重癥肺炎與抗生素相關(guān)性腹瀉臨床認(rèn)識(shí)課件

1、重癥肺炎與抗生素相關(guān)性腹瀉臨床認(rèn)識(shí)重癥肺炎與抗生素相關(guān)性腹瀉臨床認(rèn)識(shí)重癥肺炎與抗生素相關(guān)性腹瀉臨床認(rèn)識(shí)定 義 抗生素相關(guān)性腹瀉（ ,簡稱）是指應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起的最常見的醫(yī)源性腹瀉。通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。重癥肺炎與抗生素相關(guān)性腹瀉臨床認(rèn)識(shí)重癥肺炎與抗生素相關(guān)性腹瀉定 義 抗生素相關(guān)性腹瀉（ ,簡稱）是指應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起的最常見的醫(yī)源性腹瀉。定 義 發(fā)病機(jī)制（一）抗生素使用后菌群失調(diào)（二）抗生素的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用對(duì)腸道黏膜的直接作用（三）藥理學(xué)效應(yīng)致腸道動(dòng)力的改變（四）糖和膽汁酸的代謝異常發(fā)病機(jī)制（一）抗生素使用后菌群失調(diào)發(fā)病機(jī)制（一

2、）抗生素使用后菌群失調(diào) 腸道正常菌群多種優(yōu)勢(shì)菌群的原籍菌共棲的條件致病菌 過 路 菌 各菌群與宿主間保持平衡發(fā)病機(jī)制（一）抗生素使用后菌群失調(diào)優(yōu)勢(shì)菌群的原籍菌共棲的條件 平衡時(shí)菌群狀態(tài) 平衡時(shí)菌群狀態(tài) 發(fā)病機(jī)制抗生素的長期或不適當(dāng)應(yīng)用其他高危因素（如重癥肺炎等）平衡被破壞 優(yōu)勢(shì)菌群的原籍菌條件致病菌過 路 菌 菌群失調(diào) 發(fā)病機(jī)制抗生素的長期或不適當(dāng)應(yīng)用其他高危因素（如重癥肺炎菌群失衡狀態(tài)菌群失衡狀態(tài)發(fā)病機(jī)制易引起的抗生素： 林可霉素 氯林可霉素 廣譜青霉素類 頭孢菌素（第二、第三代）兒童常用藥 氨基糖甙類或喹諾酮類等 發(fā)病機(jī)制易引起的抗生素：發(fā)病機(jī)制腸道菌群紊亂抗生素使腸道菌群紊亂是發(fā)生和發(fā)展

3、的基礎(chǔ)度失調(diào)：抗生素抑制或殺滅一部分細(xì)菌，促進(jìn)了另一部分細(xì)菌生長，造成正常菌群在組成上和數(shù)量上的異常變化或移位，在誘發(fā)原因去掉后可逆轉(zhuǎn)為正常比例；度失調(diào)：不可逆的比例失調(diào)，在度失調(diào)基礎(chǔ)上菌群由生理波動(dòng)轉(zhuǎn)為病理波動(dòng)；度失調(diào)：原來的正常菌群大部分被抑制，少數(shù)機(jī)會(huì)菌成為優(yōu)勢(shì)狀態(tài)，條件致病菌數(shù)量異常增多，腸道粘膜屏障損傷，消化吸收代謝受到影響，從而導(dǎo)致。發(fā)病機(jī)制腸道菌群紊亂抗生素使腸道菌群紊亂是發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)發(fā)病機(jī)制抗生素干擾糖和膽汁酸代謝抗生素的使用，腸道生理性細(xì)菌明顯減少，使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易被吸收，滯留于腸道而引起滲透性腹瀉；抗生素應(yīng)用后使具有去羥基作用的細(xì)菌數(shù)量減少

4、，致使鵝脫氧膽酸的濃度增加，強(qiáng)烈刺激大腸分泌，常繼發(fā)分泌性腹瀉。發(fā)病機(jī)制抗生素干擾糖和膽汁酸代謝發(fā)病機(jī)制抗生素直接作用抗生素所致的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用可直接引起腸粘膜損害和腸上皮纖毛萎縮；引起細(xì)胞內(nèi)酶（雙糖酶）的活性降低，從而導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉；發(fā)病機(jī)制抗生素直接作用抗生素所致的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用可直接引發(fā)病機(jī)制藥理學(xué)效應(yīng)致腸道動(dòng)力的改變某些抗生素（如大環(huán)內(nèi)酯類）是胃動(dòng)素受體的激動(dòng)劑；胃動(dòng)素為胃腸肽，可以刺激胃竇和十二指腸收縮，引起腸蠕動(dòng)改變，導(dǎo)致腹瀉、腸痙攣和嘔吐。發(fā)病機(jī)制藥理學(xué)效應(yīng)致腸道動(dòng)力的改變 鄭松柏 等。上海醫(yī)學(xué)，（）。 鄭松柏 等。上海醫(yī)學(xué)，（）。 發(fā) 病 機(jī) 制 流 行 病 學(xué) 診

5、 斷 治 療 與 預(yù) 防 發(fā) 病 機(jī) 制流行病學(xué)發(fā)生率視不同抗生素而異，約為 危險(xiǎn)因素：抗生素種類應(yīng)用抗生素時(shí)間長短病人的年齡(歲) 基礎(chǔ)疾病和原發(fā)病的嚴(yán)重度，過去有否腸道疾病或有否免疫抑制住院時(shí)間長短醫(yī)療干預(yù)措施多少，長期臥床濫用抑酸藥和抗腸蠕動(dòng)藥物有否外傷、手術(shù)、鼻飼等流行病學(xué)發(fā)生率視不同抗生素而異，約為 流行病學(xué)致病菌：難辨梭狀芽孢桿菌（ ，）：革蘭陽性專性厭氧菌導(dǎo)致偽膜性腸炎（ , ）或叫難辨梭菌相關(guān)性腹瀉(）；如沙門菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌；與下列并發(fā)癥有關(guān): 的抗生素相關(guān)性腹瀉， 的抗生素相關(guān)性腸炎 以上的偽膜性腸炎 流行病學(xué)致病菌： 的電鏡下形態(tài) 的電鏡下形態(tài)

6、 引起腸炎的機(jī)制 引起腸炎的機(jī)制 流行病學(xué)、其他微生物病原菌： 如沙門菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌 流行病學(xué)、其他微生物病原菌： 發(fā) 病 機(jī) 制 流 行 病 學(xué) 診 斷 治 療 與 預(yù) 防 發(fā) 病 機(jī) 制 診 斷醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行版）危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)病原學(xué) 診 斷醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行版）危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)病原 診 斷危險(xiǎn)因素使用抗生素病史病人的年齡(歲) 基礎(chǔ)疾病和原發(fā)病的嚴(yán)重度 免疫抑制的使用 住院時(shí)間長短 醫(yī)療干預(yù)措施 外傷、手術(shù)、鼻飼 診 斷危險(xiǎn)使用抗生素病史病人的年齡(歲) 診 斷臨床表現(xiàn)急性腹瀉次小時(shí)大便性狀改變（水樣便、血便、粘液膿血便條索偽膜)可伴有發(fā)熱或腹痛

7、周圍血白細(xì)胞升高 診 斷臨床急性腹瀉次小時(shí)大便性狀改變（水樣便、血便、 診 斷病原學(xué)大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌群。如情況許可時(shí)作纖維結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血,或見到 灰黃(白) 色斑塊偽膜細(xì)菌毒素（的毒素、） 測(cè)定證實(shí) 診 斷病原學(xué)大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌 診 斷輕型：患者僅表現(xiàn)解稀便次，持續(xù)時(shí)間短，屬于度輕度腸道菌群失調(diào)，易被臨床醫(yī)師忽視；中等型：患者腸道菌群失調(diào)在度和度以上，臨床腹瀉次數(shù)較多，可合并腸道機(jī)會(huì)菌感染（如變形桿菌、假單胞菌、非傷寒沙門菌等），大便可出現(xiàn)紅、白細(xì)胞，值得注意的是該型易被診斷為感染性腹瀉而不斷使用大劑量廣譜抗生素；重型：患者

8、指在嚴(yán)重腸道菌群紊亂基礎(chǔ)上繼發(fā)特殊條件致病菌感染（如難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等）； 診 斷輕型：患者僅表現(xiàn)解稀便次，持續(xù)時(shí)間短，屬于度輕度 診 斷還必須排除以下情況：各種類型的感染性腹瀉 （如細(xì)菌性痢疾、傷寒、食物中毒等）腸道器質(zhì)性疾病 （如結(jié)腸直腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎）腸道功能性疾病 （腸易激綜合征）其他有除抗生素以外明確原因的腹瀉 診 斷還必須排除以下情況：抗生素相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)制定）有近期抗生素使用史（周內(nèi)）在應(yīng)用抗生素過程中或之后新出現(xiàn)腹瀉大便常規(guī)可見白細(xì)胞或膿球、紅細(xì)胞、粘液（）以上。霉菌陽性，或無異常糞便檢示球菌和桿菌比例失調(diào)，糞涂片發(fā)現(xiàn)陽

9、性球菌或真菌排除其他原因引起的腹瀉，如食物中毒、脂肪瀉、腸易激綜合征、病毒性腸炎、菌痢、沙門氏腸炎、缺血性腸炎與慢性腸炎抗生素相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)制定）有近 定義與發(fā) 病 機(jī) 制 流 行 病 學(xué) 診 斷 治 療 與 預(yù) 防 定義與發(fā) 病 機(jī) 制 治療立即停用抗生素或調(diào)整抗生素補(bǔ)充益生菌，恢復(fù)腸道正常菌群加強(qiáng)對(duì)癥支持治療保護(hù)腸道粘膜針對(duì)中特殊細(xì)菌感染治療 治療 治療、立即停用相關(guān)抗生素或調(diào)整抗生素 、腹瀉的治療（止瀉藥物如蒙脫石散）、針對(duì)中特殊細(xì)菌感染治療(中重度) ：療程天口服甲硝唑， 或靜脈用藥口服萬古霉素，其他：夫西地酸、替考拉寧、加強(qiáng)營養(yǎng)對(duì)癥支持治療液體療法 治療、立即停用相關(guān)抗生素或調(diào)整抗生素 治 療 、微生態(tài)制劑應(yīng)用 微生態(tài)制劑指一切能促進(jìn)正常微生物群生長繁殖并產(chǎn)生一定生態(tài)效應(yīng)的制劑。 分為大類： 益生菌() 益生元() 合生素() 治 療 、微生態(tài)制劑應(yīng)用 治 療微生態(tài)制劑的作用機(jī)制 ：影