顱腦損傷及護(hù)理123課件

1、 2017 9 18顱腦損傷的護(hù)理 2017 9 18顱腦損傷的護(hù)理概述 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病。 發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。 概述 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論第一節(jié) 頭皮損傷第一節(jié) 頭皮損傷頭皮各層示意圖第一節(jié) 頭皮損傷頭皮各層示意圖第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷頭皮損傷分為：頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷頭皮損傷分為：第一節(jié) 頭皮損傷頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型 臨床特點(diǎn) 皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心軟，周圍硬，無波動(dòng)感

2、 帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯 骨膜下血腫 血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波 動(dòng)感，常伴有顱骨骨折 第一節(jié) 頭皮損傷頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型 臨床特點(diǎn) 皮下血腫 血腫體積小，頭皮血腫的處理 1.小的血腫不需特殊處理。 2.較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎。3.為避免感染，一般不穿刺抽吸。 第一節(jié) 頭皮損傷頭皮血腫的處理 1.小的血腫不需特殊處理。 第一節(jié) 頭皮損二、頭皮裂傷 (scalp laceration) 可由銳器或鈍器傷所致。出血較多，可引起失血性休克。第一節(jié) 頭皮損傷二、頭皮裂傷 (scalp laceration) 頭皮裂傷的處理 清創(chuàng)縫合1.檢

3、查傷口深處有無骨折或碎骨片。2.若有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。 3.清創(chuàng)縫合時(shí)限允許放寬至24小時(shí)。 第一節(jié) 頭皮損傷頭皮裂傷的處理 清創(chuàng)縫合第一節(jié) 頭皮損傷三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion） 多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯所致，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。第一節(jié) 頭皮損傷三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion） 頭皮撕脫傷的處理處理原則：壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。手術(shù)方法： 頭皮瓣復(fù)位及清創(chuàng)縫合術(shù)。 第一節(jié) 頭皮損傷頭皮撕脫傷的處理處理原則：第一節(jié) 頭皮損傷第二節(jié)顱 骨 損 傷 第二節(jié)顱 骨 損 傷 顱底

4、骨折 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折 （注意是否有頸椎骨折可能，必要時(shí)頸托固定）。第二節(jié) 顱骨損傷顱底骨折 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。第二節(jié) 三大臨床表現(xiàn)： 1.腦脊液漏 2.遲發(fā)性的局部瘀血 3.相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn) 第二節(jié) 顱骨損傷三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折的臨床表現(xiàn) 第二節(jié) 顱骨損傷顱前窩骨折(fracture of anterior fossa) 常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）； 損傷嗅、動(dòng)眼神經(jīng)及視神經(jīng)。 護(hù)理方面：1、半臥位（

5、床頭抬高15-30度）2、不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。第二節(jié) 顱骨損傷顱前窩骨折(fracture of anterior fo動(dòng)眼神經(jīng)損傷？視神經(jīng)損傷？如何鑒別動(dòng)眼神經(jīng)損傷：視力存在；瞳孔直接和間接光反射消失；患側(cè)眼瞼下垂；眼球外斜；眼球向上、向下、向內(nèi)及下斜運(yùn)動(dòng)障礙；伴有復(fù)視。視神經(jīng)損傷：視力消失；瞳孔直接對(duì)光消失；間接對(duì)光反射存在；無眼瞼下垂；無眼球運(yùn)動(dòng)障礙。動(dòng)眼神經(jīng)損傷？視神經(jīng)損傷？如何鑒別動(dòng)眼神經(jīng)損傷：視力存在；瞳顱中窩骨折(fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳

6、鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽神經(jīng)（-顱神經(jīng)）易受損； 頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見； 骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。 第二節(jié) 顱骨損傷顱中窩骨折(fracture of middle foss 早期治療及護(hù)理 1.早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 2.體位：半臥位，頭偏向患側(cè)，讓耳道滲血流出（外耳道流血側(cè)）。 3.不堵塞外耳道、不沖洗，不做腰穿，避免顱內(nèi)感染。 早期治療及護(hù)理顱后窩骨折(fracture of posterior fossa) 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血腫

7、脹。 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。 第二節(jié) 顱骨損傷顱后窩骨折(fracture of posterior f后組顱神經(jīng)？ 包含舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)，副神經(jīng)，舌下神經(jīng)。 后組顱神經(jīng)功能？ 包含吞咽、發(fā)音、咽反射、咳嗽、咳痰等功能。 患者腦疝時(shí)，因顱內(nèi)壓力高，經(jīng)常后組顱神經(jīng)受壓后麻痹，功能消失，所以神經(jīng)外科術(shù)后最常見為鼻飼及氣管切開。后組顱神經(jīng)？ 腦脊液漏的處理 1.早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 2.體位：半臥位，頭偏向一側(cè)。 3.不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。 4.如超過一個(gè)月仍未停止漏液，可手術(shù)修補(bǔ)。 第二節(jié) 顱骨損傷腦脊液漏的處理 1.早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。第

8、二節(jié) 凹陷骨折的手術(shù)指征 （1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者。 （2）引起腦功能障礙偏癱、癲癇、失語等。 （3）凹陷深度1cm。 （4）開放性骨折。 （5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。 第二節(jié) 顱骨損傷凹陷骨折的手術(shù)指征 （1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使凹陷性骨折手術(shù)示意圖凹陷性骨折手術(shù)示意圖凹陷性骨折手術(shù)示意圖第二節(jié) 顱骨損傷凹陷性骨折手術(shù)示意圖第二節(jié) 顱骨損傷第三節(jié) 腦 損 傷 第三節(jié) 腦 損 傷 閉合性腦損傷（1）沖擊傷 指受力側(cè)的腦損傷（2）對(duì)沖傷 其對(duì)側(cè)者屬對(duì)沖傷 好發(fā)部位 額極、

9、顳極及其底面第三節(jié) 腦損傷閉合性腦損傷（1）沖擊傷 指受力側(cè)的腦損傷第三節(jié) 腦頭部作減速運(yùn)動(dòng)時(shí)腦損傷機(jī)制第三節(jié) 腦損傷頭部作減速運(yùn)動(dòng)時(shí)腦損傷機(jī)制第三節(jié) 腦損傷由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均易在額極、顳極及其底部發(fā)生慣性力的腦損傷第三節(jié) 腦損傷由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性腦損傷 指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷，原發(fā)性丘腦下部損傷及彌漫性軸索損傷等。繼發(fā)性腦損傷 指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變， 主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。 第三節(jié) 腦損傷二、原發(fā)性腦損傷和

10、繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性腦損傷 指暴力作臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識(shí)障礙（30分鐘） （2）逆行性健忘 （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常治療： 一般無需特殊治療 （1）臥床休息，注意病情觀察 （2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等 護(hù)理要點(diǎn)：需要避光、安靜、通風(fēng)環(huán)境。腦震蕩的臨床表現(xiàn)和治療第三節(jié) 腦損傷臨床表現(xiàn)：腦震蕩的臨床表現(xiàn)和治療第三節(jié) 腦損傷腦挫裂傷(brain contusions and lacerations)病理： 主要是大腦皮層的損傷，好發(fā)于額、顳極及其底面。 腦挫傷指軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。第三節(jié) 腦損傷腦挫裂傷(bra

11、in contusions and lac臨床表現(xiàn) （1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。 （2）局灶性癥狀與體征：有偏癱、肢體抽搐、失語等 （3）頭痛、惡心、嘔吐及視乳頭水腫。 （4）顱內(nèi)壓增高與腦疝 CT檢查可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。第三節(jié) 腦損傷臨床表現(xiàn) （1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與 顱內(nèi)壓增高臨床護(hù)理觀察要點(diǎn)：最常見癥狀：全頭痛（以額頂部常見）、惡心、嘔吐、煩躁、精神異常，注意是顱高壓表現(xiàn)。庫(kù)欣反應(yīng)：血壓明顯增高，脈搏減慢，脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，點(diǎn)頭樣呼吸，枕骨大孔疝形成，血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)

12、，呼吸心跳停止。這種生命體征的改變?yōu)榧毙燥B內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為柯興反應(yīng)(Cushings Reaction) 。顱腦損傷及護(hù)理123課件原發(fā)性腦干損傷(primary brain-stem injury)臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng); （2）瞳孔: 大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視; （3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別; （4）病理反射陽性: 肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等； （5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。第三節(jié) 腦損傷原發(fā)性腦干損傷(pr

13、imary brain-stem in治療和預(yù)后 治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。 預(yù)后: 部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。 第三節(jié) 腦損傷治療和預(yù)后 治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，下丘腦損傷（hypothalamus injury） (1) 下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識(shí)和睡眠有重要關(guān)系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。 (2) 表現(xiàn)傷后早期意識(shí)和睡眠障礙、高熱、低溫、尿

14、崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。 (3) 治療和預(yù)后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復(fù)雜更困難。第三節(jié) 腦損傷下丘腦損傷（hypothalamus injury） 護(hù)理為什么要記錄尿量？多尿：尿量2500ML。腦外科通常需要的是每小時(shí)尿量：每小時(shí)300ML，或者連續(xù)2小時(shí)600ML需要報(bào)告（排除輸液因素如掛甘露醇）。需要皮下注射：垂體后葉素6單位。原因：下丘腦損傷引起抗利尿激素分泌減少。護(hù)理為什么要記錄尿量？多尿：尿量2500ML。三、顱內(nèi)血腫（intracranial hematoma）分類： (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫。 (2)按時(shí)間：急性血

15、腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（421天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。第三節(jié) 腦損傷三、顱內(nèi)血腫（intracranial hematoma）硬腦膜外血腫 (epidural hematoma) 與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見。 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。 出血來源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。第三節(jié) 腦損傷硬腦膜外血腫 (epidural hematoma) 臨床表現(xiàn)與診斷1. 外傷史 2意識(shí)障礙 “中間清醒期”（lucid

16、 interval） （昏迷-清醒-昏迷）3瞳孔改變 4. 錐體束征5. 生命體征 第三節(jié) 腦損傷臨床表現(xiàn)與診斷1. 外傷史 第三節(jié) 腦損傷CT表現(xiàn)CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。（此處血腫未凝固，有繼續(xù)出血可能）第三節(jié) 腦損傷CT表現(xiàn)CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。第三第三節(jié) 腦損傷第三節(jié) 腦損傷硬膜下血腫（subdural hematoma）急性硬膜下出血(Acult Subdural Hematoma) 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來源：分兩型：復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血。單純性血腫少見，為橋靜脈損傷所致。第三節(jié) 腦損傷硬膜下血腫

17、（subdural hematoma）急性硬膜下臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有： 意識(shí)障礙進(jìn)行性加深； 顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征； 局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等； CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。第三節(jié) 腦損傷臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：第三CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn): 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。治療： 手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓； 非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。第三節(jié) 腦損傷CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):第三節(jié) 腦損傷慢性硬腦膜下血腫(chronic su

18、bdural hematoma)形成機(jī)理: 好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。第三節(jié) 腦損傷慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hem臨床表現(xiàn)與診斷 （1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。 （2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 （3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為“老年?duì)顟B(tài)”）。第三節(jié) 腦損傷臨床表現(xiàn)與診斷 （1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。第三節(jié) 腦損傷CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療首

19、選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。第三節(jié) 腦損傷CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)護(hù)理要點(diǎn)顱腦術(shù)后引流管護(hù)理及如何觀察引流液：腦室外引流管高度：垂直額頭10CM；或者離外耳道高度15CM。其余均放置床頭即可。及時(shí)觀察引流液性狀，顏色，及引流量。護(hù)理要點(diǎn)顱腦術(shù)后引流管護(hù)理及如何觀察引流液：五、顱腦損傷的處理第三節(jié) 腦損傷五、顱腦損傷的處理第三節(jié) 腦損傷Glasgow 昏迷計(jì)分法第三節(jié) 腦損傷Glasgow 昏迷計(jì)分法第三節(jié) 腦損傷病情觀察2.瞳孔3.神經(jīng)體征4.生命體征5.其他第三節(jié) 腦損傷病情觀察2.瞳孔第三節(jié) 腦損傷（三）腦損傷的分級(jí)1. 按傷情分級(jí)： （1）輕型（級(jí)）單純腦

20、震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷20分鐘； （2）中型（級(jí)）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷6小時(shí)，有輕度的生命體征改變； （3）重型（級(jí)）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷6小時(shí)，有明顯的陽性體征。第三節(jié) 腦損傷（三）腦損傷的分級(jí)1. 按傷情分級(jí)：第三節(jié) 腦損傷2. Glasgow昏迷評(píng)分法 輕度： GCS 1315分 中度： GCS 912分 重度： GCS 38分第三節(jié) 腦損傷2. Glasgow昏迷評(píng)分法 輕度： GCS 13（四）急診室處理要求 1. 輕型（級(jí)）留院動(dòng)態(tài)觀察病情。 2. 中型（級(jí)）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。 3. 重型（級(jí)）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。第三節(jié) 腦損傷（四）急診室處理要求 1. 輕型（級(jí)）留院動(dòng)態(tài)觀察?。ㄎ澹┗杳圆∪俗o(hù)理與治療 1. 保持呼吸道通暢最為重要。 2