門脈高壓的病理生理及其麻醉處理-課件

1、門脈高壓的病理生理及麻醉處理門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件1門脈高壓的病理生理及麻醉處理門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 關(guān)于門靜脈門靜脈提供肝臟總血流量的75%及總氧量的60% 門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件2關(guān)于門靜脈門靜脈提供肝臟總血流量的75%及總氧量的60% 胃腸道脾臟胰腺腸系膜上靜脈脾靜脈門靜脈 （75%)肝竇肝動(dòng)脈 (25%)下腔靜脈肝靜脈竇前性竇性竇后性門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件3胃腸道腸系膜上靜脈門靜脈肝竇肝動(dòng)脈下腔靜脈肝靜脈竇前性竇性竇 正常門靜脈壓為1.27-2.35 kpa (13-24 cmH2O)，平均壓力為18 cmH2O（比

2、下腔靜脈壓高45mmHg），若超過25 cmH2O ，則稱為門脈高壓。 門靜脈高壓 概念 門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件4門靜脈高壓 概念 門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt門靜脈高壓癥 病因血流量增加（少見）血流阻力增加（常見） 1.肝內(nèi)本身疾?。ǔＲ姡?2.脾靜脈或門靜脈阻塞（罕見） 3.肝靜脈流出受阻（罕見）門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件5門靜脈高壓癥 病因血流量增加（少見）門脈高壓的病理生理及其 壞死性肝炎、肝硬變； 竇性、竇后性梗阻。血吸蟲肝硬變； 竇前性阻塞。 門脈高壓 肝臟病因門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件6 門脈高壓 肝臟病因門脈高壓的病

3、理生理及其麻醉處理 p病理脾腫大、脾亢：脾竇充血，纖維組織增生；脾髓細(xì)胞再生，全血減少交通支擴(kuò)張：重要的是胃底、食管下段交通支； 腹水：壓力高，肝功能減退，白蛋白合成障礙；膠體滲透壓下降；腎上腺皮質(zhì)和醛固酮的作用；鈉水潴留肝性腦病: ?？衫^發(fā)肝昏迷，血氨 200ug/dl。誘發(fā)因素有低血壓、高蛋白飲食、胃腸道出血、感染、藥物影響等，應(yīng)予防治。門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件7病理門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件7脾亢時(shí)脾濾血亢進(jìn)，大量血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）阻留在脾內(nèi)并被破壞吞噬早期以白細(xì)胞、血小板減少為主晚期白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少（三系減少）門脈高壓的病理生理

4、及其麻醉處理 ppt課件8脾亢時(shí)脾濾血亢進(jìn)，大量血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）阻留在脾亢凝血障礙原因蛋白合成不足凝血因子合成減少維生素K吸收障礙依賴維生素K的凝血因子前體不能活化肝素酶合成降低，肝素滅活能力下降，血中肝素濃度上升骨髓合成下降，血小板下降門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件9脾亢凝血障礙原因蛋白合成不足凝血因子合成減少門脈高壓的病四個(gè)重要的交通支胃底、食道下段交通支：胃冠狀靜脈、食道下端、奇靜脈與上腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍靜脈、腹壁上靜脈、下靜脈與下腔靜脈相通；直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。門脈高壓的病理生理及

5、其麻醉處理 ppt課件10四個(gè)重要的交通支門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件11門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件11手術(shù)治療門體分流術(shù)：門-腔或脾-腎靜脈分流術(shù)門奇斷流術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)最有效單純脾切除術(shù)門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件12手術(shù)治療門體分流術(shù)：門-腔或脾-腎靜脈分流術(shù)門脈高壓的病理生門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件13門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件13麻醉處理 主要取決于肝損害的程度、腹水程度、食管靜脈曲張的程度、有無出血及凝血功能障礙。門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件14

6、麻醉處理 主要取決于肝損害的程度、腹水程度、食管靜脈曲張的術(shù)前評估肝功能分級： 門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件15術(shù)前評估肝功能分級：門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt級病人死亡率極高，不宜手術(shù)；-級的病人，術(shù)前也必須進(jìn)行良好 的準(zhǔn)備，特別要加強(qiáng)護(hù)肝治療和改善全身情況。門脈高壓癥肝功能分級 門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件16級病人死亡率極高，不宜手術(shù)；-級的病人，術(shù)前也必須進(jìn)行據(jù)報(bào)道，肝功能 I、級術(shù)后死亡率為5而肝功能級者則術(shù)后死亡率極高 。合并肺或心功能不全的肝硬化患者術(shù)后死亡率極高 。在出血、腹水等情況時(shí)，肝功能往往較差，為止血而急診手術(shù)者預(yù)后一般不良。有報(bào)道

7、，急診手術(shù)者死亡率達(dá)241，而擇期者死亡率僅 28門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件17據(jù)報(bào)道，肝功能 I、級術(shù)后死亡率為5而肝功能級者則術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前改善患者全身情況和肝功能。即使是急診手術(shù)，也應(yīng)力爭準(zhǔn)備得完善一些。門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件18術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前改善患者全身情況和肝功能。即使是急診手術(shù)，也應(yīng)力術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)給于高糖、高熱量、低脂肪飲食及多種維生素，改善肝功能，有出血傾向者給維生素K1，必要時(shí)輸新鮮血或新鮮冰凍血漿。腹水多者應(yīng)在糾正低蛋白血癥基礎(chǔ)上，利尿、補(bǔ)鉀、并限制入水量，糾正水電解質(zhì)與酸堿失調(diào)。當(dāng)腹水量多并有呼吸障礙時(shí)可在術(shù)前 12h內(nèi)適量抽取腹水，但大

8、量放腹水可發(fā)生肝腎功能不全及體克 。門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件19術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)給于高糖、高熱量、低脂肪飲食及多種維生素，改善擇期手術(shù) 禁忌肝病急性期：此類病人極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不佳。重度肝功能不全者：（晚期肝硬化、有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病）危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)。門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件20擇期手術(shù) 禁忌肝病急性期：此類病人極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)麻醉選擇硬膜外麻醉全身麻醉全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件21麻醉選擇硬膜外麻醉門

9、脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課麻醉選擇硬膜外麻醉： 凝血功能正?；蛞训玫郊m正和全身情況尚好的門脈高壓癥病人，可以選擇硬膜外麻醉進(jìn)行脾切除。門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件22麻醉選擇硬膜外麻醉： 門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 pp麻醉選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉： 采用硬膜外加氣管內(nèi)全麻取其具有麻醉單一用藥量小副反應(yīng)少，并可減輕氣管插管及手術(shù)中刺激的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)械通氣可充分供氧，因肌松劑用量小恢復(fù)呼吸及拔管提早，蘇醒快，以及有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)。 （前提是凝血功能正常）門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件23麻醉選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉：門脈高壓的病理生理及其麻醉處麻

10、醉選擇全身麻醉 巨脾切除術(shù)、脾破裂修補(bǔ)術(shù)及多數(shù)分流手術(shù)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。凝血功能障礙者要防止反復(fù)強(qiáng)行插管造成咽喉出血、血腫。門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件24麻醉選擇全身麻醉門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件術(shù)中注意事項(xiàng)手術(shù)對肝、腎功能的影響往往比麻醉更為顯著。主要因?yàn)槭中g(shù)對肝血流或腹腔臟器血管阻力的影響。現(xiàn)知目前常用的麻醉藥一般都不致引起肝臟器質(zhì)性損害或長期肝功能影響。門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件25術(shù)中注意事項(xiàng)手術(shù)對肝、腎功能的影響往往比麻醉更為顯著。主要因不論吸入麻醉還是局部麻醉，在無手術(shù) 刺激的情況下 ，肝血流量減少 2030，其 原因被認(rèn)為

11、是肝灌注壓降低所致。腰麻和硬膜外麻醉 時(shí)，肝血流量隨血壓降低呈比例地減少。其次 ，手術(shù)操作引起內(nèi)臟血管阻力增加，肝血流量減少。上腹部手術(shù)使肝血流量減少比下腹手術(shù)為甚 。門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件26不論吸入麻醉還是局部麻醉，在無手術(shù) 刺激的情況下 ，肝血流量常用肌松藥的排泄代謝琥珀膽堿因肝硬變血漿假性膽堿酯酶活性減弱而水解延遲，作用增強(qiáng)。門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件27常用肌松藥的排泄代謝琥珀膽堿因肝硬變血漿假性膽堿酯酶活性減弱應(yīng)注意在血液中膽紅素濃度明顯升高的情況下，可使迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，易出現(xiàn)膽心反射，嚴(yán)重可導(dǎo)致心臟停搏。黃疸病人術(shù)后更易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。重

12、癥門脈高壓病人常伴發(fā)腎功能障礙，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或少尿。門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件28應(yīng)注意在血液中膽紅素濃度明顯升高的情況下，可使迷走神經(jīng)張力增凡有肝實(shí)質(zhì)病變、黃疸的患者，術(shù)中、術(shù)后都有可能發(fā)生凝血機(jī)制障礙： 1）. 凝血因子缺乏：首先受影響的是維生素K依賴性因子、，病變嚴(yán)重時(shí)凝血因子、也減少 2）. 纖溶酶原合成下降，易于發(fā)生DIC 3）. 抗纖溶酶和抗纖溶酶原活化素的合成減少，可引起原發(fā)性纖溶門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件29凡有肝實(shí)質(zhì)病變、黃疸的患者，術(shù)中、術(shù)后都有可能發(fā)生凝血機(jī)制障肝功能低下時(shí)，藥物的降解和消除速率減慢，藥物時(shí)效延長。血漿白蛋白水平下降，藥物游

13、離部分增多，藥效增加。應(yīng)適當(dāng)減少麻醉用藥。肝臟對低血壓和缺氧的耐受性極差，麻醉期間應(yīng)充分給氧和防治低血壓。常溫下肝門阻斷時(shí)間不超過20分鐘。術(shù)中如有大量失血，最好及時(shí)補(bǔ)充新鮮全血，避免使用大量庫存血。門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件30肝功能低下時(shí)，藥物的降解和消除速率減慢，藥物時(shí)效延長。血漿白術(shù)中應(yīng)維持暢通的上肢靜脈通路。對巨脾者，合適者可回收脾血。乳酸林格液有預(yù)防急性腎小管壞死的作用，但不可過量。510葡萄糖注射液有發(fā)生水中毒的危險(xiǎn)，不宜用 。在血容量充足者但尿量少，可適當(dāng)使用利尿劑（慎用）；如同時(shí)血壓偏低可選用多巴胺（多巴胺具有抗醛固酮、增加腎血流和利尿的作用 ）。尿量維持在 50mlh。脾亢患者長期服用糖皮質(zhì)激素，術(shù)中出現(xiàn)不明原因低血壓或休克，應(yīng)懷疑急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，抗休克同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。門脈高壓的病理生理及其麻醉處理 ppt課件31術(shù)中應(yīng)維持暢通的上肢靜脈通路。門脈