果患者無顱內(nèi)壓升高的證據(jù),二線藥物可使用硝普鈉；但如存在顱內(nèi)壓升高或可疑升高，則硝普鈉為禁忌。肝腎功能不全的患者也應(yīng)避免使用硝普鈉。1. 拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^300，也可以0.5-2-4速率靜脈滴注。2.尼卡地平：初始劑量5，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5，最大劑量15。3.非諾多泮：初始劑量常為0.1-

17、0.3()，根據(jù)降壓每15增加O.05-0.1()，最大劑量1.6()。4. 3. 烏拉地爾： 12.5-25 稀釋后靜注，15后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用;靜脈泵滴注初始速度為2，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度推薦處方腦實(shí)質(zhì)出血患者的血壓管理【推薦藥物】一線治療藥物為拉貝洛爾和缺血性卒中患者的血壓管理【血壓處理原則】 卒中后血壓升高可能是由于應(yīng)激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血壓，對(duì)于低氧的生理性反應(yīng)或者顱內(nèi)壓升高等原因所致。當(dāng)患者轉(zhuǎn)移至安靜的房間、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血壓常會(huì)自行下降；此外，降低顱內(nèi)壓也可能致血壓下降。 降低過快或幅度過大可降低腦灌注壓，并理論上可加重腦損傷。缺血性腦卒中患

18、者唯一明確降壓的適應(yīng)癥為合并出血性卒中或準(zhǔn)備溶栓的缺血性卒中患者。 和其他高血壓急癥類型相比，急性缺血性腦卒中患者降壓應(yīng)更為謹(jǐn)慎。如收縮壓低于220且舒張壓低于120,可密切觀察，并不直接干預(yù)血壓，除非: 同時(shí)伴有其他的靶器官損害，如主動(dòng)脈夾層，腎功能衰竭或急性心梗 患者準(zhǔn)備接受溶栓治療，可將收縮壓降低至185和舒張壓降低至110以下。在溶栓后24小時(shí)內(nèi)，收縮壓應(yīng)維持在 180 ，舒張壓應(yīng)持續(xù)130時(shí)開始降壓。在降壓之前，應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，并重新評(píng)估。除非動(dòng)脈瘤已經(jīng)得到治療或出現(xiàn)腦血管痙攣，則應(yīng)將收縮壓維持在160和/或舒張壓100應(yīng)進(jìn)行降壓治療。降壓目標(biāo)為基線血壓降低20-30%。注意血壓高

19、于185/100為溶栓禁忌。治療緊急度1h。急性冠脈綜合征患者的血壓管理【血壓處理原則】急性冠脈綜合征患者的血壓管理【推薦藥物】急性冠脈綜合征的降壓治療相對(duì)復(fù)雜，可能需要多種藥物。指南推薦，對(duì)于段升高的心梗，硝酸酯類和受體阻滯劑為1類推薦；在癥狀逐漸加重的患者，鈣拮抗劑為a推薦。在不穩(wěn)定心絞痛和非段抬高心梗中，幾種藥物均為1類推薦。硝酸甘油是降壓和減輕缺血癥狀的首選藥物，可用藥直至缺血癥狀平息或舒張壓220或 121-140拉貝洛爾、尼卡地平140硝普鈉心悸缺血/梗死艾司洛爾聯(lián)合硝酸酯類拉貝洛爾聯(lián)合硝酸酯類硝普鈉左室衰竭和/或肺水腫硝酸酯類+呋塞米硝普鈉+呋塞米主動(dòng)脈夾層拉貝洛爾或艾司洛爾硝普

20、鈉尼卡地平急性腎衰竭非諾多泮、尼卡地平腎上腺危象應(yīng)用擬交感藥酚妥拉明、拉貝洛爾和硝普鈉未使用交感藥物酚妥拉明、拉貝洛爾和硝普鈉子癇和子癇前期肼苯達(dá)嗪、拉貝洛爾或尼卡地平硫酸鎂高血壓急癥患者降壓藥物推薦高血壓急癥類型推薦藥物高血壓腦病和顱內(nèi)出血顱內(nèi)壓升高或腎臟疾高血壓急癥經(jīng)靜脈降壓治療 后血壓達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后，應(yīng)考慮逐漸 過渡到口服用藥?？诜盟帒?yīng)依據(jù)具體藥物起 效時(shí)間與靜脈用藥在一定時(shí) 間內(nèi)重疊使用，而不應(yīng)等待 靜脈用藥撤除后才開始應(yīng)用。靜脈用藥停止后，可適當(dāng)保 持靜脈通道，以防止血壓反 彈而需再次靜脈使用降壓藥物。降壓藥物劑型改變過渡期間 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及 靶器官功能變化。胃腸道標(biāo)準(zhǔn) 能夠進(jìn)食或服用其